Яичковая (яичниковая) артерия (a. testicnlaris (ovarica)) - парная тонкая артерия отходит (иногда правая и левая общим стволом) от передней поверхности брюшной аорты, обычно несколько ниже почечной артерии. По данным Т. А. Журавской (1966), в 82,8% - ниже начала почечных артерий, в 5,1% - на уровне начала, в 3,5% - выше отхождения почечных артерий. В некоторых случаях яичковая (яичниковая) артерия отходила от аорты на уровне нижней брыжеечной артерии и даже ниже ее. В остальных вариантах она начиналась от почечной, от добавочной почечной и изредка - от одной из брыжеечных. Яичковая (яичниковая) артерия направляется забрюшинно вниз и лате-рально, ложится на фасцию, покрывающую большую поясничную мышцу, пересекает на своем пути мочеточник и наружную подвздошную артерию. Артерия дает веточки к жировой капсуле почки и к мочеточнику. У мужчин она через паховый канал направляется к яичку, у женщин - между листками широкой связки матки - к яичнику и маточной трубе.
Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) - отходит от левой половины передней по
верхности нижней трети брюшной аорты, на уровне нижнего края III поясничного позвонка. Артерия идет забрюшинно влево и вниз и забрюшинно же разделяется на три ветви: а) левую ободочную (a. colica sinistra), проходящую за брюшиной дна левого синуса; б) сигмовидную (a. sigmoidea) (обычно не одна, а несколько); в) верхнюю прямокишечную (a. rectalis superior) (рис. 27).
Рис. 27. Ветви нижней брыжеечной артерии. 1 - верхняя брыжеечная артерия; 2 - восходящая (межбрыжеечная) артерия; 3 - краевая ободочно-кишечная артерия; 4 - левая ободочно-кишечная артерия; 5 - сигмовидноки-шечные артерии; 6 - верхняя прямокишечная артерия; 7 - нижняя брыжеечная артерия. Последняя направляется в позадипрямокишечное пространство полости малого таза, разветвляясь позади прямой кишки и в ее стенках, анастомозирует со средней и нижней прямокишечными артериями (ветвями внутренней подвздошной артерии). Варианты деления нижней брыжеечной артерии довольно многочисленны. По данным Н. И. Симорота (1972), деление нижней брыжеечной артерии на указанные выше три крупных ствола встречается только в 12% случаев. Обычно артерия отдает от 3 до 12 ветвей, в среднем 4-5, а количество ветвей увеличивается в основном за счет увеличения числа сигмовидных артерий.
Анастомозы ветвей аорты
Как видно из приведенных данных, ветви аорты обильно анастомозируют между собой в забрюшинном пространстве, в стенках живота и таза. Однако эти анастомозы в норме не достаточны для обеспечения адекватного окольного кровотока в случаях одномоментного перекрытия аорты. Особенно опасно одномоментное перекрытие этой магистрали выше уровня отхождения почечных артерий, поскольку оно сопровождается острой почечной недостаточностью. При медленном, постепенном нарушении кровотока по брюшной аорте в результате развития ее аневризм или сдавления ее опухолями предсуществующие анастомозы постепенно увеличиваются и окольный кровоток по ним может оказываться достаточным даже при полной облитерации брюшной аорты на любом уровне. Постепенная облитерация ветвей аорты, даже таких как чревный ствол, может не приводить к гибели больного [Максименков А. Н. и др. , 1972].
Кровоснабжение матки происходит за счет маточных артерий, артерий круглых маточных связок и ветвей яичниковых артерий (рис. 1.6).
Маточная артерия (а.uterina) отходит от внутренней подвздошной артерии (а.illiaca interna) в глубине малого таза вблизи от боковой стенки таза, на уровне 12-16 см ниже безымянной линии чаще всего вместе с пупочной артерией; нередко маточная артерия начинается сразу под пупочной артерией, подходит к боковой поверхности матки на уровне внутреннего зева. Продолжаясь далее вверх по боковой стенке матки («ребру») к ее углу, имея в этом отделе выраженный ствол (диаметром около 1,5-2 мм у нерожавших и 2,5-3 мм у рожавших женщин), маточная артерия располагается почти на всем протяжении рядом с «ребром» матки (или отстоит от него на расстоянии не более 0,5-1 см. Маточная артерия на всем своем протяжении отдает от 2 до 14 (в среднем 8-10) ветвей неравного калибра (диаметром от 0,3 до 1 мм) к передней и задней стенкам матки.
Далее маточная артерия направляется медиально и вперед под брюшиной над мышцей, поднимающей задний проход, в основание широкой связки матки, где от нее обычно отходят ветви к мочевому пузырю (rami vesicales). Не доходя 1-2 см до матки, она перекрещивается с мочеточником, располагаясь сверху и спереди от него и отдавая ему ветвь (ramus utericum). Далее маточная артерия делится на две ветви: шеечно-влагалищную, питающую шейку и верхнюю часть влагалища, и восходящую ветвь, идущую к верхнему углу матки. Достигнув дна, маточная артерия делится на две конечные ветви, идущие к трубе (ramus tubarius) и к яичнику (ramus ovaricus). В толще матки ветви маточной артерии анастомозируют с такими же ветвями противоположной стороны. Артерия круглой маточной связки (а.ligamenti teres uteri) является ветвью а.epigastrica inferior. Она подходит к матке в составе круглой маточной связки.
Деление маточной артерии может осуществляться по магистральному или рассыпному типу. Маточная артерия анастомозирует с яичниковой, это слияние осуществляется без видимого изменения просветов обоих сосудов, так что определить точное место анастомоза практически невозможно.
В теле матки направление ветвей маточной артерии преимущественно косое: снаружи внутрь, снизу вверх и к середине;
При различных патологических процессах происходит деформация обычного направления сосудов, причем существенное значение имеет локализация патологического очага, в частности по отношению к тому или иному слою матки. Например, при субсерозных и выступающих над уровнем серозной поверхности интерстициальных фибромиомах матки сосуды в области опухоли как бы обтекают ее по верхнему и нижнему контурам, в результате чего обычное для данного отдела матки направление сосудов изменяется, происходит их искривление. Более того, при множественных фибромиомах наступают настолько значительные изменения в архитектонике сосудов, что определить какую-либо закономерность становится невозможным.
Анастомозы между сосудами правой и левой половины матки на любом ее уровне весьма обильны. В каждом случае в матках женщин можно обнаружить 1-2 прямых анастомоза между крупными ветвями I порялка. Наиболее постоянным из них является горизонтальный или слегка дугообразный коронарный анастомоз в области перешейка или нижнего отдела тела матки.
Рис. 1.6. Артерии тазовых органов:
1 - брюшная аорта; 2 - нижняя брыжеечная артерия; 3 - общая подвздошная артерия; 4 - наружная подвздошная артерия; 5 - внутренняя подвздошная артерия; 6 - верхняя ягодичная артерия; 7 - нижняя ягодичная артерия; 8 - маточная артерия; 9 - пупочная артерия; 10 - пузырные артерии; 11 - влагалищная артерия; 12 - нижняя половая артерия; 13 - промежностная артерия; 14 - нижняя прямокишечная артерия; 15 - артерия клитора; 16 - средняя прямокишечная артерия; 17 - маточная артерия; 18 - трубная ветвь
маточной артерии; 19 - яичниковая ветвь маточной артерии; 20 - яичниковая артерия; 21 - поясничная артерия
Кровоснабжение яичника осуществляется яичниковой артерией (а.ovarica) и яичниковой ветвью маточной артерии (г.ovaricus). Яичниковая артерия отходит длинным тонким стволом из брюшной аорты ниже почечных артерий (см. рис. 1.6). В некоторых случаях левая яичниковая артерия может отходить от левой почечной артерии. Спускаясь ретроперитонеально вдоль большой поясничной мышцы, яичниковая артерия перекрещивается с мочеточником и проходит в связке, подвешивающей яичник, отдавая ветвь яичнику и трубе и ана-стомозируя с конечным отделом маточной артерии.
Маточная труба получает кровь из веточек маточной и яичниковой артерий, которые проходят в мезосальпинксе параллельно трубе, анастомозируя между собой.
Рис. 1.7. Артериальная система матки и придатков (по М. С. Малиновскому):
1 - маточная артерия; 2 - нисходящий отдел маточной артерии; 3 - восходящий отдел маточной артерии; 4 - ветви маточной артерии, идущие в толщу матки; 5 - ветвь маточной артерии, идущая в мезоварий; 6 - трубная ветвь маточной артерии; 7 - порядковые яичниковые ветви маточной артерии; 8 - трубно-яичниковая ветвь маточной артерии; 9 - яичниковая артерия; 10, 12 - анастомозы между маточной и яичниковой артериями; 11 - артерия круглой маточной связки
Влагалище кровоснабжается сосудами бассейна а.iliaca interna: верхняя треть получает питание из г. cervicovaginalis маточной артерии, средняя треть - из а. vesicalis inferior, нижняя треть - из а. haemorraidalis и а. pudenda interna.
Таким образом, артериальная сосудистая сеть внутренних половых органов хорошо развита и чрезвычайно богата анастомозами (рис. 1.7).
Кровь от матки оттекает по венам, образующим маточное сплетение - plexus uterinus (рис. 1.8).
Рис. 1.8. Вены тазовых органов:
1 - нижняя полая вена; 2 - левая почечная вена; 3 - левая яичниковая вена; 4 - нижняя брыжеечная вена; 5 - верхняя прямокишечная вена; 6 - общая подвздошная вена; 7 - наружная подвздошная вена; 8 - внутренняя подвздошная вена; 9 - верхняя ягодичная вена; 10 - нижняя ягодичная вена; 11 - маточные вены; 12 - вены мочепузырные; 13 - мочепузырное венозное сплетение; 14 - нижняя половая вена; 15 - влагалищное венозное сплетение; 16 - вены ножек клитора; 17 - нижняя прямокишечная вена; 18 - луковично-пещеристые вены входа во влагалище; 19 - вена клитора; 20 - влагалищные вены; 21 - маточное венозное сплетение; 22 - венозное (пампиниформное) сплетение; 23 - прямокишечное венозное сплетение; 24 - срединное крестцовое сплетение; 25 - правая яичниковая вена
Из этого сплетения кровь оттекает по трем направлениям:
1) v. ovarica (из яичника, трубы и верхнего отдела матки); 2) v. uterina (из нижней половины тела матки и верхней части шейки); 3) v. Iliaca interna (из нижней части шейки и влагалища).
Plexus uterinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и прямой кишки. Вены яичника соответствуют артериям. Образуя сплетение (рlexus pampiniformis), они идут в составе связки, подвешивающей яичник, впадают в нижнюю полую или почечную вену. Из маточных труб кровь оттекает по венам, сопровождающим трубные веточки маточных и яичниковых артерий. Многочисленные вены влагалища образуют сплетение - рlеxus venosus vaginalis. Из этого сплетения кровь течет по венам, сопровождающим артерии, и впадает в систему v. iliaca interna. Венозные сплетения влагалища анастомозируют со сплетениями соседних органов малого таза и с венами наружных половых органов.
Кровоснабжение яичника реализуется благодаря разным направлением потока и оттоков, которые обедняют в себе артерии, вены и их сплетения. Сосудистую систему яичников можно условно разделить на внутреннюю и внешнюю. Последнюю составляют артерии, которые расположены между крупными абдоминальными сосудами и основным входом в яичник. Другая содержит артерии, которые ведут в яичник, создают микроциркуляторную сеть, переносящую потоки крови в венозную систему желез.
Преображение васкуляризации цикличного типа особенно сильно проявляться в работе внутренних систем. Яичники имеют снабжение по двум проходам:
- Яичниковой артерии;
- Яичниковой ветви восходящей маточной артерии.
Анастомозируя, эти артерии создают своеобразную арку вдоль ворот входа в яичники и формируют сосудистые яичниковые арки. От арки тянуться сосуды, которые пролегают сквозь строму мозгового вещества направляясь к периферии коркового слоя яичника и расположены в его строме, окружив каждый фолликул.
На протяжении яичникового цикла, соединительная ткань, под названием тека (обволакивает васкулярный слой гранулезных клеток фолликулов) наполняется капиллярными сплетениями. Визуализация сосудов в этой части яичника возможна при УЗИ с применением ЦДК в ходе пролиферативной фазы МЦ.
Кровоснабжение парных желез
Артериальный поток – основой является яичниковая артерия, которая начинается в зоне поясницы от брюшной аорты, под ветвями почечных артерий, спускается в малый таз в указанной связке брюшины, и проходит через парамерий где соединяется с ramus ovarii a. Uterinae. Этот процесс носит название inosculatio. Ветви проходят от слившихся сосудов к воротам яичника сквозь его брыжейный край.
Каждая из трех ветвей имеет свое направление: 1-ая опускается вниз, 2-ая ветвь проходит по нижней части яичника, 3-ая проходит по нижней части маточной трубы к воронке.
Венозный отток совершается благодаря венозному сплетению яичника, которое расположено рядом с его воротами. От него отток направлен по 2 путям: вверх по яичниковой вене и вниз по венозному сплетению.
Вена яичника с правой стороны под острым углом впадает в нижнюю полую вену, немного ниже почечной, а с левой стороны – совмещается с v. renalissinistra и проходит через аорту. Определенное количество крови отправляется вниз в маточные вены, которые в свою очередь, проникают в подчревную артерию.
Лимфотток от яичника направлен в сторону артериальных лимфатических узлов, которые размещаются в области поясницы со сторон от аорты. Вышеописанные узлы есть региональными в яичнике.
Иннервация яичников
Производиться этот процесс с помощью яичникового сплетения, оно в направлении сосудов доходит до яичников, где дополняется симпатическими и чувствительными волокнами низшего и малого внутренностного нерва.
Патологии яичников отличаются разнообразием. Одна из часто встречающихся – отсутствие двух яичников. Также известны случаи врожденного отсутствия одного из яичников. Распространенными являются патологические расположения яичников и неполное их опущение в малый таз. Впоследствии происходит инфантилизм репродуктивной системы.
Обратите внимание: Если круглая маточная связка короткая, та матка у женщины сильно наклонена вперед. Когда собственная связка яичника короткая, она подтянет к себе яичник и подводит к внутреннему паховому кольцу. По этой причине часто возникают грыжи в паховой области.
В случае врожденных ослабленных сосудах, женщины может возникнуть варикозное расширение яичниковой вены, которое приводит к разным видам расстройств: сильные боли в яичниках или маточным расстройствам. Индивидуальные анатомические особенности, такие как не замкнутость женской брюшной полости, значительно увеличивают риск возникновения воспалительных процессов в маточных трубах и парных железах.
Именно поэтому при ослабленном иммунитете или нарушении микрофлоры влагалища инфекция легко попадает вверх через влагалище к яичникам или придаткам. Также эта особенность повышает вероятность возникновения пельвиоперитонит.
Кровоснабжение матки
Кровь в матку переносится с помощью маточной артерии и яичниковой, которая снабжает маточные связки, трубы, влагалище, а также яичники. Она проходит через широкую маточную связку и идет вниз, где сходиться с мочеточником, оставляя по себе, вагинальную артерию и сворачивает к верхнему краю матки.
Яичниковая артерия, которая проходит с самого края матки, более извилиста у рожавшей женщины. На своем пути она оставляет ветви к основанию матки. На дне матки артерия разделяется на две конечные ветви:
- Трубная ветвь
- Яичниковая ветвь
Обе ветви правой стороны соединяются в основании тела матки с аналогичными левой, в результате они создают широкие разветвления в мышечной и слизистой оболочках (максимально развиты у беременных).
Обратите внимание: Отток крови от матки проходит по венам, которые сочетаются в plexus uterinus. Из сплетения кровь уходит в 3 направлениях:
- в яичниковую вену из труб, верхнего края матки и яичников;
- в маточную вену из верхней области шейки и нижнего края матки;
- в наружную подвздошную вену из нижней области шейки и тела влагалища.
Plexus uterinus соединяется с венами в мочевом пузыре и венозным прямокишечным сплетением. Отток по лимфатическим сосудам проходит в 2 стороны:
- От дна матки проходит по направлению труб яичников до узлов в поясничной области.
- От основания матки и шейки в области широкой связки, по ходу кровеносных сосудов по обеим подвздошным узлам.
Лимфа также оттекает в лимфатические сосуды таза и в паховые узлы по круглой связке матки. Интервенция матки реализуется из тазового сплетения и от тазовых внутренних нервов. Последние образуют сплетение в шейке матки под названием маточновлагалищное сплетение.
Кровоснабжение придатков весьма развито и осуществляется преимущественно маточной и яичниковой артериями.
Обе яичниковые артерии (аа. ovaricae, dextra et sinistra) отходят от передней поверхности аорты тотчас ниже Почечных артерий (в ряде случаев и от почечных артерий); нередко отходят от аорты общим стволом (a. ovarica communis). Направляясь вниз и латерально, по передней поверхности большой поясничной мышцы, каждая яичниковая артерия пересекает спереди мочеточник (отдавая ему веточки - гг. ureteric!), наружные подвздошные сосуды, пограничную линию и вступает в полость таза, располагаясь здесь в подвешивающей связке яичника. Следуя в медиальном направлении, яичниковая артерия (диаметр ее колеблется от 0,1 до 1,7 мм, составляя в среднем 0,5 мм) проходит между листками широкой связки матки под маточной трубой, отдавая ей ветви, и далее направляется в брыжейку яичника; вступая в ворота яичника, она делится на 2-5 ветвей, от которых отходит 14-20 тончайших веточек, идущих в ткань яичника в поперечном к его оси направлении.
Ветви яичниковой артерии широко анастомозируют с яичниковыми ветвями маточной артерии, что имеет сушественное практическое значение. Таким образом, яичник получает артериальную кровь главным образом из двух источников: от маточной и яичниковой артерий. Однако преимущественное кровоснабжение яичника осуществляется главным образом за счет маточной артерии, которая даже в области ворот яичника имеет значительно больший диаметр, чем яичниковая артерия.
Кроме маточной и яичниковой артерий , в кровоснабжении правого яичника нередко участвует аппендикулярно-яичниковая артерия (а. арpendiculoovarica), проходящая в одноименной связке, которая является связующим звеном между артерией червеобразного отростка (а. appendicular! s) и яичниковой артерией (a. ovrica).
Венозный отток от яичников осуществляется прежде всего в яичниковое (гроздевидное) венозное сплетение (plexus venosus ovaricus s. pampiniformis), располагающееся в области ворот яичника. Отсюда отток крови направляется по двум системам: через маточные вены (vv. uteriпае) и яичниковые вены (w. ovaricae). Правая яичниковая вена имеет клапаны и впадает в нижнюю полую вену. Левая яичниковая вена впадает в левую почечную вену, причем клапаны в ней отсутствуют.
Следует еще раз напомнить, что маточная и яичниковая артерии , их трубные и яичниковые ветви чрезвычайно варьируют как в калибре, в зависимости от того или иного типа ветвления (магистральный, рассыпной, переходные формы), возраста и числа бывших родов, так и в расположении их по отношению к маточной трубе.
В коллатеральном кровообращении матки и ее придатков могут принимать участие, кроме описанных выше сосудов, также и многочисленные артериальные веточки клетчатки параметрия и широких связок матки (аа. parametrales et aa. ligamentorum latorum uteri), отходящие от маточной артерии на всем ее протяжении и анастомоза ее с яичниковой артерией в области брыжейки яичника. Эти артериальные веточки направляются кнаружи, к боковой стенке таза, и анастомозируют с внутренней и наружной подвздошными артериями, с запирательной, нижней надчревной и нижней надчревной поверхностной артериями, с промежностной артерией, а также с ветвями необлитерированной части пупочной артерии. В случаях блокады основных стволов маточных или яичниковых артерий (воспалительный процесс, опухоли) сосуды связочного аппарата матки и параметрия увеличиваются в диаметре и между ними образуются обильные анастомозы (Б. В. Огнев и В. X. Фраучи). Практическое значение этих анастомозов заключается в возможном восстановлении охольного кровообращения при различных хирургических вмешательствах на придатках матки (резекции яичника или маточной трубы, имплантации трубы в просвет полости матки и др.).