• Осмотр
• Пальпация
• Анатомические ориентиры
• Техника пальпации
• Определение и описание уплотнений
• Точность физического обследования в определении образований молочной железы
• Выделения из соска
• Самообследование молочной железы
• Гинекомастия
• Анатомические ориентиры
• Методика осмотра
• Манипуляции Хагензена
• Симптом умбиликации
• Симптом лимонной корочки
• Болезнь Педжета молочной железы
• Полителия
• Полимастия
• Ателия
• Лимфатическая сеть молочных желез

Carol Fleischman, M.D.

«Любезною ланью и прекрасною серною: груди ее да упаивают тебя во всякое время…»
Псалмы Соломона 4:5

ТРАДИЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ОБУЧЕНИЯ

1. Какова методика обследования молочных желез?

Пациентку нужно обследовать как в положении стоя, так и в положении лежа. При осмотре молочных желез обращают внимание на асимметрию, набухание, эритему, усиление сосудистого рисунка и втяжение кожи (симптом умбиликации). Соски осматривают для исключения их отклонения, втяжения и инверсии. Затем необходимо проводить пальпацию подмышечных ямок.

2. Какой прием помогает определить патологические изменения в молочной железе при физикальном осмотре?

Наиболее распространенным среди преподавателей и практических врачей приемом является изменение положения рук пациентки. Впервые описан Хаагензеном. Последовательность движений такова: (1) руки пациентки располагаются на бедрах (для расслабления грудных мышц); (2) пациентка сжимает руками бедра (для того, чтобы напрячь грудные мышцы); (3) пациентка поднимает переплетенные руки над головой (для того, чтобы определить симптом умбиликации - важный предвестник рака молочной железы); (4) пациентка наклоняется вперед из положения стоя (чтобы молочные железы оказались в подвешенном состоянии). Хотя эти позиции широко используются, до конца неизвестно, действительно ли они способствуют выявлению тех изменений, которые не определяются при обычной пальпации.

Рис. 9.1. Физикальное обследование молочной железы. А. Осмотр в положении сидя со свободно свисающими по бокам руками. Б. Осмотр в положении рук над головой. В. Системная пальпация ладонной поверхностью кисти и пальцев в положении пациентки лёжа на спине. Г. Пальпация надключичной области в положении сидя; при этом врач отводит и приподнимает руку пациентки. Д и Е. Обследование подмышечной области ладонной поверхностью пальцев. Врач стоит напротив пациентки и полностью поддерживает ее руку. (Приводится с разрешения авторов из:

3. Какие наиболее серьезные аномалии можно обнаружить при осмотре молочных желез?

Это недавно появившаяся асимметрия соска, его отклонение, втяжение и инверсия (признак развивающегося в глубине рака). В сущности, инверсия соска может наблюдаться в норме, но только при условии, что она существует длительно и корригируется осторожным потягиванием. Осмотр кожи также имеет большое значение. Обратите внимание на симптом умбиликации, появление лимонной корочки на коже молочной железы и чешуйчатый красный дерматит ареолы и соска, которые могут быть признаком болезни Педжета молочной железы. Пациентку нужно осматривать во всех позициях Хаагензена (см. рис. 9.2).

4. Что такое симптом умбиликации?

Это незначительное углубление или западение поверхности молочной железы. Является важным признаком развивающейся глубже инфильтративной карциномы.

5. Что такое подвешивающие связки молочной железы?

Подвешивающие, или Куперовы связки представляют собой фиброзные тяжи, которые проходят через молочную железу и соединяют строму с кожей. При натяжении этих связок образуется западение, которое иногда можно видеть над злокачественными образованиями молочной железы.

Рис. 9.2. Втяжснис соска и симптом умбиликации. (Приводится с разрешения авторов из: Seidel Н.М., Ball J.W., Danis J.E., Benedict G.W.: Mosby\’s Guide to Physical Examination, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1995)

6. Что такое симптом лимонной корочки?

Французское слово peau d’ orange - удачное описание кожи молочной железы, покрывающей злокачественное иифильтративиое образование. Этот симптом обусловлен блокадой лимфатических протоков опухолью и последующей локальной лимфедемой.

7. Что такое болезнь Педжета молочной железы?

Болезнь Педжета - это злокачественное поражение ареолы и/или соска молочной железы. Опухолевые клетки распространяются из млечных протоков в эпидермис и раздражают его. Гистологически опухоль характеризуется наличием крупных клеток с прозрачной цитоплазмой. Клинически проявляется чешуйчатым дерматитом соска, сопровождающимся зудом, образованием корочек и даже эрозий в области соска. В итоге процесс прогрессирует, захватывая окружающую кожу. При этом заболевании подлежащего пальпируемого образования может не быть. Дифференциальная диагностика проводится с другими основными причинами шелушения и экскориации соска (например, травмой при кормлении и экземой).

На заметку. Покраснение и утолщение соска необходимо рассматривать как подозрение на рак, пока не будет доказано обратное. Необходимо выполнить биопсию для исключения болезни Педжета.

8. Кем был Педжет?

Сэр Джеймс Педжет (1814-1899) был британским хирургом, вся профессиональная деятельность которого прошла в больнице Святого Варфоломея в Лондоне. Высокий, остроумный и обаятельный человек, он очаровывал ясностью и краткостью языка. Педжет часто говорил: «Быть кратким означает быть мудрым». Известность его была столь широка, что премьер-министр Гладстоун отмечал: «Люди делятся на две категории: тех, кто слышал, и тех, кто не слышал

о Джеймсе Педжете». Его имя связывают с первым доказательством существования трихинеллеза у человека (о чем он доложил еще будучи студентом), деформирующим остеитом (описанным в гот же год, когда он стал баронетом), вышеописанной болезнью молочной железы и раком кожных апокриипых желез, гистологически состоящего из тех же клеток, что и болезнь Педжета в молочной железе.

9. Какова техника пальпации молочных желез?

Пациентку нужно обследовать в положении стоя. Рука с обследуемой стороны поднята и заведена за голову. Пальпация должна быть последовательной и всесторонней, охватывающей всю глубину и толщу ткани молочной железы. Подушечки первых двух или трех пальцев с осторожностью осуществляют круговые движения, осязательно оценивая качество кожи, подкожного жира и ткани молочной железы. Каждую область нужно обследовать осторожно и на всем протяжении вплоть до грудной клетки. В осмотр необходимо включить подмышечную зону, инфрамаммарную область и переднюю грудную стенку до ключиц. Обычные модели исследования включают пальпацию (1) по квадратам; (2) по концентрическим кругам (или по спирали) с центром на соске и (3) по радиальным линиям, расходящимся от соска подобно спицам в колесе.

10. Какие важные принципы необходимо соблюдать при пальпации молочных желез?

Не пропускайте ни одного участка. Проводите осмотр последовательно (смотри выше). Не пренебрегайте исследованием подмышечной части молочной железы. Помните, что ткань молочной железы может располагаться вплоть до уровня ключиц. В каждой зоне осознанно пальпируйте кожу, подкожный жир и ткань молочной железы по направлению к передней стенке грудной клетки. В поиске аденопатии исследуйте все лимфатические коллекторы, отвечающие за дренаж молочной железы: подмышечные, надключичные и подключичные лимфоузлы. В заключение необходимо проверить сосок на предмет выделений.

11. Каковы характеристики нормальной ткани молочной железы?

Они различны в зависимости от фазы менструального цикла. В пре- и пери-менструальном периоде молочные железы отечны и чувствительны, с заметными железками. При доброкачественных поражениях, таких как мастит или фиброзно-кистозное заболевание, также наблюдается болезненность молочных желез (которая обычно, но не всегда, служит признаком доброкачественности; смотри вопрос 14).

12. Как нужно описывать опухоль (или узел) в молочной железе?

1. Размер лучше всего оценивать с помощью линейки, сантиметровой лепты или еще лучше пластиковым циркулем.
2. Локализацию описывают относительно четырех квадрантов молочной железы и расстояния от края ареолы. В амбулаторной карте все находки можно отражать по аналогии с часовым циферблатом.
3. Болезненность обычно относят к доброкачественным признакам.
4. Консистенция или уплотнение. Раковые опухоли чаще бывают каменистой плотности и неподвижны относительно окружающих тканей. Напротив, доброкачественные образования можно сжать, они более мягкие и иногда даже кистозные.
5. Форма описывается как ровная и неровная и указывается четкость контура. Поражения с расплывчатыми и неправильными краями чаще оказываются злокачественными.
6. Связь с окружающими тканями. Подвижность на поверхностном и глубоком уровнях часто определяют с помощью приемов Хаагензена (смотри вопрос 2). Неподвижное образование больше похоже на злокачественное.
7. Состояние кожи над образованием. Обращают внимание па повышение температуры, покраснение, припухлость или втяжение.

Однако необходимо помнить, что злокачественные опухоли не читают книг. Так, в одном исследовании, посвященном образованиям в молочной железе, примерно в половине случаев злокачественные опухоли оказались четко ограниченными, мягкими и подвижными.

13. Каковы признаки злокачественности образования в молочной железы?

Злокачественные образования обычно безболезненные, неправильной формы, с неровными очертаниями, плотной консистенции, неподвижные и плохо отграничены от окружающих тканей. Признаки ретракции обычно появляются поздно. Серозные или серозно-кровянистые выделения из соска могут быть важным симптомом внутрипротоковых карцином.

14. Каковы наиболее распространенные доброкачественные образования молочной железы?

1. Фиброаденомы являются наиболее частыми доброкачественными опухолями молочной железы. Они представляют собой одиночные, хорошо ограниченные, эластичные, подвижные и безболезненные образования. Чаще круглой формы, но также могут быть овоидными или продолговатыми. Могут возникнуть в любом возрасте после пубертатного периода, но частота развития снижается после менопаузы.
2. С другой стороны, к наиболее частым образованиям молочной железы относятся доброкачественные кисты. Они обычно представляют собой часть фиброзно-кистозной структуры и поэтому возникают наряду с другими кистами. Имеют круглую форму, подвижные и мягкие, с кистозной консистенцией. Размеры кист меняются на протяжении менструального цикла, уменьшаясь сразу после менструации (поэтому во избежание ошибочной диагностики желательно проводить обследование молочной железы только в эту фазу менструального цикла). Регрессируют после менопаузы. Доброкачественные кисты могут болеть перед менструацией.

15. Насколько информативно в диагностике образований молочной железы физикальное обследование?

Это зависит не только от квалификации исследователя, но также от размеров и локализации образования. Например, опухоли диаметром менее 1 см пальпируются с трудом (за исключением очень поверхностных), тогда как образования диаметром 2-3 см обычно определяются достаточно легко. Чувствительность обследования на силиконовых моделях варьирует от 17% до 83%, повышаясь в зависимости от его продолжительности, а не от опыта исследователя. У реальных больных чувствительность выявления новообразований в молочной железе составила от 24% до 62%. Маммография обладает значительно более высокой чувствительностью и должна дополнять (но не заменять) физикальное обследование. Частота ложноотрицательных результатов маммографии колеблется от 3% до 63% (обычно в пределах 20%). Например, в исследовании Хикса 7% всех злокачественных опухолей, выявленных при физикалыюм обследовании, во время маммографии были ложно расценены как доброкачественные. В то же время более четверти всех злокачественных новообразований были выявлены при само-исследовании в промежутках между маммографиями.

16. Насколько высока частота расхождения в описании образований молочной железы?

Довольно высока. Например, при обследовании 232 женщин с опухолями молочной железы в одной трети случаев наблюдались расхождения в описании консистенции и контура образования. Также в половине случаев были выявлены расхождения по поводу увеличения подмышечных лимфатических узлов. В другом исследовании четыре хирурга-маммолога определили новообразования у 32 из 42 пациенток и провели биопсию у 11 из 15 пациенток, которым в конечном итоге был поставлен диагноз рака.

17. Каковы проявления вегетирующей аденомы соска?

Вегетирующая аденома соска является доброкачественным образованием и имеет вид узелка на ареоле. Узел часто изъязвляется, и его можно спутать с болезнью Педжета.

18. Какова дифференциальная диагностика воспалительных образований в молочной железе?

Образования, связанные с воспалением, могут быть диффузными или локализованными. Диффузное воспаление молочной железы включает острый мастит и воспалительную карциному. Локализованное воспаление обычно является острым абсцессом молочной железы и выглядит как хорошо ограниченное, болезненное, отечное, эритематозное и часто флюктуирующее образование. У больных также появляются общие симптомы воспаления (лихорадка, недомогание и лейкоцитоз). Воспалительные опухоли обычно являются следствием острого мастита (смотри ниже) и поэтому встречаются главным образом в период лактации.

19. По каким признакам можно отличить острый мастит от воспалительной карциномы молочной железы?

Оба состояния проявляются диффузными и болезненными опухолями в молочной железе. Острый мастит представляет собой диффузную инфекцию железистой ткани. Обычно она охватывает только один квадрант молочной железы и чаще всего возникает в период лактации. Пораженный участок железы красный, отечный и болезненный, а у больных наблюдаются общие симптомы интоксикации (лихорадка, недомогание, лейкоцитоз). Воспалительная карцинома молочной железы обычно охватывает грудь полностью и как правило связана с подмышечной аденопатией (которая обычно отсутствует при остром мастите). Отсутствие связи с лактацией и отсутствие реакции на курс антибактериальной терапии указывает на необходимость срочной биопсии.

20. Как оцениваются выделения из соска?

Для оценки выделений из соска можно осторожно надавить на его основание большим и указательным (или средним) пальцами. Выделения, которые появляются только при сдавливании или выкручивании соска обычно относятся к физиологическим (смотри ниже).

Рис. 9.4. Оценка секреции из соска. Разместите пальцы по краям ареолы и потяните вверх под давлением млечные протоки. Продолжайте непрерывное сдавление соска до получения секрета из отверстий протоков. (Приводится с разрешения из: Willms J.L., Schneiderman Н., Algranati P.S.. Physical Diagnosis: Bedside Evaluation of Diagnosis and Function. Baltimore, Williams Wilkins, 1994)

21. Какова дифференциальная диагностика серозных или кровянистых выделений из соска?

В дифференциально-диагностический поиск необходимо включать как доброкачественные, так и злокачественные образования. К доброкачественным образованиям относятся виутрипротоковая папиллома, склерозирующий аденоз, хронический кистозный мастит, протоковая эктазия, фиброкистозная мастопатия и туберкулез. К злокачественным образованиям относятся карцинома молочной железы, аденофибросаркома, фибросаркома, злокачественная меланома, нейросаркома и болезнь Педжета. Выделения из соска обычно не относятся к характерным признакам карциномы (встречаются реже чем в 3% случаев). С другой стороны, у 6-13% больных с выделениями из соска в конечном итоге ставится диагноз карциномы. Выделения можно наблюдать более чем у 13% нерожавших женщин и у 22% рожавших пациенток в возрасте от 16 до 50 лет. В половине случаев причина не известна. Так, выделения из соска часто встречаются у женщин в предклимактерическом периоде. Выделения из соска с положительной реакцией на скрытую кровь имеют высокую чувствительность и высокую вероятность плохого прогноза, но низкую специфичность для злокачественных опухолей. В исследовании под руководством Чаудари у 16 из 16 обследованных пациенток с раком молочной железы результаты исследования на скрытую кровь были положительными. Однако такие же результаты отмечались у 199 из 268 больных с доброкачественными образованиями. В другом исследовании у 27 из 27 пациенток с отрицательной реакцией на скрытую кровь новообразования оказались доброкачественными.

22. Какова дифференциальная диагностика водянистых выделений из соска?

Подобный симптом встречается редко - примерно у 2,2% пациенток с выделениями из соска. По результатам одного исследования у половины пациенток с водянистыми выделениями была диагностирована карцинома.

23. Какова дифференциальная диагностика молочных выделений из соска?

Молочные выделения обычно расцениваются как галакторея (от греч. galacto - молоко и rhoia - течь) и указывают на выделения молока у небеременных женщин. Это состояние может развиться в результате либо местных расстройств (в этом случае галакторея обычно односторонняя), либо системных нарушений (в этом случае галакторея чаще бывает двусторонней). Частой причиной также является механическая стимуляция. К числу местных причин относятся травма, оперативное вмешательство или герпетическая инфекция. Системные причины включают в себя гиперпролактинемию, синдром Кушинга, заболевания щитовидной железы и некоторые лекарственные препараты. К последним относятся оральные контрацептивы, фенотиазины, трициклические антидепрессанты и альфа-метилдопа.

24. Что такое молочная линия?

Молочная линия представляет собой гребень эмбриональной ткани, из которой развиваются молочные железы. Она простирается от подмышечной ямки до вульвы. В норме эта ткань подвергается обратному развитию, оставляя на грудной клетке только две молочных железы. Сохранение ткани молочных желез по ходу молочной линии приводит к образованию добавочных (избыточных) сосков или желез.

Рис.9.5. Молочная линия (Приводится с разрешения из: Bates В.: A Guide to Physical Examination and History Taking, 6th ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1995)

25. Что такое полителия?

Полителия (в переводе с греч. poly - много и thele - сосок) - это наличие добавочных сосков вдоль молочной линии. Они часто имеют вид мелких, возвышающихся над окружающими тканями, пигментных невусов. Встречаются достаточно редко (от 0,22% до 2,5% в популяции в целом). Хотя в прошлом считали, что добавочные соски указывают на врожденные аномалии внутренних органов (например, на болезни сердца), статистически они связаны только с определенными аномалиями почек (такими как удвоение почечных артерий и аденокарциномы). Подобная взаимосвязь выявляется только у представителей белой расы и отсутствует у американцев африканского происхождения.

26. Что такое полимастия?

Полимастия (в переводе с греч. poly - много и mastos - молочная железа) - это наличие дополнительных молочных желез. Подобное состояние встречается реже, чем полителия, и до настоящего времени недостаточно изучено. Например, ходили слухи, что у Анны Болейн (несчастной второй жены Генриха VIII, рост которой в начале царствования составлял 162,5 см, а в конце только 137 см) было четыре молочных железы. Принимая во внимание, что она также дала жизнь королеве Елизавете I и, хотя и невольно, начала отделение англиканской церкви от Рима, нам остается только изумляться, какой была бы история Англии и Америки, если бы строение Анны было более правильным. Проводя исторические параллели, можно сказать, что молочные железы Анны Болейн должны оцениваться наравне с носом Клеопатры (который, несмотря на его длину, сыграл главную роль в развязывании гражданской войны между Марком Антонием и Октавиусом, что в результате привело к возникновению Римской империи).

27. Что такое ателия?

Ателия (от греч. а - отсутствие и thele - сосок) - это врожденное отсутствие сосков. Ателию нужно отличать от врожденного отсутствия одного соска, которое встречаетчся у взрослых в сочетании с пролапсом митрального клапана и у детей в сочетании с лейкемией. Отсутствие одного соска также может быть частью синдрома Поланда (микросиндактилия или отсутствие одной кисти, атрофия ипсилатералыюй большой грудной мышцы и аномалии мочеполового тракта).

28. Кем был Поланд?

Альфред Поланд (1820-1872) был английским хирургом и довольно занятным человеком. Абсолютно не интересуясь своим внешним видом, он как-то получил строгое наставление от казначея больницы одеваться более «профессионально» (которое он полностью проигнорировал). Однако, будучи великолепным хирургом, харизматической личностью и человеком, обладающим энциклопедическими знаниями, он сумел завоевать уважение и любовь коллег и студентов. Но эти качества не воплотились в экономические блага (возможно, из-за его привычки проводить операции в необычные часы, что сокращало клиническую практику). Страдая приступами кровохарканья (которое не помешало его стремлению к преподавательской деятельности), он в конечном итоге умер от туберкулеза.

29. Какую информацию можно получить при обследовании передней стенки грудной клетки у больных после мастэктомии?

Обследование передней стенки грудной клетки проводится для выявления рецидива опухоли, особенно по линии послеоперационного рубца. После курса лучевой терапии может появиться генерализованное уплотнение и бронзовая окраска кожи.

30. Опишите лимфатическую сеть молочных желез.

От поверхностных и центральных участков молочной железы отток лимфы осуществляется по лимфатическим протокам, которые сходятся в области ареолы и оттуда направляются к нижним и центральным подмышечным, а также подключичным лимфоузлам. Глубоко расположенные ткани дренируется через пекторальные, подключичные и внутренние грудные лимфоузлы в меди-астинальпые лимфоузлы. Другие лимфатические протоки молочной железы впадают в печеночные и поддиафрагмальные лимфоузлы (смотри рисунок в верхней части следующей страницы).

31. Что такое лимфатические узлы I, II и III уровней?

Эта хирургическая классификация подмышечных лимфоузлов базируется на глубине их расположения. Лимфатические узлы I и II уровней резецируются при расширенной радикальной мастэктомии для определения стадии рака молочной железы.

32. Какова роль клинициста в обучении самообследованию молочной железы (СМЖ)?

СМЖ представляет собой полезное дополнение в скрининге рака молочной железы. Физикалыюе обследование молочных желез не всегда включалось в обязательное медицинское обследование женщин. Только в 50-е годы Американское Онкологическое Общество стало одобрять периодическое обследование молочной железы и призвало женщин требовать профилактического осмотра. В 60-е годы обследование молочной железы стало частью стандартного периодического физикального обследования. В 70-е и 80-е годы получило развитие независимое самообследовапие молочной железы. Поводом к этому послужило стремление к ранней диагностике онкологических заболеваний. СМЖ представляет собой комплекс практических навыков, которые нуждаются в постоянном закреплении на протяжении времени. Женщины часто неоднозначно относятся к самообследованию, но должны получить инструкции, иметь врачебную консультацию и профессиональную поддержку.

33. Каково значение СМЖ?

Часто противоречиво. В период между 1978 и 1987 гг. результаты шести исследований показали, что СМЖ способствовало ранней диагностике рака. В то же время пять других исследований не подтвердили этот результат. Возможными причинами расхождения являются ретроспективная модель исследования, неоднородный уровень подготовки и дисциплинированности пациенток, а также различные размеры опухолей. Один из главных аргументов против СМЖ - это ложное успокоение и отсроченное обращение за профессиональной помощью (частично подтверждено исследованием, проведенным в Соединенном Королевстве, которое показало задержку диагностики более чем на месяц у женщин, занимающихся СМЖ). Но даже с этой позиции результаты представляются противоречивыми. Исследование Всемирной Организации Здравоохранения показало меньшее промедление в диагностике онкологических заболеваний у женщин, занимающихся СМЖ. Данные о снижении смертности в результате СМЖ еще более скудные. При обследовании 18,242 женщин, проводящих СМЖ (классифицированное на хорошее, среднее и плохое выполнение, в зависимости от навыков пациенток), чувствительность этого метода в лучшем случае составила 17%, положительный прогностический результат был достигнут в 44,5%. Подобные результаты все еще далеки от признания СМЖ хорошим скрининговым тестом. Тем не менее важность обучения женщин СМЖ и осознания ими серьезности заболевания пока сохраняется.

34. Каковы критерии СМЖ?

Официальные критерии СМЖ включают следующие пункты.

• Визуальное обследование
• Использование трех пальцев
• Использование подушечек пальцев

Рис. 9.6. Лимфатическая сеть молочных желез. Лимфоотток осуществляется главным образом латерально и вверх по направлению к центральным подмышечным лимфоузлам. Затем лимфатический поток направляется медиально к апикальным подключичным лимфоузлам, которые также получают лимфу непосредственно от внутренних лимфоузлов молочной железы. Лимфатические сосуды центральной и медиальной областей молочной железы сообщаются с внутренними лимфоузлами молочной железы, из которых лимфа оттекает в глубокую лимфатическую систему шеи позади ключицы. (Приводится с разрешения из: James Е.С., Corry R.J., Perry J.F.: Principles of Basis Surgical Practice. Philadelphia, Hanley Belfus, 1987)

• Пальпация круговыми движениями в каждом участке
• Последовательный характер исследования
• Исследование большей части молочных желез
• Частота 12 раз в год

По-видимому, роль календарей в качестве стимула к СМЖ небольшая.

35. Что такое гинекомастия?

Гинекомастия (от греч. дупесо - женщина и mastos - молочная железа) представляет собой избыточное развитие молочных желез у мужчин. Она характеризуется пролиферацией протоков с перипротоковым отеком и часто связана с повышенным уровнем эстрогенов или с нарушением баланса между эстрогенами к тестостероном. Так, небольшая гинекомастия часто встречается у новорожденных мальчиков (в результате воздействия материнских эстрогенов) и у здоровых подростков в пубертатном периоде (отмечается более чем у 65% здоровых подростков в возрасте 14-14,5 лет). Подобным образом частота гинекомастии увеличивается с возрастом, достигая 72% среди мужчин от 50 до 69 лет. Гинекомастия, сопровождающаяся циррозом печени, может быть результатом гормонального дисбаланса. Увеличение уровня циркулирующих эстрогенов также может стать причиной гинекомастии у 10-40% больных гипертиреозом после восстановления у них эутиреоидного состояния. Наконец, аномальная продукция эстрогенов у мужчин (вследствие опухолей надпочечников или опухолей из зародышевых клеток) может вызвать гинекомастию. Кроме вышеизложенных случаев, гинекомастия также развивается при употреблении некоторых лекарственных препаратов, включая бета-блокаторы, спиронолактон и циметидин. Гинекомастия также упоминается в связи с сахарным диабетом, гиперплазией коры надпочечников и целым рядом заболеваний простаты и яичек.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

1. Atkins Н., Wolff В.: Discharges from the nipple. Br. J. Surg. 51: 602-606, 1964.
2. Baines C.J., Krasowski T.P.: Breast self-examination versus nurse-examiners. Prev. Med. 17: 241,1988.
3. Baines C.J., Wall C., Risch H.A., et al: Changes in breast self-examination behavior in cohort of 8214 women in the Canadian National Breast Screening study. Cancer 57: 1209-1216, 1986.
4. Beller F.: Development and anatomy of the breast. In Mitchell G.W., Basset L. (eds): The Female Breast and Its Disorders. Baltimore, Williams & Wilkins, 1990, pp 1-12.
5. Boyd N.F., Sutherland H.J., Fish E.D., et al: Prospective evaluation of physical examination of the breast. Am. J. Surg. 142: 307-426, 1981.
6. Chaudary M.A., Millis R.R., Davies G.C., Hayward J.L.: Nipple discharge: The diagnostic value of testing for occult blood. Ann. Surg. 196: 651-655, 1982.
7. De Gowin R.L.: DeGowin and DeGowin’s Diagnostic Examination, 6th ed. New York, Me Graw-Hill, 1994.
8. Egan R.L., Goldstein G.T., McSweeney M.M.: Conventional mammography, physical examination, thermography, and xeroradiography in the detection of breast cancer. Cancer 39: 1984-1992, 1997.
9. Fletcher S.W., O’Malley M.S., Bumce L.A.: Physicians’ abilities to detect lumps in silicone breast models. JAMA 253: 2224-2228, 1985.
10. Hicks M.J., Davis J.R., Layton J.M., Present A.J.: Sensitivity of mammography and physical examination of the breast for detecting breast cancer. JAMA 242: 2080-2083, 1979.
11. Leis H.P., Greene F.L., Cammarata A., Hilfer S.E.: Nipple discharge: Surgical significance. South Med. J. 81: 20-26, 1988.
12. Mitchell G.W.: History and physical examination. In Mitchell G.W., Bassett L. (eds): The Female Breast and Its Disorders. Baltimore, Williams & Wilkins, 1990, pp 13-21.
13. Mushlin A.I.: Diagnostic tests in breast cancer. Clinical strategies based on diagnostic probabilities. Ann. Intern. Med. 103: 79-85, 1985.
14. Newman H.F., Klein М., Northrup J.D., et al: Nipple discharge: Frequency and pathogenesis in an ambulatory population. N. Y. State J. Med. 83: 928-933, 1983.
15. Nydick М., Bustos J., Dale J.H., Rawson R.W.: Gynecomastia in adolescent boys. JAMA 178: 449-454, 1961.
16. Philip J., Harris W.G., Flaherty C., et al: Breast self-examination: Clinical results from a population-based prospective study. Br. J. Cancer 50: 7-12, 1984.
17. Ramzy I.: Pathology of benign breast disease. In Mitchell G.W., Basset L.. (eds): The Female Breast and Its Disorders. Baltimore, Williams & Wilkins, 1990, pp 82-99.
18. Semiglazov VF., Moiseenko V.M.: Breast self-examination for the early detection of breast cancer: A USSR/WHO controlled trial in Leningrad. Bull WHO 65: 391-396, 1987.
19. Yorkshire Breast Cancer Group: Observer variation in recording clinical data from women presenting with breast lesions. BMJ 2: 1196-1199, 1977.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Для ее проведения необходимы:
(1) правильное расположение пациентки;
(2) знание границ молочной железы;
(3) выполнение адекватной схемы обследования;
(4) правильное расположение пальцев, их перемещение и надавливания ими.

На результат пальпации решительным образом влияет ее продолжительность, так как в среднем более продолжительное обследование обеспечивает лучший результат. Следует учитывать, что тщательное обследование молочной железы средних размеров занимает по меньшей мере три минуты (т.е. на обследование обеих молочных желез потребуется шесть минут). Обычно же терапевт тратит на обучение женщины приемам самообследвания молочных желез и обследование обеих молочных желез в среднем 1,8 мин.

2. Опишите правильное расположение пациентки.

Пациентка должна находиться в положении лежа на спине, поскольку для проведения КОМЖ требуется, чтобы ткань молочных желез размещалась по отношению к грудной клетке плоско. Чтобы дополнительно расслабить ткань молочных желез, можно, особенно у пациенток с крупными молочными железами, применить специальные приемы обследования. Например, чтобы уплощить латеральную часть молочной железы, следует попросить пациентку повернуться на противолежащее бедро, отвести плечи назад, чтобы они были прижаты к кушетке, и положить руку пациентки с обследуемой стороны на лоб. И наоборот, чтобы распластать медиальную часть молочной железы, можно попросить пациентку лечь на спину и поднять локоть, чтобы он оказался на одном уровне с плечом.

3. Что при проведении обследования нужно помнить о границах молочной железы?

Поскольку ткань молочной железы тянется вбок в сторону подмышечной ямки, а вверх - в сторону ключицы, следует обследовать область, сверху ограниченную ключицей, медиально - телом грудины, латерально - средней подмышечной линией, снизу -инфрамаммарной складкой. При этом вся ткань молочной железы будет обследована.

4. Опишите методику пальпации молочных желез.

Хотя 40% врачей не применяют какого-либо одного определенного метода, правильная методика обследования исключительно важна для обнаружения патологического очага. Общепринятыми считаются варианты «спицы в колесе» и «концентрические круги». Однако было установлено, что более тщательное обследование обеспечивает метод вертикальных полос. Обследование следует начать в области подмышечной ямки и продолжать вниз по средней подмышечной линии в сторону инфрамаммарной складки. Перемещая пальцы медиально, пальпацию продолжают вертикально вверх в сторону ключицы. Обследованию подлежит вся ткань молочной железы, при этом пальпацию следует проводить по направлению вверх и вниз между ключицей и инфрамаммарной складкой, следуя методу вертикальных полос, или «методу газонокосилки». Чтобы охватить всю ткань молочной железы, линии должны частично накладываться одна на другую.

Непосредственное обследование молочной железы .
А. Осмотр в положении сидя со свободно свисающими по бокам руками.
Б. Осмотр с поднятыми над головой руками.
В. Систематическая пальпация ладонной поверхностью кисти и пальцев в положении пациентки лежа на спине.
Г. Пальпация надключичной области в положении сидя; при этом врач отводит и приподнимает руку пациентки.
Д,Е. Обследование подмышечной области ладонной поверхностью пальцев. Врач стоит напротив пациентки и поддерживает ее руку, полностью расслабленную.

5. Опишите правильное положение и движение пальцев, а также методику надавливания.

Метод «MammaCare» - это методика пальпации молочной железы, сочетающая метод вертикальных полос и специфические движения пальцами, позволяющие обнаружить на экспериментальной модели ткани молочной железы мягкую опухоль диаметром 2 мм. При использовании этого метода три средних пальца следует держать вместе, при этом пястно-фаланговые суставы должны быть слегка согнуты. Поверхность пальпируется подушечками, а не кончиками пальцев. При пальпации каждой области следует:
• очерчивать небольшие кружки размером с монетку;
• в каждой точке очерчивать три круга, применяя три вида надавливания: легкое - для обследования поверхностных структур (кожи и подкожной клетчатки), умеренное - для пальпации самой молочной железы, сильное - для стенки грудной клетки. Такая методика пальпации гарантирует, что все подлежащие ткани будут обследованы;
• каждую область, вплоть до стенки грудной клетки, тщательно обследуют. При пальпации следует оценивать качество кожи, подкожного жира, ткани молочной железы;
• переходить к следующему участку, используя ту же последовательность действий.

6. Опишите заключительный этап при КОМЖ.

Обследование завершают пальпацией лимфатических узлов для выявления лимфаденопатии в области надключичной и подмышечной ямок. Затем проводят пальпацию и сдавливание соска. Хотя обследование для выявления лимфаденопатии проводят при КОМЖ обязательно, рак молочной железы обнаруживают только в 10-30% случаев изолированного увеличения подмышечных лимфатических узлов при в остальном нормальных результатах КОМЖ.

7. Какова нижняя граница области обследования молочной железы?

Методом вертикальных полос обследуют всю ткань молочной железы, совершая круговые движения подушечками трех средних пальцев. При обследовании каждой области применяют три варианта надавливания. На каждую молочную железу отводят по три минуты.

8. Опишите характеристики нормальной ткани молочной железы.

Они различны в зависимости от фазы менструального цикла. В пре- и перименструальном периоде молочные железы отечны и болезненны, с заметными железками. Болезненность молочных желез обычно (но не всегда) свидетельствует о доброкачественности и часто встречается при таких заболеваниях, как мастит или фиброзно-кистозная мастопатия.

Традиционные методы пальпации молочной железы.
А. Вариант «Спицы в колесе».
Б. Вариант «Концентрические круги».

9. Как следует описывать опухоль (или узел) в молочной железе?

• Размер лучше всего оценивать с помощью линейки, сантиметровой ленты, а еще лучше - пластиковым циркулем (штангенциркулем). Следует помнить, что крупные образования (более 2 см) чаще являются неопластическими.
• Локализацию описывают относительно четырех квадрантов молочной железы и расстояния от края ареолы. В амбулаторной карте все изменения можно отражать по аналогии с часовым циферблатом.
• Болезненность обычно считают доброкачественным признаком.
• Консистенция, или плотность. Рак чаще оказывается каменистой плотности и неподвижным относительно окружающих тканей. Напротив, доброкачественные образования можно сжать, они более мягкие, и иногда даже кистозные.
• Форму описывают как ровную или неровную, указывая четкость контура. Поражения с расплывчатыми и неправильными краями чаще оказываются злокачественными.
• Связь с окружающими тканями. Подвижность на поверхностном и глубоком уровнях часто определяют с помощью приемов Хаагензена. Неподвижные образования с большей вероятностью оказываются злокачественными.
• Состояние кожи над образованием. Обращают внимание на повышение температуры, покраснение, припухлость или втяжение.

10. Опишите признаки злокачественности образования в молочной железе.

Злокачественные образования обычно безболезненные, неправильной формы, с неровными очертаниями, плотной консистенции, неподвижные и плохо отграничены от окружающих тканей. Признаки ретракции обычно проявляются поздно. Серозные или серозно-кровянистые выделения из соска важны, поскольку могут оказаться симптомом внутрипротокового рака.

11. Могут ли какие-либо объемные образования не быть патологическими?

Да. Нормальные молочные железы часто содержат образования, но обычно они подвижные, правильной формы, мягкие или кистозные. Они могут изменяться в течение менструального цикла. Напротив, новообразования обычно твердые, неподвижные, и форма их неправильная.

Неподвижные и крупные (> 2 см) поражения прогностически очень неблагоприятны (отношение шансов равно 2,4). Однако злокачественные опухоли не читают книг. Так, в одном исследовании, посвященном образованиям в молочной железе, злокачественные опухоли примерно в половине случаев оказались четко отграниченными, мягкими и подвижными. Верно и обратное: доброкачественные образования нередко напоминают рак.

Однако повысить или уменьшить вероятность заболевания позволяет корреляция с наличием или отсутствием факторов риска. Тем не менее рак молочной железы по данным одного только КОМЖ диагностируют редко, поскольку характеристики злокачественных и доброкачественных опухолей нередко частично совпадают. И все же применять КОМЖ для обнаружения патологии и определения дальнейшего плана обследования целесообразно.

12. Насколько распространен рак молочной железы? Опишите факторы его риска.

Рак молочной железы развивается примерно у 12% американок старше пятидесяти лет. Возраст влияет на риск развития заболевания (годовой риск развития заболевания в возрасте 70 лет оказывается в 20 раз выше, чем в 30 лет), как и семейный анамнез (наличие двух ближайших родственниц, больных раком молочной железы, повышает риск развития заболевания в четыре раза).

К другим факторам риска относят мутации генов (гены BRCA1 и BRCA2), а также воздействие эстрогенов (возраст наступления первой менструации - менархе, первая беременность, менопауза, наличие родов в анамнезе, заместительная терапия эстрогенами). Наличие значимых факторов риска увеличивает вероятность обнаружить опухоль при обследовании.

13. Насколько информативно в диагностике образований молочной железы непосредственное обследование?

Это зависит не только от квалификации исследователя, но также от размеров и локализации образования. Например, опухоли диаметром менее 1 см пальпируются с трудом (за исключением очень поверхностных), тогда как образования диаметром 2-3 см обычно определяются достаточно легко.

Чувствительность обследования на силиконовых моделях составляет от 17 до 83%, повышаясь в зависимости не только от продолжительности обследования, но и от опыта исследователя.

У реальных больных чувствительность выявления новообразований в молочной железе составила от 24% до 62%. Маммография обладает значительно более высокой чувствительностью и должна дополнять (но не заменять) непосредственное обследование. Частота ложноотрицательных результатов маммографии колеблется от 3 до 63% (обычно в пределах 20%).

Например, в исследованиях Хикса 7% всех злокачественных опухолей, выявленных при непосредственном обследовании, во время маммографии были ложно расценены как доброкачественные. В то же время более четверти всех злокачественных новообразований были выявлены при самообследовании в период между маммографиями.

14. Насколько высока частота расхождений в описании образований молочной железы?

Довольно высока. Например, при обследовании 232 женщин с опухолями молочной железы расхождения в описании консистенции и контура образования наблюдались в трети случаев. Также в половине случаев были выявлены расхождения в отношении увеличения подмышечных лимфатических узлов. В другом исследовании четыре хирурга-маммолога определили новообразования у 32 из 42 пациенток и провели биопсию у 11 из 15 пациенток, у которых в итоге был диагностирован рак.

15. Назовите наиболее распространенные доброкачественные образования молочной железы.

• Фиброаденомы из доброкачественных опухолей молочной железы встречаются чаще всего. Они представляют собой одиночные, хорошо отграниченные, эластичные, подвижные и безболезненные образования. Чаще форма их круглая, но также они могут быть овоидными или продолговатыми. Опухоли могут возникать в любом возрасте после пубертатного периода, но после менопаузы частота их развития снижается.

• Доброкачественные кисты - наиболее распространенные доброкачественные образования молочной железы. Они обычно представляют собой часть фиброзно-кистозной структуры и поэтому сочетаются с другими кистами, имеют округлую форму, подвижные и мягкие, с кистозной консистенцией.

Размеры кист на протяжении менструального цикла меняются; перед менструацией кисты становятся болезненными, а сразу после нее уменьшаются (поэтому во избежание ошибочной диагностики следует проводить обследование молочной железы только в эту фазу менструального цикла). Регрессируют после менструации.

16. Что такое аденома соска?

Аденома соска является доброкачественным образованием и имеет вид узелка на ареоле. Узел часто изъязвляется, и его можно спутать с болезнью Педжета.

17. Какова дифференциальная диагностика воспалительных образований в молочной железе?

Образования, связанные с воспалением, могут быть диффузными или локализованными.
• Диффузное воспаление молочной железы включает острый мастит и воспалительный рак.
• Локализованное воспаление обычно является острым абсцессом молочной железы и выглядит как хорошо отграниченное, болезненное, отечное, эритематозное и часто - флуктуирующее образование. У больных также появляются общие симптомы воспаления (лихорадка, недомогание и лейкоцитоз). Абсцесс обычно вызван острым маститом и поэтому встречается главным образом в период лактации.

18. По каким признакам можно отличить острый мастит от воспалительного рака молочной железы?

Оба состояния проявляются диффузными и болезненными образованиями в .
• Острый мастит представляет собой диффузную инфекцию железистой ткани. Обычно она охватывает только один квадрант молочной железы и чаще всего возникает в период лактации. Пораженный участок железы красный, отечный и болезненный, а у больных наблюдаются общие симптомы интоксикации (лихорадка, недомогание и лейкоцитоз).
• Воспалительный рак молочной железы обычно поражает ее полностью и, как правило, сопровождается подмышечной аденопатией (которой при остром мастите обычно нет). Отсутствие связи с лактацией и отсутствие реакции на курс антибактериальной терапии вызывает подозрение на новообразование и указывает на необходимость срочного проведения биопсии.

19. Опишите лимфатическую систему молочных желез.

От поверхностных и центральных участков молочной железы отток лимфы осуществляется по лимфатическим протокам, которые сходятся в области ареолы и оттуда направляются к подмышечным и подключичным лимфоузлам. Глубоко расположенные ткани дренируются через пекторальные, подключичные и парастернальные лимфоузлы. От них лимфа оттекает в лимфатические узлы средостения. Остальные лимфатические сосуды молочной железы впадают в печеночные и поддиафрагмальные лимфатические узлы.

Пальпация молочных желез — обязательное диагностическое мероприятие, которое проводится при выявлении патологии груди у женщины.

Осмотр женщина может провести самостоятельно или обратиться к специалисту.

Для чего нужна пальпация?

Обследование помогает выявить патологические процессы и заболевания на достаточно ранней стадии и вовремя произвести необходимое лечение.

Прощупывание молочной железы отличается простотой исполнения — это относительно информативный способ выявления патологических процессов в груди.

Ведь чем раньше будет обнаружено заболевание, тем больше шансов на полное выздоровление.

Осмотр и пальпация молочных желез показывает изменения формы, рельефа кожных покровов и их окраски, состояние сосков и наличие или отсутствие выделений из них.

При и лимфоузлов, расположенных подмышкой, можно выявить появление патологических новообразований, определить их размер и соотношение с окружающими тканями.

Такие мероприятия позволяют правильно определить алгоритм их полового развития.

Пальпация и осмотр молочных желез более информативны на 5 — 6 сутки с начала месячных (в это время молочная железа более расслаблена). В этот период в структуре груди происходят изменения.

При менопаузе каждая женщина ежемесячно должна проводить обследование молочных желез. Желательно это делать в определенный день.

Техника самостоятельной пальпации грудных желез

Процедура должна проводиться в хорошо освещенной комнате, она состоит из нескольких этапов и занимает совсем немного времени.

Желательно чтобы женщина, перед началом осмотра хорошо расслабилась и успокоилась. Осматриваемую область изучают очень аккуратно и внимательно, не пропуская ни одного участка.

Описание этапов проведения обследования:

Проверка белья

Главным признаком становятся выделения различного характера из сосков.

Некоторые их них настолько незначительны, что их невозможно почувствовать, заметить можно только по следам, оставленным на бюстгальтере.

Нижнее белье следует постоянно осматривать на предмет гнойных, кровяных или слизистых пятен.

Выделения из сосков — очень ценный материал для диагностики, по ним можно точно определить заболевание.

Осмотр груди

Для этого женщине необходимо снять одежду, встать перед хорошо освещенным зеркалом и опустить вдоль тела руки.

В зеркале следует внимательно осмотреть каждую молочную железу и уточнить, не произошло ли каких-либо изменений в размерах и форме.

Главное, на что нужно обращать внимание — это симметричность расположения каждой груди и равномерность их движения при выполнении различных упражнений — поднятиях рук, наклонах, поворотах.

Затем руки поднимают высоко над над головой и еще раз визуально обследуют грудь: не происходит ли смещение молочных желез в какую-либо сторону.

Следует рассмотреть форму груди, особенно соска, потому что на нем могут образоваться возвышения или, наоборот, западания и втягивания кожи. При этой манипуляции из соска иногда выделяются капельки жидкости.

Визуальный осмотр кожного покрова

Кожа должна быть чистой, без покраснений, язвочек, бугорков или изменений в виде корки лимона, достаточно эластичной и хорошо собираться в складку.

Ткани груди захватывать не стоит — из-за их строения может возникнуть ошибочное мнение о наличии новообразования.

Прощупывать кожу следует и в положении стоя, поверхностью всей ладони, пальцы при этом необходимо сомкнуть.

Прощупывание молочных желез

Нужно хорошо прощупать молочные железы, можно стоя, во время приема душа.

Намыленные подушечки пальцев прекрасно скользят по коже груди, позволяя заметить малейшие изменения.

При этом рука должна быть противоположной обследуемой молочной железе. Сомкнутые подушечки пальцев (кроме большого) делают круговые, как бы проникающие движения, по всей области грудной железы — сначала поверхностно, что позволяет выявить новообразования под кожей, а затем более глубокие и последовательные, пока не будет достигнут нижний край ребер.

Молочные железы пальпируются от ключицы до ребер и от грудины до подмышек, при этом особое внимание уделяется лимфатическим узлам (не увеличены ли они).

Пальпация молочных желез лежа

Под грудную клетку подкладывается подушка или жесткий валик, а руку со стороны обследуемой груди поднимают и заводят за голову).

Выполняется на ровной и твердой поверхности, позволяет достаточно пропальпировать все ткани грудных желез. При этом запоминают ощущения, которые получают при прощупывании тканей молочных желез.

Пальпировать молочные железы подобным образом можно методом квадрата, когда обследуемые участки мысленно разделяются на небольшие квадраты и поэтапно пальпируется каждый из них, и методом спирали: молочная железа прощупывается спиралевидными движениями от подмышечной впадины до соска. При этом круговые, легкие движения производят только подушечки сомкнутых пальцев.

Осмотр сосков

В самом конце обследования обязательно проводится тщательный осмотр. Сам сосок и область около него прощупываются подушечками указательного и большого пальцев на наличие или отсутствие новообразований или опухоли.

При этом пальцами следует аккуратно и не сильно надавить на сосок, обращая особое внимание на характер появившихся выделений, если таковые имеются.

Осмотр внешнего вида сосков тоже должен определить наличие или отсутствие области втянутости, мокнущих участков, трещин или язвочек.

Следует помнить о том, что данная зона тела достаточно чувствительна, и у каждой женщины может вызывать различные ощущения, от эротического возбуждения до появления неприятных и болезненных ощущений.

Если при осмотре женщина обнаруживает некоторые изменения,произошедшие в период после последнего обследования, ей следует как можно быстрее обратиться за консультацией к врачу.

Ни в коем случае не стоит ставить диагноз самостоятельно, а тем более принимать какое-либо лечение, ведь от этого может зависеть жизнь.

Как происходит осмотр у врача?

Показаниями к такому осмотру обычно служат жалобы женщины на неприятные или болезненные ощущения в тех или иных отделах молочных желез, наличие некоторых уплотнений и новообразований, изменение оттенка кожи грудных желез, выделения из сосков различного характера.

Врач-маммолог проводит осмотр груди женщины в положении лежа и стоя. Техника осмотра практически такая же, как и при самостоятельном диагностировании.

В конце осмотра специалист проводит дополнительное обследование тканей щитовидной железы.

Болезненные ощущения при пальпации молочной железы говорят о наличии доброкачественного патологического процесса, а раковые опухоли не сопровождаются болью.

Патологические процессы, возникающие в молочных железах, развиваются достаточно долгое время без симптомов и признаков.

На стадии обследования врач-специалист может обнаружить такие заболевания, как мастит или опухолевые новообразования.

Но отличить рак то различных форм мастопатии поможет только дополнительное обследование и проведенные лабораторные анализы.

Коротко следует рассказать о таком понятии, как симптом умбиликации. Этот патологический процесс характеризуется внутрь молочной железы и возникает при наличии в груди опухоли.

Симптом умбиликации напрямую зависит от места расположения опухоли и определяется ограничением подвижности соска.

Иногда симптом умбиликации возникает при воспалительных процессах, протекающих на фоне кистозной мастопатии, и проявляется кровянистыми выделениями.

Причины изменений в груди

Некоторые заболевания, протекающие в организме женщины, способны вызывать нарушения в грудных железах.

Список этих недугов достаточно большой, однако следует рассказать о наиболее распространенных из них:

1. Патологии и заболевания эндокринной системы организма способны нарушить естественную репродуктивную функцию женщины, в результате чего появляются изменения в груди.
2. Диабетическая мастопатия и некоторые гормональные нарушения негативно влияют на молочные железы, вызывая в них развитие патологических процессов.

Проводится ли осмотр после родов?

После родов, в течение всего времени, пока роженица находится в родильном доме, врач обязательно контролирует состояние ее здоровья.

Отдельное внимание уделяется грудным железам. Уже через несколько часов после родов и все последующие дни определяется готовность молочных желез к кормлению малыша.

Особое внимание уделяется размерам груди, отсутствию или наличию признаков развития воспалительного процесса (изменение кожного покрова, его покраснение, болезненные новообразования, повышение общей температуры тела).

Здоровая грудь имеют округлую форму, железы достаточно упругие и расположены симметрично. Кожные покровы груди чистые, без каких-либо изменений.

Структура грудной ткани мягкая, эластичная, без ощущаемых уплотнений и новообразований. У здоровой женщины выделений из сосков не наблюдается.

Иногда, в период перед менструацией, грудь женщины становится более чувствительной, слегка увеличивается в размере.

Такие проявления считаются нормой и зависят от физиологических особенностей. Если при осмотре или пальпации грудных желез обнаружилось наличие некоторого патологического процесса, не стоит нервничать и сразу отчаиваться.

Следует обратиться к специалисту и пройти все рекомендуемые обследования, . Может оказаться так, что особых поводов для беспокойства нет.

Но любой врач всегда может дать совет любой женщине, особенно по достижению ею 30 лет: регулярно обследуй молочные железы у специалиста или же самостоятельно, важно помнить о том, что своевременное обнаружение патологии и обращение к врачу может предотвратить достаточно серьезные проблемы со здоровьем.

Какой должна быть грудь на ощупь? Таким вопросом может быть озадачена женщина практически любого возраста. Женская грудь меняется свой размер и консистенцию в зависимости от периода менструального цикла, а также в период беременности и менопаузы.

Самообследование груди должно войти в привычку

Пальпация молочных желез должна выполняться каждой девушкой и женщиной регулярно (ежемесячно), чтобы вовремя заподозрить начальные стадии мастопатии или новообразований грудной железы. В цивилизованных странах женщины относятся к процедуре самоосмотра грудной железы как к сугубо гигиенической, то есть необходимой, но не пугающей.

Чем лучше женщина владеет методикой самоосмотра, тем больше шансов своевременно обнаружить потенциально опасное затвердение. Никто, кроме самой женщины, регулярно проводящей самоосмотр, не сможет распознать даже незначительное уплотнение, изменение кожных покровов и консистенции молочной железы.

Существуют определенные правила, выполняя которые женщина достаточно четко сможет понять: какая грудь должна быть в нормальном состоянии и что можно прощупать в случае развития патологических образований.

Процедура самоосмотра и определения консистенции грудной железы на ощупь должна стать регулярно выполняемой привычкой. Для женщин с сохраненной репродуктивной функцией самоосмотр грудных желез следует проводить в один и тот же день менструального цикла, в идеале в пятые или шестые сутки цикла. Именно в этот момент достаточно мягкая грудь позволит легко выявить потенциально опасные образования.

Для женщин в периоде менопаузы необходимо привязать процесс самоосмотра грудных желез с определенным календарным днем. Не следует проводить процедуру слишком часто: изменения могут быть не столь заметными, поэтому женщина может не уделить им должно внимания.

Перед началом самоосмотра грудных желез следует успокоиться и, по возможности, расслабиться. Все этапы самообследования грудной железы нужно проводить при хорошем освещении. Не нужно думать только о плохом: значительная часть обнаруженных на ощупь образований является доброкачественными. Самоосмотр грудных желез включает 6 основных этапов и при определенной натренированности по времени занимает не более получаса.

Этап первый – виуальный осмотр нательного белья

Некоторые варианты новообразований зоны ареолы отличаются таким характерным признаком как выделения из протока грудной железы (из соска). На нательном белье (бюстгальтере, ночной рубашке, пеньюаре) при начальных стадиях заболевания могут оставаться следы высохших выделений (желтого, зеленоватого, бурого, красноватого цвета), то есть выделения еще необильные и видны только незначительные следы. Кроме того, может отмечаться более твердый сосок, чем обычно чувствует женщина.

Этап второй – внешний вид грудных желез

На этом этапе понадобиться зеркало. Женщине нужно статью ровно перед большой зеркальной поверхностью: должна быть видна вся грудная клетка. Сначала осмотр проводиться с опущенными вдоль тела руками, а затем с заведенными за голову. Следует обратить внимание на следующие параметры:

• симметричность молочных желез (левая грудь может незначительно отличаться от правой по размерам и контурам, но нарастающая асимметричность является подозрительной);
• наличие выпуклостей на одной из молочных желез, которые могут смещаться или не смещаться при движении;
• наличие или отсутствие каких-либо впадин (даже небольшого размера) на поверхности одной из молочных желез;
• различие формы или внешнего контура молочных желез при движении и поднятии рук за голову.

Особое внимание следует уделить груди, если при движении выделяется жидкость из грудных протоков или изменяется по внешнему виду зона ареолы и соска.

Этап третий – осмотр кожных покровов

Кожа грудных желез даже у зрелой женщины на ощупь должна быть достаточно эластичной, легко собирается в складку, а складка – легко расправляется (с учетом возрастных особенностей). Следует обратить пристальное внимание на внезапное сморщивание отдельной небольшой зоны на левой или правой груди (так называемая «лимонная корочка»), образование уплотнения под кожей, выпячивания или впадины, небольшой эрозии или язвы. Подозрительными являются также пятна на коже любого оттенка и цвета, вне зависимости от их размеров.

Этап четвертый – пальпация в вертикальном положении

Удобно осуществлять этот этап в ванной комнате или в процессе самомассажа: намыленные или смазанные массажным средством кончики пальцев легко скользят по поверхности кожи и способны выявить даже незначительное подозрительное образование.

Удобно проводить пальпацию левой груди левой рукой и наоборот. Важно осуществлять самоосмотр сначала поверхностно, а затем постепенно увеличивая глубину проникновения, не пропуская ни одного сантиметра, двигаясь по часовой стрелке. Нужно провести детальное ощупывание не только собственно грудной железы, но и подмышечной области. В нормальном состоянии мягкая грудь может содержать только уплотнения в виде долек собственно грудной железы, никаких других образований (в том числе и увеличенных лимфатических узлов) быть не должно.

Этап пятый – пальпация в положении лежа

Проводится на достаточно жесткой горизонтальной поверхности, чтобы грудь в меньшей степени смещалась и провисала. Методика пальпации такая же, как и вертикальном положении. Не следует спешить, так как именно на этом этапе женщина чаще всего обнаруживает какие-либо патологические образования. Если грудь стала мягкой в большей степени, чем обычно, это может быть признаком беременности.

Этап шестой – обследование соска

Завершающим этапом самостоятельного обследования грудной железы является осмотр и ощупывание соска. Зона ареолы и сосок должны быть гладкими и ровными, без каких-либо язв и бугорков, не должно быть никаких выделений (даже незначительных). Обязательно нужно зажать сосок между пальцами (как при кормлении), чтобы установить отсутствие или наличие выделений.

Движение пальцев при самостоятельном обследовании молочных желез

Если в процессе осмотра выявлена хотя бы одна незначительная подозрительная деталь, женщину нужно в ближайшие сроки посетить маммолога, чтобы своевременно диагностировать болезнь или отбросить все сомнения.