Это такая хирургическая операция, в ходе которой сначала рассекается передняя брюшная стенка роженицы, затем - стенка ее матки, после чего плод извлекается наружу через эти разрезы.

Кесарево сечение в современном акушерстве

В современном акушерстве кесарево сечение - наиболее часто производимая операция. Частота ее в последние годы достигает 10-20% от общего числа родов.

Показания к операции кесарева сечения

Кесарево сечение выполняется лишь в тех ситуациях, когда роды через естественные родовые пути чреваты серьезной опасностью для жизни и здоровья плода или самой женщины.

Различают абсолютные и относительные показания к операции

Абсолютные показания к операции кесарева сечения - это такие клинические ситуации, при которых роды через естествнные родовые пути представляют опасность для жизни женщины.

В группу относительных показаний включены заболевания и акушерские ситуации, которые неблагоприятно отражаются на состоянии матери и плода, если роды проводятся естественным путем.

Абсолютные показания	Относительные показания
Сужение таза III - IV степени	Сужение таза I - II степеней в сочетании с другими неблагоприятными факторами (тазовое предлежание, крупный плод, переношенная беременность)
Опухоли матки, яичников, мочевого пузыря, блокирующие родовые пути и препятствующие рождению ребенка (например миома матки)	Неправильные вставления головки
Предлежание плаценты	Угрожающее или начавшееся кислородное голодание плода в родах (гипоксия)
Преждевременная отслойка плаценты с выраженным кровотечением	Нарушения родовой деятельности (слабость, дискоординация), не поддающиеся лечению
Поперечное и косое расположение плода в матке	Тазовое предлежание плода
Рубец на матке после перенесенного ранее кесарева сечения	Переношенная беременность при отсутствии готовности организма к родам
Тяжелое течение позднего токсикоза беременности (эклампсия)	Поздний токсикоз легкой или средней степени тяжести
Рак половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря	Возраст первых родов свыше 30 лет при наличии других неблагоприятных факторов
Угроза разрыва матки	Крупный плод
Состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде	Пороки развития матки
Несоответствие размеров таза матери и головки плода	Заболевания матери, требующие быстрого и бережного родоразрешения
Резко выраженное варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов	Выпадение петель пуповины

Как вы видите, большинство показаний для кесарева сечения обусловлены заботой о сохранении здоровья как матери, так и ребенка. В одном случае уже в самом начале беременности при обследовании у женщины обнаруживаются предпосылки того, что рожать она, возможно, будет не самостоятельно (например, сильное сужение таза, или рубец на матке от предыдущей операции). В другом - показания для родоразрешения кесаревым сечением появляются по мере увелечения срока беременности (например, у плода установилось поперечное положение в матке или на УЗИ определили предлежание плаценты). Об этом факте врач предупреждает беременную сразу же, объясняя ей причину. В обоих этих случаях женщину подготавливают для кесарева сечения в плановом порядке , то есть при поступление в родильное отделение ее начинают готовить не к родам, а к операции.

Конечно, психологический аспект "неприятия" будущими мамами кесарева сечения понятен. Мало кто испытывает "тягу" к хирургическим вмешательствам в дела своего собственного организма. Но кесарево сечение - это повседневная реальность (судите сами: в среднем, 1 из 6-8 беременных женщин рожают именно таким образом). Поэтому доктор всегда старается объяснить все плюсы и минусы предстоящей операции и успокоить женщину.

Но, иногда, когда казалось бы ничего не предвещало опасности в течение всей беременности и женщина начала самостоятельно рожать, возникают экстренные ситуации (например, угроза разрыва матки или кислородное голодание плода, упорная слабость родовой деятельности) и роды заканчиваются по срочным показаниям операцией кесарева сечения.

Какие клинические ситуации считаются противопоказанием для производства операции кесарева сечения?

1. Внутриутробная смерть плода (гибель плода до рождения).
2. Глубокая недоношенность плода.
3. Уродства плода.
4. Длительное кислородное голодание плода, при которой нет уверенности в рождении живого ребенка.
5. Инфекционные и воспалительные заболевания матери.

Какие условия считаются наиболее благоприятными для проведения операции?

1. Оптимальным сроком проведения операции считается начало родовой деятельности, так как в этом случае матка хорошо сокращается и уменьшается опасность кровотечения; кроме того, в послеродовом периоде выделения из матки получат достаточный отток через приоткрытую шейку.
2. Лучше если околоплодные воды будут целы или после их излития не должно пройти более 12 часов.
3. Жизнеспособный плод (это условие не всегда выполнимо: иногда при опасности для жизни матери операция производится и при нежизнеспособном плоде).

В чем заключается подготовка женщины к плановой операции кесарева сечения?

При подготовке беременной проводится подробное обследование, включающее исследование показателей крови, электрокардиографию, исследование влагалищных мазков, осмотр терапевта и врача-анестезиолога.

Кроме того, обязательно проводится комплексная оценка состояния плода (ультразвуковое исследование, кардиотокография).

Накануне вечером перед операцией беременной делается очистительная клизма, ее повторяют утром в день операции. На ночь, как правило, назначаются успокаивающие препараты.

Каковы методы обезболивания при кесаревом сечение?

Эндотрахеальный наркоз - это общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких; в настоящее время является основным методом обезболивания операции кесарева сечения. Его делает врач-анестезиолог и в течение всей операции контролирует состояние женщины.

Этапы операции

Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки проводится по нижней складке живота в поперечном направлении.

Разрез на матке производится осторожно (чтобы не повредить плод) в нижнем маточном сегменте (самое тонкое и растянутое место на матке). Разрез делают изначально небольшой также в поперечном направление. Затем хирург указательными пальцами бережно растягивает разрез до 10-12 см.

Следующий и наиболее ответственный момент - извлечение плода. Хирург осторожно вводит в полость матки руку и выводит наружу головку плода, и затем извлекает всего ребенка. После перерезается пуповина, и ребенок передается детскому врачу и медсестре.

Из матки удаляется плацента с оболочками (послед), разрез матки тщательно зашивается, хирург проверяет состояние брюшной полости и поэтапно зашивает ее стенку.

Какие неприятные моменты возможны после операции?

Возможны неприятные ощущения во время выхода из наркоза (да и то не у всех). Это могут быть тошнота и головокружение, головные боли. Кроме того, операционная рана тоже может быть источником болевых ощущений в первое время. Врач обычно назначает средства, уменьшающие или устраняющие боль (с учетом влияния лекарств на новорожденного, если родильница кормит ребенка грудью).

К неприятностям можно отнести также необходимость постельного режима в первое время (1-2 сутки, на 3 сутки после операции разрешается ходить), необходимость мочиться через катетер, введенный в мочевой пузырь (совсем недолго), большее, чем обычно, количество назначаемых лекарств и анализов, запоры и некоторые гигиенические ограничения - влажный туалет вместо полноценного душа (до снятия швов).

Чем отличается послеродовой период для женщин после кесарева сечения?

В основном тем, что потребуется больше времени, прежде чем женщина почувствует себя как до беременности, а также ощущениями и проблемами, связанными с послеоперационным рубцом.

Этим пациенткам требуется больше отдыха и помощи в домашних делах и с ребенком, особенно в первую неделю после выписки, поэтому полезно заранее подумать об этом и попросить о помощи членов семьи. К выписке особенной болезненности в области послеоперационного шва не должно быть.

В течение нескольких недель после операции область шва может быть чувствительна, но постепенно это исчезнет. После выписки можно принимать душ и нужно не бояться мыть шов (с последующей обработкой его зеленкой).

В процессе заживления шва возможно возникновение чувства покалывания, стягивания кожи или зуда. Это нормальные ощущения, которые являются проявлениями процессов заживления и постепенно исчезнут.

В течение нескольких месяцев после операции может сохраниться чувство онемения кожи в области рубца. При появлении выраженной боли, покраснения рубца или при возникновении коричневатого, желтого или кровяного отделяемого из шва, необходимо обратиться к врачу.

Осложнения после кесарева и их лечение

Перитонит после кесарева сечения встречается в 4.6 - 7% случаев. Летальность от перитонита и сепсиса после кесарева сечения составляет 26 - 45%. Развитие перитонита обуславливает инфицирование брюшной полости (от осложнений кесарева сечения - хорионамнионит, эндометрит, нагноение шва, острые воспалительные процессы в придатках, инфекции проникшие гематогенным или лимфогенным путем - при паратонзиллярном абсцессе, при абсцессе мягких таней, пиелонефрите).

Факторы риска развития сепсиса и перитонита - близки по клинике и тактике ведения:

• острые инфекционные заболевания при беременности
• хронические инфекционные заболевания и существующие очаги хронической инфекции.
• Все вагинозы (неспецифические) и специфические кольпиты.
• Возраст: моложе 16 и старше 35 лет.
• Длительный безводный период (более 12 часов), то есть несвоевременное кесарево сечение.
• Частые влагалищные исследования (более 4).
• Перитонит после хорионамнионита или эндометрита в родах

Программа терапии и лечение

Диагностика всегда запоздалая, впрочем как и лечение. Разработаная тактика хирургического лечения (с удалением матки, так как это первичный источник перитонита). Оперируют наиболее часто на 9-15 день, на 4-6 день оперируют редко. Нужно оценивать степень тяжести по прогрессированию симптомов.

Лечение

1. Хирургическое вмешательство. Чем раньше начато хирургическое лечение после постановки диагноз перитонит, тем меньше органных нарушений будет наблюдаться после операции. Удаление органа как очага инфекции (матка при перитоните после кесарева сечения) является этиологически направленным. Удаляют матку с трубами, яичника как правило оставляют, если нет в них воспалительных явлений. Экстирпация матки, чаще производится чем ампутация. Нижний сегмент близок к шейке матки, поэтому производят надвлагалищную экстирпацию матки с удалением маточных труб с ревизией органов брюшной полости.
2. Антибиотикотерапия: цефалоспорины и антибиотики действующие на грамотрицательные микроорганизмы - гентамицин в максимальных дозах, лучше внутривенно. Препараты метронидазолового ряда - метрагил внутривенно (действует на грамотрицательную флору, грибковую флору). Спектр чувствительности микроорганизмов к антибиотикам надо делать обязательно.
3. Лечение и купирование интоксикационного синдрома. Инфузионная терапия препаратами, обладающими дезинтоксикационными свойствами: реополиглюкин, лактасол, коллоидные растворы. Введение растворов улучшает состояние больной. Также назначают препараты повышающие онкотическое давление крови - плазма, аминокровин, белковые препараты, растворы аминокислот. Количество жидкости 4-5 литров. Терапия проводится под контролем диуреза.
4. Восстановление моторики кишечника: вся инфузионная терапия кристаллоидными растворами, антибиотиками улучшают моторику. Также используют средства стимулирующие перистальтику кишечника (очистительные, гипертонические клизы), противорвотные средства, прозерин подкожно, внутривенно; оксибаротерапия). Первые 3 суток должна проводится постоянная активизация моторики кишечника.
5. Противоанемическая терапия - дробное переливание крови (лучше теплую донорскую кровь), антианемические средства.
6. Стимуляция иммунитета - применение иммуномодуляторов - тимолин, комплекс, витамины, УФО крови, лазерное облучение крови.
7. Важен уход и борьба с гиподинамией, парентеральное питание, затем полноценное энтеральное питание - высококалорийное, витаминизированное - курага, творог, изюм, молочные продукты. Борьбая с гиподинамией заключается в проведении дыхательной гимнастики, раннем поворачивании в постели, массаже

Кесарево сечение (КС) (caesarean section) - родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через произведённый разрез на матке.

Кесарево сечение - одна из самых распространённых операций в акушерской практике, относящаяся к неотложным пособиям, которым обязан владеть каждый акушер-гинеколог, а иногда кесарево сечение приходится проводить врачу любой специальности, владеющему оперативной техникой.

В современном акушерстве кесарево сечение имеет огромное значение, так как при осложнённом течении беременности и родов оно позволяет сохранить здоровье и жизнь матери и ребёнка. Однако каждое оперативное вмешательство может иметь серьёзные неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде [кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия лёгочных артерий (ТЭЛА), эмболия ОВ, перитонит], так и при последующем наступлении беременности (рубцовые изменения в области разреза матки, предлежание плаценты, истинное врастание плаценты). В структуре показаний к кесареву сечению в настоящее время первое место занимает рубец на матке после предшествующего кесарева сечения. Несмотря на применение в акушерской практике усовершенствованных методов кесарева сечения, использование шовного материала высокого качества, осложнения операции у матери продолжают регистрировать. Кесарево сечение может оказывать влияние на последующую детородную функцию женщин (возможно развитие бесплодия, привычного невынашивания беременности, нарушений менструального цикла). Кроме того, при операции кесарева сечения не всегда можно сохранить здоровье ребёнка, особенно при глубоком невынашивании, перенашивании, инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии.

Врач любой специальности должен знать показания к кесареву сечению, уметь объективно оценить пользу кесарева сечения для матери и ребёнка с учётом возможного неблагоприятного воздействия операции на состояние здоровья женского организма и при возникновении экстренных показаний со стороны матери произвести операцию кесарева сечения.

Несмотря на возможные осложнения кесарева сечения, частота этой операции во всём мире неуклонно растёт, что вызывает обоснованную тревогу акушеров всех стран. В России частота проведения операций кесарева сечения в 1995 г. составила 10,2%, в 2005 г. - 17,9%, а в Москве эти показатели были соответственно равны 15,4% и 19,2% (с колебаниями от 11,3 до 28,6%). В США в 2003 г. операций было проведено 27,6% (в 2004 г. - 29,1%), в Канаде в 2003 г. - 24%, в Италии - 32,9%, во Франции - 18%.

Увеличение частоты кесарева сечения в России и Москве сочетается со снижением перинатальной смертности (ПС): в России в 2001 г. она была равна 1,28%, а в 2005 г. - 1,02% (в Москве этот показатель за тот же период снизился с 1,08 до 0,79%). Безусловно, показатель ПС зависит не только от частоты оперативного родоразрешения, но и от оптимизации ведения осложнённой беременности, родов, реанимации и выхаживания недоношенных и детей с экстремально низкой массой тела, а также лечения детей, родившихся с внутриутробными заболеваниями.

Повышение частоты операций кесарева сечения в современном акушерстве обусловлено объективными причинами.

· Увеличение количества первородящих старше 35 лет.
· Интенсивное внедрение ЭКО (нередко неоднократного).
· Учащение наличия кесарева сечения в анамнезе.
· Увеличение частоты рубцовых изменений матки после миомэктомии, произведённой через лапароскопический доступ.
· Расширение показаний к кесареву сечению в интересах плода.

В определённой мере более частому проведению кесарева сечения способствует использование объективных методов получения информации о состоянии плода, при которых возможна гипердиагностика (кардиомониторинг плода, УЗИ, рентгенопельвиометрия).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИЙ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Хирургический доступ для производства кесарева сечения, как правило, бывает лапаротомический (абдоминальный, брюшностеночный, возможен забрюшинный) и влагалищный. Для извлечения жизнеспособного плода производят только лапаротомию, а нежизнеспособного (от 17 до 22 нед гестации) - возможен как брюшностеночный, так и влагалищный доступ. Влагалищное кесарево сечение в связи с техническими сложностями и частыми осложнениями в настоящее время практически не производят. Вне зависимости от доступа кесарево сечение, произведённое до срока 17–22 нед, называют малым кесаревым сечением. Малое кесарево сечение проводят с целью раннего прерывания беременности по медицинским показаниям и, как правило, при этом в настоящее время в акушерской практике чаще используют абдоминальный доступ.

В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают следующие виды кесарева сечения.

· Корпоральное кесарево сечение с разрезом тела матки по средней линии.
· Истмикокорпоральное с разрезом матки по средней линии частично в нижнем сегменте и частично в теле матки.
· В нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря.
· В нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря.

Помимо вышеописанных методов КС предлагалось при инфицированной матке производить рассечение её в нижнем сегменте с временной изоляцией брюшной полости (париетальную брюшину после её поперечного рассечения подшивают к верхнему листу пузырноматочной складки) или осуществлять экстраперитонеальное КС (обнажение нижнего сегмента матки путём отслойки париетальной брюшины и пузырноматочной складки после отведения правой прямой мышцы живота вправо). В настоящее время благодаря высокому качеству антибактериальных лекарственных средств и шовного материала необходимости в этих методах нет.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Показания к кесареву сечению подразделяют на абсолютные и относительные. Перечни абсолютных показаний разных авторов отличаются и их постоянно меняют, так как многие показания, которые в прошлом считали относительными, в настоящее время рассматривают как абсолютные.

Для стандартизации показаний к кесареву сечению целесообразно разделить их на 3 основные группы (в перечень включены показания, связанные с высоким риском для здоровья и жизни матери и ребёнка).

· Показания к плановому кесаревому сечению во время беременности.
- Полное предлежание плаценты.
- Несостоятельность рубца на матке (после операции кесарево сечение, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности).
- Два и более рубца на матке.
- Препятствие со стороны родовых путей для рождения ребёнка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза).
- Выраженный симфизит.
- Предположительно крупный плод (масса тела плода более 4500 г).
- Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища.
- Наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечнополовых свищей, разрыва промежности III степени.
- Тазовое предлежание, при массе тела плода более 3600–3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) или менее 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичноножное предлежание.
- При многоплодной беременности: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы.
- Монохориальная, моноамниотическая двойня.
- Злокачественное новообразование.
- Множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента матки, нарушение питания узлов.
- Устойчивое поперечное положение плода.
- Тяжёлые формы гестоза, эклампсия при неэффективности терапии.
- ЗРП III степени, при эффективности её лечения.
- Миопия высокой степени с изменениями на глазном дне.
- Острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов).
- Пересадка почки в анамнезе.
- Гибель или инвалидизация ребёнка при предыдущих родах.
- ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.

· Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности.
- Любой вариант предлежания плаценты, кровотечение.
- ПОНРП.
- Угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу.
- Острая гипоксия плода.
- Экстрагенитальные заболевания, ухудшение состояния беременной.
- Состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

· Показания к экстренному кесареву сечению во время родов те же, что и во время беременности. Кроме того, может возникнуть необходимость кесарева сечения при следующих осложнениях родов.
- Не корригируемые нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация).
- Клинически узкий таз.
- Выпадение пуповины или мелких частей плода при головном предлежании плода.
- Угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки.
- Ножное предлежание плода.

При наличии указанных показаний к кесареву сечению врач может принять решение провести роды через естественные родовые пути, но при этом он несёт моральную, а иногда и юридическую ответственность в случае неблагоприятного исхода для матери и плода.

Если во время беременности выявлены показания к операции кесарево сечение, предпочтительнее операцию осуществлять в плановом порядке, поскольку доказано, что частота осложнений для матери и ребёнка при этом значительно меньше, чем при экстренном вмешательстве. Однако вне зависимости от времени проведения операции не всегда можно предотвратить нарушения здоровья у плода, так как его состояние может измениться до операции. Особенно неблагоприятно сочетание недоношенности или переношенности с гипоксией плода. Недостаточный разрез на матке также может быть причиной травмы как недоношенного, так и переношенного плода (повреждение спинного и головного мозга).

Кесарево сечение выполняют также по комбинированным показаниям, т.е. при наличии совокупности нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не считают основанием для производства кесарева сечения, но вместе их рассматривают в качестве реальной угрозы для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути (переношенная беременность, роды у первородящих в возрасте старше 30 лет, мертворождение или невынашивание в анамнезе, предшествующее длительное бесплодие, крупный плод, тазовое предлежание и др.).

Когда у роженицы возникают указанные осложнения, то для профилактики заболеваний у новорождённых и их гибели производят кесарево сечение.

По этой причине в отчёты родовспомогательных учреждений среди показаний к операции кесарево сечение была введена графа «отягощённый акушерский анамнез» (неблагоприятный исход для плода или новорождённого при предыдущих родах, бесплодие в анамнезе, ЭКО, возраст первородящих 35 лет и старше, привычное невынашивание и др.).

При оценке деятельности акушерского стационара или врача, выполнившего кесарево сечение, более целесообразно учитывать сочетание всех осложняющих беременность и роды факторов, выделяя ведущий.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Особую роль в исходе кесарева сечения для матери и плода играет определение противопоказаний и условий для оперативного родоразрешения. При выполнении кесарева сечения следует учитывать следующие противопоказания.
· Внутриутробная смерть плода или его аномалия, несовместимая с жизнью.
· Гипоксия плода при отсутствии неотложных показаний к кесареву сечению со стороны матери и уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребёнка.

При жизненно важных показаниях к кесареву сечению со стороны матери противопоказания учитывать не следует.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· Живой и жизнеспособный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при полном предлежании плаценты, ПОНРП, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и другие нарушения), кесарево сечение производят также при мёртвом и нежизнеспособном плоде.
· Женщина должна дать информированное согласие на проведение операции.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

При плановой операции накануне у женщины должен быть «лёгкий» обед (жидкий суп, бульон с белым хлебом, каша), вечером - сладкий чай с сухарём. Очистительную клизму назначают вечером накануне и утром в день операции (за 2 ч до её начала).

При экстренной операции при полном желудке производят его опорожнение через зонд и назначают клизму (при отсутствии противопоказаний, например кровотечения, разрыва матки и др.). Пациентке дают выпить 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия с целью предотвращения регургитации содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Перед обезболиванием проводят премедикацию. В мочевой пузырь вводят катетер. На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.

При выполнении кесарева сечения необходимо помнить о мерах предосторожности операционной бригады (опасность заражения сифилисом, СПИДом, гепатитом B и C, другой вирусной инфекцией). С целью профилактики вышеперечисленных заболеваний рекомендовано надевать защитную пластиковую маску и/или очки, двойные перчатки изза опасности прокола их иглой во время операции. Можно также применять специальные «кольчужные» перчатки.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Обезболивание зависит от квалификации анестезиолога.

· Методом выбора при плановой операции считают регионарную анестезию. При необходимости быстрого родоразрешения проводят либо спинальную, либо комбинированную спинальноэпидуральную и эпидуральную анестезию.

· Если невозможно осуществить регионарную анестезию, то применяют общую комбинированную анестезию (эндотрахеальный наркоз). Перед началом общей комбинированной анестезии необходима профилактика аспирации содержимым желудка: 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия внутрь, ранитидин по 50 мг и метоклопрамид в дозе 10 мг внутривенно. После оксигенации проводят индукцию в анестезию (тиопентал натрия в дозе 4–6 мг/кг массы тела). С целью миорелаксации внутривенно вводят суксаметония хлорид в дозе 1,5 мг/кг массы тела и далее производят интубацию трахеи. ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции динитрогена оксидом с кислородом в равных количествах, а после извлечения плода динитрогена оксида должно быть в 2 раза больше кислорода. После восстановления адекватных мышечного тонуса, дыхания и сознания производят экстубацию.

· В качестве обезболивания кесарева сечения крайне редко используют местную инфильтрационную анестезию.
Во время операции необходимо тщательно следить за кровопотерей, адекватно возмещая её введением кристаллоидных растворов. При массивной кровопотере назначают переливание компонентов крови в виде свежезамороженной плазмы и реже эритроцитарной массы под контролем концентрации Hb и Ht.

Целесообразно перед операцией кесарева сечения произвести забор крови. В процессе плазмафереза эритроциты возвращают в кровяное русло, а плазму сохраняют и при необходимости во время операции её переливают (пациентка получает собственную свежезамороженную плазму). В настоящее время в случае предполагаемой большой кровопотери (при предлежании плаценты, истинном вращении плаценты) целесообразно использовать аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови, с помощью которого можно собирать теряемую во время операции кровь, отмывать эритроциты и вводить их в кровяное русло. Кесарево сечение в акушерском стационаре производит в условиях операционной специалист, владеющий техникой абдоминального чревосечения. Только по жизненным показаниям и невозможности транспортировать беременную или роженицу операцию можно провести в неприспособленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики.

Во время операции целесообразно присутствие неонатолога, умеющего проводить реанимацию, особенно в случаях внутриутробного поражения плода или недоношенности.

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

Несмотря на общее снижение уровня МС, летальность, причина которой -анестезия, остаётся практически на прежнем уровне. В акушерской практике среди оперативных вмешательств, проведённых с использованием анестезии, большинство летальных исходов приходится на кесарево сечение. Из них в 73% случаев гибель пациенток происходит из-за сложностей, связанных с интубацией, аспирацией желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево, развития аспирационного пульмонита. Риск летального исхода при общей анестезии в несколько раз выше такового при регионарной анестезии.

Анестезия может способствовать летальному исходу по другим причинам (сердечная патология, преэклампсия и эклампсия, кровотечение и коагулопатии и др.).

При выборе метода анестезии следует принимать во внимание:
· наличие факторов риска (возраст матери, отягощённый акушерский и анестезиологический анамнезы, преждевременные роды, предлежание плаценты или ПОНРП, синдром аортокавальной компрессии, преэклампсия, гестационный СД, сопутствующая экстрагенитальная патология, ожирение, осложнения предшествовавших или текущей беременности);
· выраженность изменений в организме матери, связанных с беременностью;
· состояние плода;
· характер предстоящей операции (по срочности их делят на плановые и экстренные, последние бывают неотложными или срочными);
· профессиональную подготовку и опыт анестезиолога, наличие соответствующего оборудования для анестезии и мониторинга состояния матери и плода;
· желание пациентки.

Чтобы принять правильное решение и предпочесть тот или иной метод анестезии, необходимо знать достоинства и недостатки каждого из них. При плановой или срочной операции КС более безопасна регионарная анестезия (эпидуральная или спинальная).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Несмотря на кажущуюся техническую простоту кесарева сечения, эту операцию относят к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное кесарево сечение).

Наиболее рациональным методом кесарева сечения в настоящее время считают операцию в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако можно (крайне редко) производить и продольный разрез на матке по средней линии.

При операции кесарево сечение используют 3 вида доступа через переднюю брюшную стенку (см. рис. 141).

Рис.14-1. Способы рассечения передней брюшной стенки по Пфанненштилю.

· Нижнесрединный разрез.
· Разрез по Пфанненштилю.
· Разрез по Джоэл–Кохену.

Решение по выбору способа лапаротомии при кесаревом сечении следует в каждом случае принимать строго индивидуально, руководствуясь величиной доступа к матке, экстренностью операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), профессиональными навыками. В процессе выполнения кесарева сечения целесообразно использовать синтетические рассасывающиеся нити: викрил, дексон, монокрил или хромированный кетгут.

Вариант рассечения передней брюшной стенки не зависит от разреза на матке. При нижнесрединном разрезе передней брюшной стенки можно любым путём рассечь стенку матки, а при разрезе по Пфанненштилю произвести истмикокорпоральное или корпоральное кесарево сечение. Однако при корпоральном кесаревом сечении чаще производят нижнесрединный разрез, при поперечном разрезе в нижнем сегменте матки со вскрытием пузырноматочной складки - рассечение по Пфанненштилю, при поперечном разрезе в нижнем сегменте без вскрытия пузырноматочной складки - доступ по Джоэл–Кохену.

В случае отсутствия достаточного хирургического опыта наиболее простым методом вскрытия брюшной стенки считают нижнесрединный разрез.

Корпоральное кесарево сечение

Корпоральное кесарево сечение целесообразно проводить только по строгим показаниям.

· Выраженный спаечный процесс и отсутствие доступа к нижнему сегменту матки.
· Выраженное варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки.
· Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения.
· Необходимость последующего удаления матки.
· Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки.
· Сросшаяся двойня.
· Запущенное поперечное положение плода.
· Наличие живого плода у умирающей женщины.
· Отсутствие у врача навыка проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки.

Корпоральное кесарево сечение, как правило, проводят со вскрытием передней брюшной стенки нижнесрединным разрезом. При нижнесрединном разрезе хирург скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от лона до пупка. Далее делают небольшой продольный разрез апоневроза скальпелем, а затем ножницами его продлевают в сторону лона и пупка (рис. 141, а).

Вскрытие брюшины следует производить с большей осторожностью, начиная разрез ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может быть расположена высоко. Затем под визуальным контролем разрез брюшины продлевают вниз, не доходя до мочевого пузыря.

Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни изза опасности ранения кишечника, мочевого пузыря, сальника. После вскрытия брюшины операционную рану отграничивают от брюшной полости стерильными пеленками.

При корпоральном кесаревом сечении тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности бывает несколько повернута влево). Разрез на матке делают длиной не менее 12 см по направлению от пузырноматочной складки к дну. Меньший по длине разрез приводит к трудностям выведения головки плода. Можно по предполагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3–4 см, а затем с помощью ножниц под контролем введённых пальцев увеличить протяжённость рассечения. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь либо с помощью указательных пальцев рук, либо с помощью скальпеля. Рукой, введённой в полость матки, извлекают предлежащую часть, а затем и весь плод. Между зажимами рассекают пуповину и ребёнка передают акушерке. Для усиления сократительной деятельности матки и ускорения отделения плаценты чаще внутривенно или реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Для профилактики инфекционного послеродового заболевания назначают внутривенно антибактериальное лекарственное средство широкого спектра действия.

На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки.

Если возникают сомнения в том, что послед удален полностью, тупой кюреткой проверяют внутренние стенки матки.

При плановом кесаревом сечении до начала родовой деятельности целесообразно указательным пальцем пройти внутренний зев шейки матки (после этого необходимо сменить перчатку).

Разрез на матке зашивают двухрядными отдельными швами (викрил, монокрил, хромированный кетгут, полисорб и другие синтетические материалы). Большое значение имеют техника наложения швов на матку и шовный материал.

Правильное сопоставление краёв раны - одно из условий профилактики инфекционных осложнений операции, прочности рубца, что важно для профилактики разрыва матки при последующих беременностях и родах.

Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, для удобства наложения швов на разрез матки накладывают через все слои по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве «держалок». При натяжении этих швов становится хорошо видна рана на матке. Далее накладывают шов на слизистую оболочку и мышечный слой с захватом части мышц и шов на серозномышечный верхний слой, который может быть непрерывным. Существуют мнения о необходимости 3го слоя [серозносерозного (перитонизация)], но, как правило, в настоящее время его не накладывают. При сшивании краёв раны матки важно их хорошее сопоставление (рис. 142).

Рис. 14-2. Схема корпорального кесарева сечения. Наложение непрерывного 2-рядного шва на матке при корпоральном КС.

После окончания операции обязательно следует осмотреть придатки матки, червеобразный отросток и близлежащие органы брюшной полости.

После туалета брюшной полости и оценки состояния матки, которая должна быть плотной, сократившейся, приступают к наложению швов на брюшную стенку.

Зашивание разреза передней брюшной стенки при нижнесрединном разрезе осуществляют послойно: сначала синтетической нитью на брюшину накладывают непрерывный тонкий шов (викрилом № 2/0) в продольном направлении (снизу вверх), затем отдельные швы - на прямые мышцы живота. При продольном разрезе брюшной стенки синтетическими (викрил №0, нуралон) или шёлковыми нитями ушивают апоневроз, при этом применяя либо отдельные швы через 1–1,5 см, либо непрерывный шов по Ревердену. При отсутствии синтетических нитей следует использовать шёлк. На подкожную клетчатку накладывают отдельные тонкие синтетические швы (3/0), а на разрез кожи - скобки или шёлковые отдельные швы.

Истмикокорпоральное кесарево сечение

При истмикокорпоральном кесаревом сечении предварительно вскрывают пузырноматочную складку в поперечном направлении, и мочевой пузырь тупо сдвигают вниз. Матку по средней линии вскрывают как в нижнем сегменте (1 см отступя от мочевого пузыря), так и в теле матки. Общая длина разреза составляет 10–12 см. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при корпоральном кесаревом сечении.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря

При данной операции переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. При таком разрезе редко развиваются послеоперационные грыжи, он имеет благоприятный косметический эффект и после операции больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.

Поперечный разрез дугообразной формы длиной 15–16 см проводят по надлобковой складке (рис. 141, б). Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3–4 см выше разреза кожи (рис. 143, см. цв. вклейку, 144).

Рис. 14-3. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. а - рассечение апоневроза;

Рис. 14-3. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. б, в - отслойка апоневроза.

Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: а - рассечение апоневроза;

Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: б

Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: в - отслойка апоневроза.

Рассечённый апоневроз отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца.

Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности (и особенно в родах) выше лобка на 5–6 см, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины, особенно при повторном вхождении в брюшную полость. Брюшину вскрывают скальпелем продольно на протяжении 1–2 см, а затем ножницами её разрезают вверх до уровня пупка и вниз не доходя до мочевого пузыря 1–2 см. Далее обнажают матку, ножницами по средней линии вскрывают пузырноматочную складку на 2–3 см выше её прикрепления к пузырю и рассекают её в поперечном направлении, не доходя до обеих круглых связок матки на 1 см. Тупым путём отсепаровывают верхушку мочевого пузыря (рис. 145, 146, см. цв. вклейку), смещают её вниз и удерживают зеркалом.

Рис. 14-5. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Отслойка мочевого пузыря.

Рис. 14-6. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Отслойка мочевого пузыря.

Рис. 14-7. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев.

На уровне большого сегмента головки осторожно (чтобы не ранить головку) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки. Разрез расширяют указательными пальцами обеих рук (по Гусакову) (рис. 147, 148, см. цв. вклейку) до крайних точек периферии головки, что соответствует её наибольшему диаметру (10–12 см).

Рис. 14-8. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря.

Рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев.

Иногда при затруднении выведения головки (низкое расположение, её крупные размеры) можно продлить рану на матке до круглых связок, однако это чревато значительным кровотечением. Для профилактики подобной ситуации рекомендуют вместо разведения краев раны тупым путём (пальцами) произвести дугообразный разрез изогнутыми тупоконечными ножницами в направлении несколько кверху (разрез по Дерфлеру).

Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами.

Затем в полость матки вводят левую руку, захватывают головку плода, осторожно сгибают, поворачивают её затылком в рану (рис. 149, 1410, см. цв. вклейку).

Рис. 14-9. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Выведение головки плода.

Рис.Рис. 14-10. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Выведение головки плода.

Ассистент слегка надавливает на дно матки. Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно выводят одно, затем другое плечо, после чего пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затруднённого выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его извлекают за ножку, а затем головку из полости матки выводят приёмом, идентичным приёму Морисо–Левре.

При неудачной попытке выведения головки целесообразно увеличить доступ на матке, рассекая её на 2–3 см по направлению к дну [разрез при этом напоминает перевёрнутую букву Т (якорный разрез)].

Пуповину рассекают между зажимами и ребёнка отдают акушерке. После пересечения пуповины с профилактической целью матери внутривенно вводят антибактериальный препарат широкого спектра действия. Для уменьшения кровопотери во время операции внутривенно, реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Потягиванием за пуповину удаляют послед. Необходимо захватить края раны, особенно в области углов зажимами Микулича. Далее показана ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плаценты и плодных оболочек, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний.

Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, следует пройти его пальцем, после чего сменить перчатку.

Большинство акушеров считают предпочтительным накладывать на разрез матки непрерывный однорядный шов по Ревердену (рис. 14-11, см. цв. вклейку), но можно использовать и отдельные швы на расстоянии не более 1 см.

Рис. 14-11. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Наложение непрерывного однорядного шва по Ревердену.

Перитонизацию проводят с помощью пузырноматочной складки. По окончании перитонизации производят ревизию брюшной полости, при которой необходимо обратить внимание на состояние придатков матки, задней стенки матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости.

При зашивании доступа по Пфанненштилю на разрез брюшины накладывают непрерывный шов сверху вниз, на прямые мышцы живота - непрерывный шов (викрил №3/0), на поперечно вскрытый апоневроз - отдельные швы или непрерывный шов по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку - отдельные тонкие швы, на разрез кожи - либо скобки, либо внутренний косметический шов.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря

В последние годы в Европе и в нашей стране приобрёл популярность вариант КС, обозначаемый как метод Штарка.

Этот метод используют также в американском госпитале MisgavLadach, в котором создана схема («Partitura») работы хирурга и ассистентов во время кесарева сечения до этапа ушивания операционной раны (табл. 142) и после рождения последа (табл. 143).

Таблица 14-2. Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка (до этапа ушивания операционной раны)

Этап операции	Действия участников операции
	Хирург	Ассистенты
Лапаротомия поДжоэл–Кохену	Поперечный разрез на коже длиной 15 см
	Поперечное рассечение клетчатки и апоневроза (4–5 см)
	Разведение пальцами подкожно-жировой клетчатки и ножницамиапоневроза
	Вскрытие брюшины пальцем и её разведение пальцами в поперечномнаправлении
		Введение широкогозеркала
Вскрытие матки	Устранение возможной ротации тела матки
	Разрез на матке длиной 3–4 см в средне-верхней части нижнегосегмента и расширение раны по Гусакову	Удержание матки посредней линии
Рождение плода	Введение ладони в полость матки и размещение её в областиоснования затылочной кости головки плода
		Удаление зеркала
	Выведение головки плода затылком кпереди в разрез на матке примаксимальном сгибании головки
	Надавливание рукой через живот на дно матки в направлении,совпадающем с осью плода
	Извлечение туловища плода при продолжающемся давлении ладони надно матки
	Указательными пальцами, введёнными в подмышечные впадины,извлекает туловище плода	Наложение зажимов ипересечение пуповины
	Передача новорождённого акушерке
Рождение последа	Путём медленного потягивания за пуповину способствует рождениюпоследа, а при затруднении проводит ручное отделение плаценты ивыделение последа	Потягивание за пуповину

Таблица 14-3. Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка (после рождения последа)

Этап операции	Действия участников операции
	Хирург	I ассистент	II ассистент
Зашиваниеразреза наматке		Введение зеркала
	Для наложении шва на разрез матки еёможно вывести из брюшной полостиили оставить в ней	Разводит края раны наматке для осмотрахирургом угла раны	Сушит угол раны на матке передвколом иглы
	Применяя длинную нить из викрила,прошивает контралатеральный уголраны с захватом эндометрия и всейтолщи миометрия
		Завязывает нить на 4узла
			Отсекает короткий конец нити
	Продолжает зашивание непрерывнымшвом по Ревердену	Ведёт нить	Сушит края разреза перед вколами
	Последний вкол и выкол в областиипсилатерального угла раны на матке
		Завязывает нить на 4узла	Отсекает концы нити
Ревизия итуалет		Удаляет зеркало
	Вправляет тело матки в брюшнуюполость
	Проводит ревизию матки, придатков матки и туалет брюшнойполости при помощи тупферов на корнцангах
	Получает от операционной сестрыиглодержатель с заряженной иглой ипинцет	Сушит противоположныйот хирурга угол раны наапоневрозе	Расширителями Фарабефараскрывает противоположный отхирурга угол раны на апоневрозе
	Применяя длинную нить из викрила,прошивает контралатеральный уголраны апоневроза	Завязывает нить на 4узла	Отсекает короткий конец нити
	Продолжает зашивание апоневрозанепрерывным швом по Ревердену	Ведёт нить	Сушит край разреза передвколами, раскрывает рану,показывает края апоневроза вместе следующего вкола иглы
Зашиваниепереднейбрюшнойстенки	Последние вкол и выкол в областиипсилатерального угла раныапоневроза		Раскрывает угол раны со стороныхирурга
		Завязывает нить на 4узла
	На подкожную клетчатку накладываетнесколько отдельных тонких швов		Отсекает концы нити
	Кожу ушивают по одному из следующихвариантов
	Непрерывный подкожныйкосметический шов	Ведёт нить
	Металлические скобки
	Наложение 4 нерассасывающихсяотдельных швов на кожу и клетчатку поДонати	Завязывает узлы
Конец операции	Накладывает асептическую наклейку назашитую рану кожи
	Проводит влагалищное исследование итуалет влагалища тупферами	Разводит согнутые ноги пациентки в стороны

При проведении кесарева сечения по методу Штарка (в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря) разрез передней брюшной стенки производят по методу Джоэл–Кохена. У этого варианта КС отмечают ряд преимуществ.

· Быстрое извлечение плода.
· Значительное сокращение продолжительности операции.
· Уменьшение кровопотери.
· Снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств.
· Снижение частоты развития пареза кишечника, частоты и выраженности других послеоперационных осложнений.

В данной модификации кесарева сечения лапаротомию осуществляют путём поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2–3 см ниже линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости (рис. 141, в; 1412, см. цв. вклейку).

Скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожножировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Хирург и ассистент разводят прямые мышцы живота в сторону путём тракции вдоль линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем. При этом угрозы травмирования мочевого пузыря нет. Разрез на матке длиной до 12 см производят по пузырноматочной складке без предварительного её вскрытия. Извлечение предлежащей части и последа осуществляют так же, как при любом другом способе рассечения матки.

Рис. 14-12. Способы рассечения передней брюшной стенки: по Джоэл–Кохену.

Рану матки зашивают однорядным непрерывным швом викрилом. Интервалы между вколами составляют 1–1,5 см.

Для предупреждения ослабления натяжения нити используют захлёст по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки можно не зашивать. На апоневроз накладывают непрерывный шов викрилом по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку - отдельные тонкие швы (викрил №3). Кожу сопоставляют либо подкожным косметическим швом, либо накладывают скобки. Возможен вариант, когда на разрез кожи накладывают отдельные швы шёлком (3–4 шва на разрез), используя коаптацию краёв раны по Донати.

Повторное кесарево сечение производят по старому рубцу с его иссечением.
Сразу после операции, на операционном столе, следует произвести влагалищное исследование, удалить сгустки крови из влагалища и, по возможности, из нижних отделов матки, произвести туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеродового периода.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Осложнения возможны на всех этапах операции.

· При поперечном рассечении кожи, подкожной клетчатки и апоневроза по Пфанненштилю одним из наиболее частых осложнений бывает кровотечение из сосудов передней брюшной стенки, которое в послеоперационном периоде может привести к образованию подапоневротической гематомы.

· Одним из осложнений во время кесарева сечения, особенно повторного, является ранение соседних органов: мочевого пузыря, мочеточника, кишечника.

· Наиболее частое осложнение при кесаревом сечении - кровотечение.
- Оно может возникать при рассечении матки в случае продления разреза в латеральную сторону и ранения сосудистого пучка. Очень серьёзным осложнением считают кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией матки, нарушением свёртывающей системы крови.
- Для предотвращения большой кровопотери после кесарева сечения необходимо в течение суток вести тщательное наблюдение за состоянием родильницы (цвет кожных покровов, пульс, АД) и особенно следить за состоянием матки, кровяными выделениями из половых путей.
- При кровотечении в раннем послеоперационном периоде следует попытаться остановить кровотечение консервативными средствами: наружный массаж матки, инструментальное опорожнение матки, внутривенное введение утеротонических средств, инфузионнотрансфузионная терапия с использованием свежезамороженной плазмы. При отсутствии эффекта показана релапаротомия. Начинать операцию целесообразно с двусторонней перевязки внутренней подвздошной артерии. Отсутствие эффекта считают показанием к экстирпации матки. Хорошие результаты по остановке маточного кровотечения получены при эмболизации маточных артерий. При проведении трансфузионноинфузионной терапии для восстановления кровопотери и профилактики (а также лечения) ДВСсиндрома эффективно использование свежезамороженной плазмы и по показаниям эритроцитарной массы.

· Неблагоприятным последствием абдоминального родоразрешения служат гнойносептические осложнения, которые могут быть причиной материнской смертности после операции. В настоящее время летальный исход от инфекции следует рассматривать как результат фонового состояния женщины (инфицирование), погрешностей в процессе выполнения операции, недостаточной хирургической квалификации врача. Послеоперационные инфекционные осложнения могут проявляться эндометритом, тромбофлебитом, нагноением раны. Наиболее тяжёлым и опасным для жизни женщины бывает перитонит.

При производстве кесарева сечения в плановом порядке частота послеоперационных осложнений в 2–3 раза меньше, чем при экстренной операции, поэтому необходимо стремиться при наличии показаний к своевременному проведению плановых операций кесарева сечения.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Если операцию производят с использованием регионарной анестезии, то ребёнка на 5–10 мин прикладывают к груди матери сразу после первичной обработки. Противопоказанием к этому служит глубокая недоношенность и рождение в асфиксии. После окончания операции сразу же назначают холод на низ живота в течение 2 ч. В раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 5 ЕД окситоцина или динопроста, особенно женщинам группы высокого риска развития кровотечения.

В первые сутки после операции проводят инфузионнотрансфузионную терапию. Вводят растворы, улучшающие реологические свойства крови, отдавая предпочтение кристаллоидным растворам. Общее количество введённой жидкости определяют в зависимости от исходных данных, объёма кровопотери и диуреза. Применяют утеротонические средства, а по показаниям обезболивающие препараты, антикоагулянты (не ранее 8–12 ч после операции) и антибактериальные лекарственные средства.

Следует тщательно следить за функциями мочевого пузыря и кишечника. С целью профилактики пареза кишечника после инфузионной терапии через 1–2 сут после операции применяют метоклопрамид, неостигмина метилсульфат, а затем назначают очистительную клизму.

Если нет противопоказаний со стороны матери и ребёнка, то кормление грудью можно разрешить на 1–2е сут после операции.

Туалет послеоперационной раны производят ежедневно 95% раствором этилового спирта с накладыванием асептической наклейки. С целью определения состояния раны и возможных воспалительных и других изменений в матке в послеоперационном периоде на 5е сутки назначают УЗИ. Швы или скобки с передней брюшной стенки снимают через 6–7 сут после операции, а через 7–8 сут после операции родильницу можно выписать домой под наблюдение врача женской консультации.

Кесарево сечение – это операция, при которой ребенок рождается так называемым «верхним путем», через разрез передней брюшной стенки и матки.

Благодаря этому изобретению человечества, появилась возможность спасти жизнь и здоровье огромному количеству новорожденных и женщин.

В настоящее время кесарево сечение является самой частой операцией. Количество женщин рожающих таким способом растет год от года.

В мире каждая 5 женщина рожает с помощью кесарева сечения. В некоторых странах каждая вторая. Лидирует здесь Бразилия.

Техника операции совершенствуется год от года. Она становится все более безопасной. Сегодня чаще всего выполняют кесарево сечение по Гусакову.

Немного истории

Кесарево сечение выполнялось еще в далекой древности, но наши предки не умели зашивать матку и живот. Женщины после такой операции, как правило, погибали. По этой причине операция выполнялась крайне редко.

Интересно! Впервые ушивание матки применили во Франции в 1769г.

Понадобилось еще два столетия проб и ошибок, чтобы кесарево сечение прочно вошло в практику акушерства и стало порой спасательным кругом для многих мам и малышей.

Использование антибиотиков после операции позволило справиться с большей частью инфекционных осложнений. До середины 20 века выполнялось корпоральное кесарево сечение.

При этом матка рассекалась по передней стенке по средней линии вертикальным разрезом длиной до 12 см. Здесь стенка матки самая толстая и много крупных сосудов. Этот метод травматичный.

Рубец после такого кесарева несостоятельный. Это значит, что при следующей беременности будет высокая вероятность разрыва матки. Поэтому таким методом кесарево сечение в настоящее время выполняется крайне редко.

Только если в нижнем сегменте его выполнить невозможно. Например, из-за крупных варикозных сосудов или спаек. Или возникают трудности с извлечением плода: ребенок лежит в матке поперек, сиамские близнецы – сросшаяся двойня.

Когда нужно делать кесарево сечение?

В последнее время показания для кесарева расширяются. Существуют абсолютные показания – когда отказ от операции приведет к смерти или нарушению здоровья женщины или ребенка, и относительные показания, когда естественные роды возможны, но есть риск.

Часто кесарево выполняется по нескольким показаниям. Например сочетание: крупный плод более 4 кг у первородящей женщины, старше 30 лет вполне может служить показанием для операции, хотя в отдельности они таковыми не являются.

Кесарево сечение выполняют обязательно, если есть препятствия, не позволяющие провести естественные роды:

• полное или частичное предлежание плаценты, когда плацента перекрывает родовые пути;
• опухоли влагалища или мочевого пузыря, костей таза, миома матки, расположение которой, не позволяет вести роды естественным путем;
• после операций на шейке матки;
• когда таз женщины уже, чем головка плода. Часто соотнести размеры таза и головки плода не удается заранее, это становится ясно только в родах.
• если требуется быстрое извлечение ребенка, т.к. промедление приведет к его гибели. В первую очередь это кровотечения при отслойке плаценты, разрыве матки;
• выпадение петель пуповины;
• гипоксия плода – когда ребенку по разным причинам не хватает кислорода;
• неправильное положение плода. При доношенной беременности ребенок располагается головкой вниз, это залог благополучных естественных родов. При этом головка максимально согнута и прижата подбородком к груди, но бывают случаи, когда головка разгибается. В таких случаях естественные роды затруднены, а подчас и не возможны. Если же он улегся попой вниз, то здесь есть риск травмы ребенка и родовых путей, поэтому все чаще выполняется кесарево сечение. Иногда подвижные дети укладываются в матке поперек. Такие естественные роды не возможны.

Некоторые заболевания матери не позволяют ее родить самостоятельно. Заболевания нервной системы, глаз, сердца, костной системы и др.

Если на матке есть рубец после кесарева сечения или других операций, то при родах будет высокая вероятность разрыва матки по рубцу с последующим сильным кровотечением. Поэтому таких женщин, как правило, оперируют.

Однояйцевые близнецы тоже должны рождаться только путем кесарева. У них одна плацента на двоих и одни сосуды, по которым близнецы получают кислород и питание. С началом схваток сосуды спазмируются и один ребенок получает питание в избытке, обкрадывая второго. И то и другое крайне опасно для жизни детей.

Поэтому, таких женщин оперируют до начала схваток.

Преэклампсия и эклампсия у женщины

Беременность после ЭКО или если женщина длительно страдала бесплодием.

Когда нельзя делать кесарево сечение:

• Если ребенок мертвый, делать кесарево нецелесообразно.
• Если у женщины есть инфекция, после операции велика вероятность осложнений, такие операции тоже делать не желательно.

Обезболивание

Сегодня бурными темпами развивается не только акушерство, но и анестезиология. Раньше использовали общий наркоз. При этом ребенок тоже получал дозу анестезиологических препаратов.

Сегодня, если нет противопоказаний, используют спинномозговую анестезию. Делают укол в спинномозговой канал. Пропадает чувствительность ниже пояса, но женщина остается в сознании.

Что позволяет маме сразу же познакомиться со своим малышом. А кроме того, снижается количество лекарств, воздействующих на ребенка.

Переднюю брюшную стенку разрезают параллельно лобку и на 2 см выше него. В последствии, кожа ушивается косметическим швом (вопрос о наложении косметического шва решается индивидуально, особенно, если беременная страдает избыточным весом). После заживления, шва почти не видно.

Мышцы не разрезают, а отодвигают в стороны, что важно для последующего восстановления их тонуса. Матку разрезают поперечным разрезом по Гусакову в нижней ее части. Здесь стенка матки наиболее тонкая и сосуды тоже тоньше.

Делается небольшой надрез, а затем двумя указательными пальцами разрез растягивается в стороны до 12 см. Все это позволяет уменьшить кровотечение и быстро перейти к основному этапу операции – извлечению ребенка.

Если выполнять кесарево сечение в нижнем сегменте матки по Дерфлеру, то после небольшого надреза матки ее стенка разрезается ножницами, что позволяет контролировать длину и направление разреза, а также обойти и не повредить крупные сосуды.

Выполняют при недоношенной беременности. Рубец на матке получается прочным. После разреза матки, рукой врач извлекает ребенка. Перерезает пуповину. Далее удаляются плацента и оболочки.

Матка и передняя брюшная стенка ушиваются. Операция длится в среднем 30-40 минут.

Кесарево сечение имеет осложнения

К сожалению ничто не совершенно и нет лекарства от всех болезней. Кесарево сечение тоже имеет свои осложнения. Именно поэтому во всем мире врачи обеспокоены тем, что с каждым годом все больше женщин рожают «верхним путем».

Важно! Боятся акушеры кровотечений, которые порой заканчиваются удалением матки и даже гибелью женщины. Можно повредить близлежащие органы: мочевой пузырь, кишечник или яичники, маточную трубу. На матке остается рубец.

В последующих беременностях оперированной матке будет гораздо сложнее выносить ребенка, а женщину, скорее всего, ждет повторная операция. Благодаря современным антибиотикам меньшую угрозу представляет инфекция. Но она есть всегда.

Есть и отделенные последствия, такие, как спайки, эндометриоз, бесплодие. У детей нарушено заселение кишечника полезными микроорганизмами и формирование иммунитета, т.к. нет контакта с родовыми путями матери. Они чаще страдают заболеваниями легких.

К сожалению, во время кесарева сечения нельзя приложить ребенка к груди сразу после рождения. А это очень важно для эмоциональной привязанности матери и ребенка.

ЛЕКЦИЯ 14 КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ

ЛЕКЦИЯ 14 КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ

Кесарево сечение - родоразрешающая операция: извлечение жизнеспособного плода и последа путем разреза матки. Это наиболее распространенная родоразрешаюшая операция в современном акушерстве.

Кесарево сечение в полостной хирургии - одна из самых древних операций полостной хирургии. В своем развитии она прошла много этапов, на каждом из которых совершенствовалась техника ее выполнения. Кесарево сечение по частоте выполнения превосходит все остальные полостные операции, даже аппендэктомию и грыжесечение вместе взятые. Так, например, в России оно производится с частотой 13,1%. По данным зарубежной статистики, для Европейского региона характерна частота кесарева сечения в пределах 12-18%. Частота этой операции в США на 2002 г. составила 26,1%, самый высокий показатель из когдалибо отмеченных в США. За последние 10 лет число операций возросло приблизительно в 1,5-2 раза.

В глубокой древности кесарево сечение производили по велению религиозных законов у умершей во время родов женщины, так как погребение ее с внутриутробным плодом было недопустимо. Выполняли кесарево сечение в то время люди, даже не имевшие медицинского образования.

В конце XVI - начале XVII в. эту операцию стали производить и у живых женщин. Первые достоверные сведения о ее выполнении немецким хирургом I. Trautmann относятся к 1610 г. Известный французский акушер Franrois Mauriceau в то время писал, что «производство операции кесарева сечения равнозначно убийству женщины». Это был доантисептический период в акушерстве. Тогда еще не существовало разработанных показаний и противопоказаний к операции, не применялись обезболивание, после извлечения плода стенку матки не зашивали. Через незашитую рану содержимое матки попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, становившиеся причиной летальности.

Оперированные женщины погибали в 100% случаев от кровотечения и септических заболеваний.

В России первая операция кесарева сечения произведена в 1756 г. Эразмусом, вторая - в 1796 г. Зоммером, обе с благоприятным исходом. До 1880 г. (по данным А.Я. Крассовского) в России было осуществлено всего 12 кесаревых сечений.

Применение в акушерстве асептики и антисептики различных методов обезболивания, введение и усовершенствование маточного шва снизили материнскую летальность к концу XIX в. до 20%. Поэтому показания к этой операции стали постепенно расширяться, и она в последующем прочно вошла в повседневную практику акушеров-гинекологов.

Существует по крайней мере три объяснения происхождения термина «кесарево сечение».

1. Согласно легенде, таким способом был рожден Юлий Цезарь.

2. Название операции взято из свода законов легендарного римского царя Нумы Помпилиуса, жившего в VIII в. до н.э. (lex regia, а в эпоху императоров - lex caesarea). В числе прочих в своде было требование о том, чтобы у каждой беременной, которая умерла неразрешенной, вырезали ребенка до ее погребения (sectio caesarea; немецкое название «Kaiserschnitt»).

3. «Кесарево сечение» - неправильный перевод термина «sectio caesarea». Слово «caesarea» происходит от ab utero caeso (Плиний). Дети, появившиеся на свет с помощью этой операции, назывались «caesones», что означает «вырезанные». Слово sectio происходит от глагола seco - рассекать, а слово caesarea является однокоренным со словами caesura, excisio, circumcisio и происходит от глагола caedere - вырезать. Таким образом, точный перевод «sectio caesarea» должен звучать как «вырезающее сечение» (тавтология).

Одна из особенностей современного акушерства - расширение показаний к кесареву сечению за счет развития и совершенствования акушерской науки, анестезиологии, реаниматологии, неонатологии, службы переливания крови, фармакологии, асептики и антисептики, применения новых антибиотиков широкого спектра действия, нового шовного материала и других факторов.

Причины роста частоты кесарева сечения (рис. 92, 93) следующие: увеличение числа первородящих старше 30 лет; внедрение в акушерскую практику современных диагностических методов исследования состояния матери и плода во время беременности и в родах; расширение показаний к кесареву сечению при тазовом предлежании, тяжелых фор-

Рис. 92. Частота кесарева сечения

Рис. 93. Частота кесарева сечения и родов per vias naturales после кесарева сечения в 1989-2002 гг. в США

мах гестоза, недоношенной беременности; воздержание от наложения полостных щипцов и вакуум-экстрактора; утяжеление контингента беременных с различной экстрагенитальной и гинекологической патологией; увеличение числа беременных с рубцом на матке после кесарева сечения; совершенствование реанимационно-интенсивной помощи новорожденным; недостаточная квалификация акушеров-гинекологов в плане рационального ведения родов; социально-экономические и демографические факторы.

Однако расширение показаний к кесареву сечению, производимому для уменьшения перинатальной смертности, может быть оправдано лишь до определенных пределов. Необоснованный рост частоты операции не сопровождается дальнейшим снижением перинатальных потерь, но чреват серьезной угрозой для здоровья и жизни женщины (табл. 20), особенно при недооценке противопоказаний к операции. Риск осложнений у матери при абдоминальном родоразрешении возрастает в 10 раз и более, а риск материнской смертности - в 4-9 раз.

Таблица 20

Частота материнской летальности после кесарева сечения и родов через естественные родовые пути в Великобритании за 1994-1996 гг. (Hall and Bewley, 1999)

Вопрос о кесаревом сечении решается в соответствии с состоянием беременной и плода. В настоящее время перечень показаний к операции значительно изменился, появились новые: беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона, стимуляции овуляции и др. Многие авторы различают показания со стороны матери и со стороны плода, но такое деление во многом условно.

Показания к операции кесарева сечения во время беременности

Полное предлежание плаценты.

Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением и наличием внутриутробного страдания плода.

Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке.

Два рубца на матке и более после кесаревых сечений.

Анатомически узкий таз II-III степени сужения (истинная конъюгата 9 см и менее), опухоли или деформации костей таза.

Состояние после операций на тазобедренных суставах и тазе.

Пороки развития матки и влагалища.

Опухоли шейки матки и других органов полости малого таза, блокирующие родовые пути.

Множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов, низкое (шеечное) расположение узла.

Тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от терапии и неподготовленных родовых путях.

Тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания нервной системы, миопия высокой степени, особенно осложненная, и др.).

Рубцовые сужения шейки матки и влагалища после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей.

Рубец на промежности после зашивания разрыва III степени при предшествующих родах.

Выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы.

Поперечное положение плода.

Сросшаяся двойня.

Тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3600 г и менее 1500 г или с анатомическими изменениями тела.

Тазовое предлежание или поперечное положение 1-го плода при многоплодной беременности.

Три и более плодов при многоплодии.

Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе.

Хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающиеся медикаментозной терапии.

Возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией.

Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами.

Гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей.

Переношенная беременность в сочетании с отягощенным гинекологическим или акушерским анамнезом, неподготовленностью родовых путей и отсутствием эффекта от родовозбуждения.

Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

Обострение герпесвирусной инфекции половых путей.

Показания к операции кесарева сечения в родах

Клинически узкий таз.

Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения.

Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии.

Отслойка нормально или низко расположенной плаценты, угрожающий или начинающийся разрыв матки.

Предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях.

Неправильное вставление и предлежание головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва).

Состояние агонии и внезапная смерть роженицы при живом плоде. Кесарево сечение часто выполняется по сочетанным, комплексным

показаниям. Они являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к кесареву сечению, но вместе эти осложнения создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.

Значительный интерес представляет изучение места кесарева сечения при преждевременных родах. Основные показания для абдоминаль-

ного родоразрешения при последних - тяжелые формы гестоза, тазовое предлежание плода, преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты, выраженная плацентарная недостаточность. Для достижения хороших результатов необходимо наличие высококвалифицированной неонатальной службы, позволяющей выхаживать детей с малой массой тела.

Кесарево сечение при беременности обычно производят в плановом порядке, реже - в экстренном (кровотечение при предлежании плаценты, несостоятельность рубца на матке и др.), а в родах, как правило, по экстренным показаниям. Более половины операций выполняют в плановом порядке (54,5%), что свидетельствует о хорошей дородовой диагностике состояния плода, анатомических особенностей таза, акушерской и экстрагенитальной патологии, требующих абдоминального родоразрешения.

Структура показаний к операции различна при плановом и экстренном родоразрешении. Так, при плановом кесаревом сечении наиболее частые показания - возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией; рубец на матке после кесарева сечения; тазовое предлежание плода; дистресс плода.

При кесаревом сечении в родах показаниями чаще являются дистресс плода; аномалии родовой деятельности; клинически узкий таз; кровотечение, обусловленное преждевременной отслойкой плаценты.

Следует подчеркнуть: решая вопрос об абдоминальном родоразрешении, необходимо всегда думать о будущей генеративной функции матери, особенно если у нее подобная операция - первая.

Резервы снижения частоты кесарева сечения - совершенствование ведения родов через естественные родовые пути с использованием современных следящих систем и медикаментозных средств, разработка методики бережного ведения родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке после кесарева сечения в нижнем сегменте.

Бытовавшая ранее аксиома Е.В. Cragin (1916) «однажды кесарево сечение - всегда кесарево сечение» утрачивает в настоящее время свою правомерность, поскольку относится к временам, когда проводилось корпоральное кесарево сечение, а в настоящее время кесарево сечение в основном выполняют в нижнем сегменте матки поперечным разрезом, при котором условия формирования рубца на матке более благоприятные. Следует учитывать: частота разрывов матки после корпорального кесарева сечения довольно высока и составляет около 12%.

Особую роль в исходе операции (как для матери, так и для плода) играют противопоказания к ней и условия для ее проведения.

В настоящее время многие положения пересмотрены. Это связано прежде всего с улучшением техники операции, применением нового шовного материала, использованием антибиотиков широкого спектра действия, усовершенствованием анестезиологического пособия, улучшением интенсивного наблюдения в послеоперационном периоде и т.д.

Противопоказаниями к абдоминальному родоразрешению являются неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, глубокая недоношенность, уродства плода, выраженная или длительно существующая внутриутробная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворождение или раннюю смерть плода), наличие потенциальной или клинически выраженной инфекции (безводный промежуток более 12 ч), затяжные роды (более 24 ч), большое количество влагалищных исследований (более пяти), внутриматочный мониторный контроль, повышение температуры тела в родах выше 37,5 °С (хориоамнионит и др.), неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения (вакуумэкстракция плода, акушерские щипцы). Однако эти противопоказания имеют значение только в том случае, когда операция производится в интересах плода; они не принимаются во внимание при наличии витальных показаний со стороны матери (например, при кровотечении, связанном с отслойкой плаценты, и др.).

Вопрос о методе родоразрешения в условиях латентной или клинически выраженной инфекции при живом жизнеспособном плоде остается до настоящего времени спорным. В последнее время при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, при наличии латентной или клинически выраженной инфекции ряд авторов высказываются в пользу абдоминального родоразрешения. При этом рекомендуется использовать ряд методик профилактики развития инфекционного процесса в послеоперационном периоде. К ним относятся интраперитонеальное кесарево сечение с применением антибиотиков широкого спектра действия и дренированием раны; временное отграничение брюшной полости перед вскрытием матки; экстраперитонеальное кесарево сечение; удаление матки после производства кесарева сечения.

Условия для проведения операции кесарева сечения следующие. 1. Живой и жизнеспособный плод. Это условие не всегда выполнимо; например, в случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при полном предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки и др.), кесарево сечение производится при мертвом и нежизнеспособном плоде. 2. Согла-

сие женщины на операцию (при отсутствии витальных показаний). 3. Опорожненный мочевой пузырь (целесообразно применять постоянный катетер). 4) Отсутствие симптомов инфекции в родах.

Одним из необходимых условий, как при любом хирургическом вмешательстве, является выбор оптимального времени, т.е. такого момента, когда абдоминальное родоразрешение не будет слишком поспешным вмешательством или наоборот (что еще хуже) - операцией отчаяния. В первую очередь это имеет значение для плода, но также влияет и на благоприятный исход для матери.

Для успеха операции важно наличие опытного специалиста, оборудованной операционной с необходимым персоналом и стерильными наборами, а также высококвалифицированных анестезиолога, неонатолога, особенно если кесарево сечение производится в интересах плода.

Предоперационная подготовка. Кесарево сечение бывает плановое (50-60%) и экстренное. При плановом накануне дают легкий обед (жидкий суп, бульон с белым хлебом, кашу), на ужин - сладкий чай, клизму ставят вечером, на ночь назначают снотворное. Утром также ставят клизму (за 2 ч до начала вмешательства), при необходимости производят эластическое бинтование нижних конечностей, а перед операцией - аускультацию сердцебиения плода, катетеризацию мочевого пузыря.

Если кесарево сечение экстренное, то при полном желудке предварительно опорожняют его через зонд и при отсутствии противопоказаний (кровотечение, разрыв матки и др.) ставят клизму. В таких случаях анестезиолог должен помнить о возможности регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути и развития синдрома Мендельсона. На операционном столе необходимо, как и в первом случае, выслушать сердцебиение плода, произвести катетеризацию мочевого пузыря.

Результаты операции кесарева сечения, как и многих других, зависят от своевременного выполнения; методики и объема; состояния пациента; квалификации хирурга; анестезиологического обеспечения; медикаментозного обеспечения; наличия шовного материала; крови и ее компонентов, инфузионных средств; инструментария и технического оснащения клиники; ведения послеоперационного периода.

Несмотря на кажущуюся техническую простоту, кесарево сечение следует относить к разряду сложных хирургических вмешательств (особенно повторное кесарево сечение) с высокой частотой осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

Метод обезболивания при кесаревом сечении выбирают с учетом состояния беременной, роженицы, плода, плановости или экстренности операции, наличия квалифицированного анестезиолога-реаниматолога. Кроме того, средства обезболивания должны быть безопасными для матери и плода.

Наиболее целесообразна при кесаревом сечении проводниковая анестезия - спинальная или эпидуральная (используется почти в 90% случаев). В экстренных ситуациях при необходимости быстрого обезболивания применяется эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочетании с нейролептиками и анальгетиками. При проведении общего обезболивания необходимо помнить, что от начала наркоза до извлечения плода должно пройти не более 10 мин.

Техника операции кесарева сечения.

Абдоминальное кесарево сечение (sectio caesarea abdominalis):

Интраперитонеальные методы - кесарево сечение со вскрытием брюшной полости (классическое кесарево сечение, корпоральное кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом в модификации Ельцова-Стрелкова, Штарка; истмико-корпоральное кесарево сечение);

Методы абдоминального кесарева сечения с временным отграничением брюшной полости;

Методы абдоминального кесарева сечения без вскрытия брюшной полости - экстраперитонеальное кесарево сечение.

Влагалищное кесарево сечение по Дюрсену (section caesarea vaginalis). В зависимости от того, вскрывают или не вскрывают брюшную полость, различают интраили экстраперитонеальное кесарево сечение. Метод операции зависит от конкретной акушерской ситуации и владения оперативной техникой хирургом.

Наиболее рациональным методом кесарева сечения в настоящее время во всем мире считается операция в нижнем сегменте матки поперечным разрезом (94-99%).

Преимуществами разреза матки в нижнем сегменте поперечным разрезом следующие.

1. Операция производится в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент), благодаря чему очень незначительное количество мышечных волокон попадает в разрез. По мере инволюции и формирования нижнего сегмента и шейки послеоперационный шов резко уменьшается, и на месте разреза образуется небольшой тонкий рубец.

2. Вся операция проходит с небольшой кровопотерей, даже когда в разрез попадает плацентарная площадка. В этом случае кровоточащие расширенные сосуды могут быть изолированно лигированы.

3. При этом методе имеется возможность произвести идеальную перитонизацию зашитой раны матки за счет пузырно-маточной складки (plica vesicouterina).

4. В этом случае разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, а поэтому возможность образования спаек матки с передней брюшной стенкой невелика.

5. Опасность разрыва матки при последующих беременностях и вагинальных родах минимальна, так как в большинстве случаев образуется полноценный рубец.

Корпоральное кесарево сечение несмотря на многие недостатки используют до настоящего времени при выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки после предыдущего кесарева сечения; выраженном варикозном расширении вен в нижнем сегменте или наличии в области нижнего сегмента матки большого миоматозного узла; наличии неполноценного рубца после предыдущего корпорального кесарева сечения; полном предлежании плаценты с переходом ее на переднюю стенку матки; недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки; сросшейся двойне; поперечном положении плода. Корпоральное кесарево сечение в настоящее время применяется в случаях, когда сразу же после кесарева сечения надо произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки (по показаниям: множественная миома матки, матка Кувелера). Кроме того, этот метод применяют у мертвой или умирающей больной при живом плоде. При корпоральном кесаревом сечении разрез передней брюшной стенки производится между лоном и пупком, матка из брюшной полости не выводится; таким образом, разрез на матке и разрез передней брюшной стенки совпадают друг с другом, что приводит к спаечному процессу, а разрез в теле матки - к несостоятельному рубцу при последующих беременностях.

При недоношенной беременности и неразвернутом нижним сегменте матки можно производить истмико-корпоральное кесарево сечение.

В настоящее время для проведения операции кесарева сечения переднюю брюшную стенку обычно вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю (иногда по Joel-Cohen) и реже продольным разрезом между лоном и пупком (рис. 94). Важно, чтобы разрез брюшной стенки был достаточным для выполнения операции и бережного извлечения ребенка.

Рис. 94. Разрезы передней брюшной стенки при кесаревом сечении

Разрез на матке производится по методике Л.А. Гусакова. В области нижнего сегмента матки небольшим поперечным разрезом на 2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки вскрывают полость матки, затем указательными пальцами обеих рук бережно растягивают края раны до 10-12 см в поперечном направлении. В некоторых случаях используется разрез в модификации Дерфлера: после того как скальпелем делается небольшое рассечение нижнего сегмента матки (2 см), вправо и влево от средней линии дугообразно вверх ножницами разрез удлиняют до нужных размеров. При выполнении разреза матки в нижнем сегменте следует быть очень внимательным, чтобы не ранить сосудистый пучок и головку плода скальпелем.

При кесаревом сечении в нижнем сегменте матки поперечным разрезом, отслаивание мочевого пузыря на 5-7 см не проводится, прежде всего из-за опасности кровотечения из паравезикальной клетчатки и возможности травмирования мочевого пузыря.

Известные традиционные устремления к уменьшению продолжительности вмешательства стали основой для разработки в 1994 г. метода Штарка (Misgav-Ladach operation). Только сочетание нескольких известных приемов и исключение некоторых необязательных этапов позволяют говорить об этой операции как о новой модификации кесарева сечения, имеющей целый ряд преимуществ (быстрое извлечение плода; значительное сокращение: длительности абдоминального родоразрешения, кровопотери, потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств, частоты развития пареза кишечника, частоты и выраженности других послеоперационных осложнений; более ранняя выписка; существенная экономия шовного материала).

Благодаря им, а также простоте метод Штарка быстро завоевывает популярность.

Следующий момент абдоминального родоразрешения - извлечение плода из матки. Его важность определяется тем, что примерно в каждом третьем случае операцию производят в интересах плода.

Извлечение плода зависит от предлежания и положения плода в матке.

Так, при головном предлежании в полость матки обычно вводят левую кисть (II-V пальцы) таким образом, чтобы ладонная поверхность прилежала к головке плода, захватывают головку и осторожно поворачивают ее затылком кпереди, затем ассистент слегка надавливает на дно матки, а хирург смещает головку кпереди введенной в матку рукой, при этом происходит разгибание головки, и она выводится из матки. Затем указательные пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. Для выведения головки плода из полости матки можно использовать ложку акушерских щипцов (рис. 95).

В настоящее время с целью профилактики инфекционных послеоперационных осложнений во время кесарева сечения анестезиолог внутривенно вводит матери (если у нее нет непереносимости антибиотиков) один из антибиотиков широкого спектра действия (чаще цефалоспорины).

Рис. 95. Извлечение головки плода при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте: I - извлечение головки плода по руке; II - извлечение головки плода по ложке акушерских щипцов.

После извлечения ребенка для уменьшения кровопотери во время операции в мышцу матки вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина и приступают к капельному внутривенному введению 1 мл (5 ЕД) окситоцина. При нарушении в системе гемостаза (гипокоагуляция) показано введение свежезамороженной плазмы. Кроме того, необходимо захватить края раны, особенно в области углов, зажимами Микулича.

Отделилась ли плацента самостоятельно или была отделена рукой, в любом случае необходима последующая ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плодного яйца, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологий. Иногда возникает необходимость в инструментальном (с помощью кюретки) обследовании матки.

При производстве кесарева сечения в плановом порядке до начала родовой деятельности и отсутствии уверенности в проходимости канала шейки матки следует пройти его пальцем, после чего сменить перчатку.

Очень важное значение имеет техника наложения швов на матку. Дело в том, что среди причин летальности после кесарева сечения одно из первых мест занимает перитонит, развивающийся в основном из-за несостоятельности швов на матке.

Очень важное значение имеют техника наложения швов на матку, шовный материал. Правильное сопоставление краев раны - одно из условий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца.

Шовный материал следует использовать стерильный, прочный, ареактивный, удобный для хирурга, универсальный для всех видов операций, отличающийся только размером в зависимости от требуемой прочности. Таковыми свойствами обладают викрил, дексон, монокрил, полиамид и др.

Традиционный в акушерской практике шовный материал кетгут ввиду высокой капиллярности, способности вызывать выраженную воспалительную и аллергическую реакцию тканей уже не может соответствовать современным хирургическим требованиям.

Считается целесообразным накладывать непрерывный обвивной однорядный шов (викрил? 1 или 0, дексон? 1 или 0 и др.) на матку с прокалыванием слизистой и последующей перитонизацией пузырноматочной складкой (рис. 96). Преимущества однорядного шва заключаются в меньшем нарушении трофики тканей, меньшем количестве шовного материала в области шва, более редком развитии отека в послеоперационном периоде, в снижении продолжительности операции, меньшей расходуемости шовного материала. Непрерывный двух-

рядный шов (рис. 97) целесообразно применять при выраженном варикозном расширении вен в области нижнего сегмента матки и при повышенной кровоточивости.

При корпоральном кесаревом сечении (рис. 98) обычно накладывают двухрядный непрерывный шов (викрил, дексон и др.).

По окончании перитонизации производят ревизию брюшной полости, при которой необходимо обратить внимание на состояние придатков матки, задней стенки матки, червеобразного отростка и других органов. При послойном зашивании передней брюшной стенки на кожу обычно накладывают непрерывный внутрикожный «косметический» шов синтетическим рассасывающимся шовным материалом.

Сразу после операции, на операционном столе, следует осуществить туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеоперационного периода. Необходимо обратить внимание на цвет мочи (примесь крови!) и ее количество.

При потенциальной и клинически выраженной инфекции, живом и жизнеспособном плоде и в случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути целесообразно применение экстраперитонеального кесарева сечения по методу Морозова (рис. 99). При данном методе брюшную стенку (кожа, подкожная жировая клетчатка, апоневроз) вскрывают поперечным надлобковым разрезом (по Пфанненштилю) длиной 12-13 см. Прямые мышцы живота разделяют тупым, а пирамидальные - острым путем. Затем правую прямую мышцу тупо отслаивают от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят вправо. Обнажают правое ребро матки и складку брюшины. Обнаружению этой складки помогает смещение тканей (предбрюшинной клет-

Рис. 96. Наложение однорядного непрерывного шва при кесаревом сечении

Рис. 97. Ушивание разреза матки при кесаревом сечении: а - мышечно-мышечный шов; б - мышечно-мышечный шов; в - перитонизация пузырно-маточной складкой (plica vesicouterina).

Рис. 98. Наложение непрерывного шва на разрез матки при корпоральном кесаревом сечении:

а - слизисто-мышечный шов; б - серозно-мышечный шов; в - серо-серозный шов.

чатки, брюшины) влево и кверху; в результате складка натягивается в виде «крыла». Кроме того, она имеет более белый цвет. Несколько ниже складки брюшины тупо разъединяют рыхлую соединительную ткань до внутритазовой фасции. Для нахождения места отслойки пузырно-ма-

Рис. 99. Экстраперитонеальное кесарево сечение (модификация В.Н. Морозова) а - обнажение пузырно-маточной складки; б - отслаивание пузырно-маточной складки от нижнего сегмента матки; в - обнажение нижнего сегмента матки и выбор места разреза; 1 - складка брюшины; 2 - медиальная пупочно-маточная связка; 3 - латеральная пупочная связка; 4 - пузырно-маточная складка; 5 - мочевой пузырь; 6 - прямая мышца живота (левая); 7 - нижний сегмент матки;

точной складки отыскивают «треугольник», образованный сверху складкой брюшины, изнутри - пузырно-пупочной латеральной связкой или боковой стенкой верхушки мочевого пузыря, снаружи - ребром матки. Затем ножницами или пинцетом вскрывают внутритазовую фасцию и двумя пальцами проходят под пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря до левого ребра матки.

Для наилучшего обнажения нижнего сегмента матки пальцы разводят в стороны, книзу и особенно кверху до места интимного прикрепления брюшины к матке. «Мост», образованный пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря, зеркалом отводят влево и обнажают нижний сегмент матки. Вскрытие нижнего сегмента матки и извлечение плода производят по методике, принятой при обычном кесаревом сечении, но перед извлечением ребенка боковое зеркало, удерживающее правую прямую мышцу живота, следует удалить, а зеркало, которым удерживают пузырно-маточную складку и верхушку мочевого пузыря, оставить на месте, что способствует лучшему доступу к нижнему сегменту и меньшему травмированию мочевого пузыря. На разрез на матке накладывают непрерывный однорядный (реже двухрядный) викриловый, дексоновый шов. Послойно восстанавливают переднюю брюшную стенку.

Снижению частоты послеоперационных осложнений способствует предоперационная санация родовых путей (пливасепт, фурацилин и др.) и проведение рациональной антибиотикопрофилактики во время операции и в течение 24 ч после нее.

Большинство исследователей считают рациональным профилактическое применение антибиотиков при кесаревом сечении только у рожениц с высоким риском развития инфекции, а также с гестозом, анемией, нарушением жирового обмена и др. Сочетание нескольких факторов риска повышает возможность развития инфекционных осложнений.

Наилучшими препаратами для профилактического использования следует считать пенициллины широкого спектра действия и цефалоспорины, влияющие на основных возбудителей инфекционных осложнений и обладающие низкой токсичностью для матери и плода. С целью предупреждения развития эндометрита, в этиологии которого большую роль играют неспорообразующие анаэробы, целесообразно эти препараты сочетать с метронидазолом или линкомицином либо клиндамицином.

При абдоминальном родоразрешении антибиотики вводят роженицам в процессе операции после пережатия пуповины. Это обусловливает создание в оперируемых тканях терапевтической концентрации препарата еще во время оперативного вмешательства и предохраняет плод от неблагоприятного воздействия. В ряде исследований показано, что эффективность профилактики инфекции при введении антибиотиков роженицам до и после пережатия пуповины примерно одинакова; она более выражена, чем при послеоперационном введении. Неэффективность превентивного применения антибиотиков после операции объясняется отсутствием терапевтического уровня препаратов в тканях во время колонизации и последующего размножения в них микроорганизмов. Кроме того, ишемия в области швов и последующий гипертонус матки приводят к уменьшению содержания антибиотиков в оперированных тканях.

Большинство исследователей рекомендуют при профилактическом применении использовать внутривенный способ введения антибиотиков, при котором препарат быстро достигает поврежденной ткани. Высокой концентрации препаратов в тканях можно достичь и при местном применении антибиотиков с помощью ирригации или орошения полости матки, слоев разреза, однако такой метод не очень популярен среди специалистов.

Практически все антибиотики, используемые для лечения эндометрита после кесарева сечения, в той или иной мере рекомендованы и для его профилактики. Это:

Цефалоспорины III поколения по 1 г после пережатия пуповины, затем через 8 и (если нужно) через 16 ч внутривенно;

Фиксированные комбинации пенициллинов с ингибиторами β -лактамаз (аугментин);

Карбапенемы (имипенем - циластатин) по 0,5 г после пережатия пуповины, затем через 8 ч внутривенно (при очень высоком риске инфекции).

Выбор указанных антибиотиков для профилактики представляется оптимальным, поскольку они эффективны в отношении аэробных и анаэробных бактерий, имеют бактерицидный тип действия, хорошо диффундируют в ткани, не вызывают серьезных побочных осложнений.

Следует подчеркнуть: только технически правильно проведенная операция кесарева сечения независимо от методики обеспечивает благоприятный исход и гладкое течение послеоперационного периода.

Ведение послеоперационного периода. По окончании операции сразу же назначают холод и тяжесть на низ живота на 2 ч. Ввиду опасности гипотонического кровотечения в раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида, особенно женщинам группы высокого риска развития кровотечения.

В первые 2 сут после операции проводится инфузионно-трансфузионная терапия. Количество вводимой жидкости составляет 1000- 1500 мл.

С целью профилактики пневмонии показана дыхательная гимнастика. В неосложненных случаях применять антибиотики не следует. Однако при опасности возникновения послеоперационных инфекционных заболеваний рекомендуется назначить антибиотики широкого спектра действия.

Обезболивание в послеоперационном периоде: в 1-3-й день после операции назначают ненаркотические анальгетики: анальгин 50% - 2,0 мл, баралгин 5,0 мл 1-3 раза в сутки; при неэффективности - наркотические анальгетики: промедол 2% 1 мл, омнопон 2% 1 мл.

В послеоперационном периоде необходимо также тщательно следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. С целью стимуляции деятельности последнего на 3-й день после операции вводят внутривенно 20-40 мл 10% раствора натрия хлорида, 0,5-1 мл 0,05% раствора прозерина подкожно и через 30 мин ставят очистительную клизму.

Для усиления сократительной активности матки и профилактики кровотечения в послеоперационном периоде вводят подкожно 2 раза в сутки 0,5-1 мл раствора окситоцина. При недостаточном выделении лохий, особенно при производстве операции до начала родовой деятельности, за 30 мин до введения окситоцина подкожно вводят 2 мл раствора но-шпы.

Вставать родильнице разрешается в конце 1-х суток (при отсутствии противопоказаний), ходить - на 2-е сутки. Раннее вставание больных в послеоперационном периоде является методом профилактики пареза кишечника, нарушений мочеиспускания, пневмонии, тромбоэмболии.

В первые 2-3 сут обработку послеоперационного шва производят ежедневно 70° этиловым спиртом и накладывают асептическую наклейку. При отсутствии противопоказаний со стороны матери и ребенка можно разрешить кормление грудью.

На 2-е сутки после операции необходимы анализы крови и мочи, определение времени свертывания крови, а в ряде случаев - коагулограмма, биохимический анализ крови.

Для выяснения состояния шва, выявления возможных воспалительных и других изменений в матке в послеоперационном периоде на 5-е сутки показано УЗИ. Выписывают женщин обычно на 7-8-е сутки после операции.

В настоящее время большое внимание уделяется вопросам адаптации новорожденных после кесарева сечения и своевременному проведению им реанимационных мероприятий. У детей, извлеченных путем операции кесарева сечения в плановом порядке, вследствие снижения адаптационных способностей могут отмечаться нарушения мозгового кровообращения (энцефалопатии), системы дыхания в виде синдрома дыхательных расстройств, первичных ателектазов, аспирациоиного синдрома, транзиторного тахипноэ, а также конъюгационная желтуха. Причиной является отсутствие при плановом абдоминальном родоразрешении необходимых плоду механических и метаболических факторов, влияющих на него в родах. В ответ в организме плода происходит мощный выброс гормонов стресса (адреналина, норадреналина, дофамина и др.), помогающих ребенку преодолевать отрицательные воздействия и легче переносить процесс адаптации к внеутробной жизни.

Кесарево сечение относится к интранатальным факторам риска для плода и новорожденного. Небезвредно порой само оперативное вмешательство, так как можно травмировать плод при его извлечении. Не пол-

ностью безопасен и наркоз. Около 70% новорожденных после абдоминального родоразрешения нуждаются в оказании (в различном объеме) помощи, особенно при плановой операции, что дает основание рекомендовать более широкое применение кесарева сечения (если позволяет акушерская ситуация) после начала родов.

Однако, говоря о влиянии операции на плод и новорожденного, следует учитывать преморбидный фон, исходное состояние плода и наличие тяжелой акушерской или экстрагенитальной патологии, которые послужили показанием для абдоминального родоразрешения.

Осложнения, затруднения и ошибки при проведении операции кесарева сечения возможны на всех ее этапах.

При поперечном рассечении кожи, подкожной клетчатки и апоневроза по Пфанненштилю одним из наиболее частых осложнений является кровотечение из сосудов передней брюшной стенки (сосуды подкожно-жировой клетчатки, внутренние мышечные артерии - а.а. nutriciae, a.a. epigastrica superficialis).

Нередко хирурги при рассечении передней брюшной стенки ограничиваются лишь наложением зажимов на кровоточащие сосуды, без их лигирования. В конце операции кровотечения после снятия зажимов, как правило, не наблюдается, однако в послеоперационном периоде кровотечение может возобновиться с образованием обширных подкожных гематом. Поэтому необходим тщательный гемостаз до вскрытия брюшной полости.

Кроме того, при разрезе по Пфанненштилю апоневроз рассекают ножницами, при этом нередко отмечается кровотечение в углах разреза. Его причиной при полулунном разрезе апоневроза является рассечение ветвей a. epigastrica superficialis, которые, направляясь вверх по заднему листку апоневроза и интимно прилегая к нему, достаточно широко анастомозируют с мелкими внутренними артериями. Незамеченная травма может привести к образованию в послеоперационном периоде обширных, иногда смертельных гематом, располагающихся в клетчатке между поперечной фасцией и мышцами передней брюшной стенки, а иногда занимающих и все надлобковое пространство.

При отслойке апоневроза в сторону пупка и лона нередко наблюдается нарушение целости а.а. nutriciae, кровотечение из которых приводит к образованию подапоневротической гематомы. Частота подапоневротических гематом, диагностированных при УЗИ и потребовавших опорожнения, составляет 0,76%. Поэтому при отслойке апоневроза в сторону необходимо эффективно лигировать а.а. nutriciae. Особенно тщательный

гемостаз при вскрытии передней брюшной стенки нужен при нарушениях свертывающей системы крови и варикозном расширении вен.

Во всех случаях кесарева сечения в течение 1,5-2 ч после операции к области операционного поля прикладывают пузырь со льдом.

При продольном срединном разрезе кровотечения, как правило, не бывает. Определенные трудности наблюдаются при повторном чревосечении, особенно когда имело место несколько чревосечений. Так, если чревосечение производилось в прошлом по поводу непроходимости кишечника или другой хирургической патологии, то возможно интимное припаивание кишечника или сальника к передней брюшной стенке и их ранение во время операции.

Каждый акушер-гинеколог должен помнить о вероятности ранения соседних органов (мочевой пузырь, мочеточник, кишечник), и если ранение произошло, то вовремя диагностировать его и принять соответствующие меры. Мочевой пузырь обычно повреждается при вскрытии брюшины, особенно при повторных чревосечениях, при рассечении пузырно-маточной складки брюшины, отсепаровке мочевого пузыря от матки при спаечных процессах, при экстраперитонеальном доступе при попытке гемостаза в связи с кровотечением, обусловленным продлением разреза на сосудистые пучки или на шейку матки.

Мочеточник обычно повреждается при продлении разреза на сосудистые пучки, при бесконтрольном наложении кровоостанавливающих зажимов и зашивании. Для лучшей ориентации, особенно при повторных чревосечениях, рекомендуется в мочевой пузырь вводить постоянный катетер. Во всех сомнительных случаях перед зашиванием брюшной полости хирургу необходимо наполнить пузырь раствором метиленового синего в изотоническом растворе натрия хлорида или ввести раствор метиленового синего внутривенно.

Рану мочевого пузыря зашивают в два ряда викрилом или кетгутом. Повреждение мочевого пузыря за последние 10 лет имело место в 0,14%, ранение кишечника - в 0,06% случаев.

Нередко травмирование мочевой системы происходит не во время операции, а при гистерэктомии после кесарева сечения.

Наиболее частым осложнением при кесаревом сечении является кровотечение, которое возникает при рассечении матки. Чтобы избежать его или уменьшить частоту кровопотери, необходимо избрать оптимальное место разреза. При корпоральном кесаревом сечении с продольным рассечением тела матки кровотечение всегда значительное, особенно если плацента расположена на передней стенке. Поэтому при

необходимости рассечения матки продольным разрезом отдается предпочтение истмико-корпоральному разрезу. После вскрытия матки при продольном разрезе его увеличение до необходимого размера вверх и вниз следует проводить ножницами под контролем двух пальцев, которые вводят в полость матки, за счет чего снижается опасность повреждения плода и уменьшается кровопотеря.

Рациональным с анатомических позиций является поперечный разрез матки в области нижнего сегмента, в «бессосудистой» зоне, где менее всего травмируются анатомические структуры матки, включая и ее сосудистую сеть. Однако и при этом разрезе возможно кровотечение вследствие ранения венечной артерии перешейка, а также при повреждении сосудов варикозно-расширенного венозного сплетения. При невозможности выбрать бессосудистый участок рекомендуется пальцами или тупфером выше и ниже предполагаемого разреза прижать стенку матки к предлежащей части плода, чем достигается сдавливание сосудов и уменьшение кровотечения. Если кровотечение не позволяет контролировать глубину разреза матки, то следует далее тупо пальцами перфорировать матку в месте разреза, что позволяет избежать повреждения предлежащей части плода.

Увеличение разреза в нижнем сегменте матки в латеральные стороны тупым или острым путем может привести к повреждению сосудистого пучка и вызвать угрожающее жизни кровотечение. Иногда поперечный разрез нижнего сегмента матки продлевается не только в латеральном направлении, но и книзу, в сторону шейки матки, под мочевой пузырь. Чаще всего это происходит при проведении операции в экстренном порядке, при полном раскрытии шейки матки, при низком уровне разреза на матке, низком расположении предлежащей части плода, при крупном плоде, во время поворота плода при его поперечном положении или при нарушении техники выведения предлежащей части, а также при грубых манипуляциях.

После извлечения плода из матки при неотделившемся последе на углы разреза и кровоточащие верхние и нижние края раны на матке накладываются зажимы Микулича, в мышцу матки вводится 1 мл метилэргометрина. При невозможности отыскать кровоточащие сосуды рекомендуется вывести матку из брюшной полости и под контролем зрения осуществить гемостаз.

Одно из неприятных осложнений при рассечении матки - ранение предлежащей части плода, упоминаемое в литературе лишь вскользь. К нему предрасполагают: наличие тонкого нижнего сегмента; кровоте-

чения во время разреза, матки; отсутствие околоплодных вод; нарушение техники вскрытия матки. Велика опасность такого ранения при обращении личика плода кпереди.

При кесаревом сечении могут возникать затруднения и осложнения при выведении головки плода. Они наблюдаются, когда головка находится высоко над входом в малый таз или очень низко, особенно часто - при рассечении матки поперечным разрезом в нижнем сегменте. Если головка расположена высоко над разрезом, и ее не удается низвести и извлечь, то необходимо найти ножку плода, бережно осуществить поворот его и извлечение. Значительную трудность представляет извлечение плода при низком расположении головки (большим сегментом в плоскости входа или в широкой части полости малого таза). Если не удается свободно вывести головку обычным путем, то следует помочь хирургу, подавая головку со стороны влагалища. Это значительно уменьшает травматизацию плода, вероятность продления разреза в стороны и ранения сосудистых пучков.

При невозможности извлечения головки плода при кесаревом сечении в нижнем сегменте матки поперечным разрезом допустимо рассечение матки кверху в виде перевернутой буквы «Т». Трудности выведения головки плода обусловлены также недостаточным по размерам рассечением передней брюшной стенки и недостаточной ее релаксацией (когда головка выведена уже из матки), несоблюдением техники выведения. В подобном случае необходимо продлить имеющийся или произвести дополнительный разрез передней брюшной стенки.

На этапе удаления последа при операции могут наблюдаться различные осложнения, многие из них нельзя прогнозировать заранее.

Большинство акушеров - сторонники ручного отделения плаценты и выделения последа во время операции. При ручном отделении плаценты можно выявить: плотное ее прикрепление и приращение; перегородку матки; двурогую или седловидную матку; истончение стенки матки или ее разрыв и другие особенности.

Истинное приращение плаценты, матка Кувелера с нарушением ее сократительной функции - показания для удаления матки.

При кровотечении из перегородки в матке (особенно часто возникающем, если к ней прикреплялась плацента) показано иссечение перегородки и ушивание кровоточащей поверхности.

Основным осложнением после удаления последа является кровотечение, которое может быть обусловлено гипоили атонией матки, нарушением свертывающей системы крови.

Мероприятия для остановки кровотечения из матки после удаления последа:

Массаж матки;

Удаление сгустков крови;

Введение утеротонических средств в толщу миометрия и внутривенно;

Переливание свежезамороженной плазмы;

Перевязка маточных сосудов;

При неэффективности лечения - удаление матки.

Одно из осложнений при зашивании раны на матке - прошивание мочевого пузыря при его недостаточном отслаивании от нижнего сегмента.

Серьезная ошибка при операции - пришивание верхнего края разреза нижнего сегмента матки к задней ее стенке. Такая ошибка возможна вследствие того, что нижний край сокращается и уходит под мочевой пузырь, особенно если разрез производится очень низко. Задняя стенка матки сокращается и выпирает в виде валика, ее принимают за нижний край раны. Чтобы избежать этого, тотчас после извлечения плода, еще до удаления плаценты, на углы раны и края разреза (верхний и нижний) накладываются зажимы Микулича.

Сложен вопрос о показаниях к расширению объема операции до гистерэктомии во время кесарева сечения и в послеоперационном периоде. Основным показанием к удалению матки являются кровотечения, не поддающиеся консервативной терапии, множественная миома матки (дегенерация миоматозных узлов), матка Кувелера с нарушением ее сократительной способности. Частота гистерэктомии после кесарева сечения колеблется в довольно широком диапазоне - от 2,16 до 9,2%.

Дискуссионной остается проблема объема оперативного вмешательства при миоме матке, которая часто сопутствует беременности. Полученные научные данные и накопленный клинический опыт позволили разработать показания к консервативной миомэктомии во время операции кесарева сечения. К ним относятся субсерозные миоматозные узлы на ножке, расположение узлов в области предполагаемого разреза нижнего сегмента на матке, наличие интрамуральных крупных узлов.

Вопрос о стерилизации при кесаревом сечении решает сама беременная. Основанием для такой операции служит только документально соответствующее заявление женщины, оформленное и поданное в письменной форме.

Немаловажную роль в снижении материнской заболеваемости и смертности при абдоминальном родоразрешении играют правильно и своевременно проводимые меры профилактики различных осложнений в раннем послеоперационном периоде, среди которых наиболее часто встречаются кровотечения.

При кровотечении в раннем послеоперационном периоде следует использовать шанс остановки кровотечения консервативными средствами, которые включают своевременное опорожнение мочевого пузыря; наружный массаж матки; введение утеротонических средств внутривенно; пальцевое или инструментальное опорожнение матки (при развернутой операционной и под внутривенным обезболиванием); введение утеротонических средств в шейку матки и внутривенно; инфузионно-трансфузионную терапию (свежезамороженная плазма и др.) Эффективность указанной терапии составляет 82,4%. При неэффективности показаны релапаротомия и удаление матки.

Самые неблагоприятные и опасные последствия абдоминального родоразрешения - гнойно-септические осложнения, которые нередко становятся причиной материнской смертности после операции.

Частота послеоперационных воспалительных осложнений колеблется от 3,3 до 54,3%. В структуре послеоперационной заболеваемости одно из первых мест занимает эндометрит, при отсутствии адекватной профилактики и лечения нередко превращающийся в источник генерализованной инфекции.

Появление в последние годы нового поколения антибиотиков широкого спектра действия позволяет осуществлять профилактику и эффективную терапию тяжелых послеоперационных инфекционных осложнений.

В настоящее время смерть от инфекции следует рассматривать как результат производства кесарева сечения при наличии противопоказаний, при выборе неадекватного метода операции и шовного материала, при плохой оперативной технике и недостаточно квалифицированном ведении послеоперационного периода. Общепризнанный и наилучший метод предупреждения развития инфекции после кесарева сечения - интраоперационное внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия (после пережатия пуповины) с последующим их введением через 6 и 12 ч или 12 и 24 ч. При наличии потенциально или клинически выраженной инфекции пациентки продолжают получать антибиотики в соответствии с общепринятыми методиками.

Часто материнская летальность при кесаревом сечении обусловлена кровотечениями и несвоевременным, неадекватным по объему

оперативным вмешательством, неадекватным восполнением кровопотери; нередко - тяжелой формой гестоза, не поддающейся консервативной терапии (хотя непосредственные причины смерти в этих случаях - кровоизлияния в мозг, отек мозга, полиорганная недостаточность).

Таким образом, резервами снижения материнской смертности при кесаревом сечении являются: профилактика развития гнойно-септических осложнений; адекватное анестезиологическое пособие; своевременные, адекватные по объему оперативное вмешательство и восполнение кровопотери при кровотечениях; своевременное решение вопроса об абдоминальном родоразрешении при отсутствии эффекта от консервативной терапии при тяжелых формах гестоза.

Резервы снижения перинатальных потерь детей при беременности и в родах - улучшение и изыскание диагностических возможностей оценки состояния плода, повышение удельного веса плановых операций кесарева сечения и снижение количества экстренных операций, а также своевременное оказание квалифицированной неонатологической помощи.

Важна первичная реанимация новорожденных после кесарева сечения. Часто акушер недооценивает значение плацентарной трансфузии и, высоко подняв извлеченного ребенка, пересекает пуповину. Иногда неверно расцененная наркозная депрессия плода становится показанием к неоправданному массивному применению реанимационных мероприятий, в том числе агрессивных.

Перенесенное кесарево сечение оказывает определенное влияние на последующую детородную функцию женщин: у них могут возникать бесплодие, привычное невынашивание, нарушения менструального цикла. Поэтому требуется своевременное и правильное техническое выполнение операции, правильное ведение послеоперационного периода, диспансерное наблюдение в дальнейшем.

Беременность при наличии рубца на матке нередко протекает с несостоятельностью рубца, явлениями угрозы прерывания, плацентарной недостаточности. Беременные с рубцом на матке должны находиться под тщательным диспансерным наблюдением и заблаговременно (за 2 нед до родов) помещаться в стационар. Выбирать метод родоразрешения этих беременных следует с особым вниманием, он до сих пор остается предметом дискуссии. Самопроизвольные роды у таких пациенток должны вести самые высококвалифицированные специалисты, в стационаре с постоянно функционирующими анестезиологической, неонатологической и другими службами.

Несмотря на достаточно большое количество научных разработок и практических рекомендаций по ведению беременности и родов у женщин с рубцом на матке, проблема весьма далека от окончательного решения. Это в первую очередь относится к диспансерному наблюдению за данным контингентом беременных женщин, выявлению симптомов несостоятельности рубца на матке в различные сроки беременности, оптимальным срокам госпитализации при нормальном и осложненном течении беременности и, наконец, к методам родоразрешения женщин с рубцом на матке (повторное кесарево сечение или роды через естественные родовые пути).

При ведении беременных с рубцом на матке в женской консультации следует уделять особое внимание следующему. При первой же явке пациентки на прием необходимо оценить состояние послеоперационного рубца на основании данных анамнеза, подробной выписки из родильного дома (где должны быть указаны методы обследования рубца в ранний послеоперационный период), получить сведения об исследовании рубца вне беременности (гистероскопический и ультразвуковой методы). Данные о несостоятельности рубца служат основанием для прерывания беременности в срок до 12 нед. Женщину в этом случае необходимо поставить в известность об осложнениях (вплоть до разрыва матки) при продолжении беременности и жизненных показаниях к прерыванию беременности.

Практически все акушеры допускают большую ошибку, уже с ранних сроков беременности ориентируя всех женщин с рубцом на матке на повторное оперативное родоразрешение. Как показывают проведенные исследования, роды через естественные родовые пути у таких женщин не только возможны, но и целесообразны. Повторное кесарево сечение при полноценном рубце должно быть альтернативой самопроизвольным родам, а не наоборот.

Кроме проведения обычного акушерского обследования при последующих явках беременных в женскую консультацию, акушер должен обращать особое внимание на жалобы пациенток с рубцом на матке: в первую очередь на боль, ее локализацию, характер, интенсивность, длительность, связь с физическими нагрузками; на характер выделений из половых путей (при наличии рубца нередко имеет место низкая плацентация по передней стенке матки). При каждой явке обязательно проводится пальпация рубца на матке через переднюю брюшную стенку. Легче определить состояние рубца в области тела матки, значительно труднее при локализации его в нижнем сегменте матки. В случае попе-

речного надлобкового разреза передней брюшной стенки пальпацию рубца затрудняют рубцовые изменения кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, высокое расположение мочевого пузыря. И тем не менее болезненность при глубокой пальпации в надлобковой области (в зоне предполагаемого рубца на матке), особенно локальная, может свидетельствовать о неполноценности рубца, и пациентка должна быть немедленно госпитализирована в стационар независимо от срока беременности для более детального обследования и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

Разрыв матки по рубцу, расположенному в нижнем сегменте, по мнению большинства исследователей, встречается во время беременности значительно реже, чем после корпорального кесарева сечения. Однако при диспансерном наблюдении за беременными с рубцом после кесарева сечения необходим постоянный мониторинг состояния рубца на матке, осуществляемый с 32 нед беременности с помощью УЗИ (до этого срока информативность метода минимальна), а также состояния плода, функции фетоплацентарной системы, расположения плаценты по отношению к внутреннему маточному зеву и рубцу.

При нормально протекающей беременности УЗИ у женщин с рубцом на матке необходимо проводить не менее трех раз (при взятии на учет, в сроки 24-28 нед и в 34-37 нед). Эхографически оценить состоятельность рубца на матке до 34-36 нед беременности очень трудно. Однако дополнительные сведения, полученные при эхографии, могут значительно помочь врачу в выборе дальнейшей тактики. Следует обратитъ внимание на тонус матки, состояние внутреннего зева шейки матки, место плацентации, соответствие размеров плода данному гестационному сроку, высоту стояния мочевого пузыря и т.д. При угрозе прерывания в первой половине беременности необходима срочная госпитализация в стационар, где после тщательного обследования женщины назначается адекватная «сохраняющая» терапия.

Частота угрозы прерывания беременности при наличии рубца на матке, по данным различных авторов, колеблется от 16,8 до 34%. Необходима тщательная дифференциальная диагностика этой патологии с несостоятельностью рубца. Уточнение диагноза должно проводиться только в условиях стационара, при динамическом наблюдении, на основании клинических симптомов, данных УЗИ, эффекта от терапии, направленной на пролонгирование беременности. Основным клиническим симптомом несостоятельности рубца на матке является локальная болезненность в области нижнего сегмента.

При положительном эффекте от «сохраняющей» терапии пациентки могут выписываться из стационара под наблюдение врача женской консультации. При наличии несостоятельности рубца на матке беременные должны находиться в стационаре до родоразрешения. Ультразвуковой контроль за состоянием рубца необходимо проводить каждые 5-7 дней.

Существенное значение в прогнозе исхода беременности у женщин с рубцом на матке имеет плацентация. При расположении плаценты по передней стенке, особенно в области рубца на матке, риск несостоятельности последнего очень высок. Таким женщинам необходимо уделять самое пристальное внимание, им показана плановая госпитализация в 24-28 нед беременности даже при ее благоприятном течении. Инвазия ворсин хориона сопровождается выделением протеолитических ферментов, разрушающих соединительную и мышечную ткань, и приводит к развитию несостоятельности маточного рубца. У таких беременных риск разрыва матки (как правило, при отсутствии симптомов, указывающих на наличие риска) очень высок, чаще возникают отслойка низко расположенной плаценты, синдром задержки внутриутробного развития плода, прерывание беременности.

В срочной госпитализации женщины нуждаются при расположении плаценты по передней стенке с повышенным тонусом матки, при возникновении тянущих болей внизу живота, приступов тошноты или слабости, при появлении частого или болезненного мочеиспускания. При проведении терапии, сохраняющей беременность, необходимо помнить, что ряд препаратов, содержащих ингибиторы простагландинсинтетазы (баралгин, аспирин, индометацин, триган, максиган и др.), повышает болевой порог чувствительности при угрозе разрыва матки по рубцу. Частым осложнением у беременных с расположением плаценты в области маточного рубца является развитие плацентарной недостаточности и как следствие гипоксии и гипотрофии плода. При обследовании плода необходимо контролировать соответствие его размеров данному сроку беременности, произвести допплерометрию кровотока в сосудах пуповины и аорте.

Всем беременным с рубцом на матке показана плановая госпитализация в срок 37-38 нед гестации. Перед направлением в стационар с каждой женщиной обсуждается вопрос о возможных методах родоразрешения. Врач должен подробно объяснить преимущества и риск как кесарева сечения, так и самопроизвольных родов. Решение о самопроизвольном родоразрешении может быть принято только при благопри-

ятных анамнестических данных и результатах дополнительных методов исследования, при неосложненном течении настоящей беременности. Сбор анамнеза должен включать подробные данные о:

а) произведенном в прошлом кесаревом сечении; эти сведения черпаются из выписки из стационара, где выполнялась операция, либо из истории родов, если предыдущее родоразрешение состоялось в этом же учреждении;

б) исследованиях рубца на матке, проведенных вне беременности и во время данной беременности;

в) паритете (были ли до первого кесарева сечения самопроизвольные роды);

г) количестве беременностей между кесаревым сечением и настоящей беременностью, их исходе (аборты, выкидыши, осложнения);

д) наличии живых детей, мертворождений и смертей детей после предыдущих родов;

е) течении настоящей беременности.

После комплексного обследования беременной и диагностики состояния плода решается вопрос о методе родоразрешения.

Способы исследования состояния рубца на матке во время беременности практически ограничиваются единственным - ультразвуковым сканированием. Наибольшую информативность и практическую значимость УЗИ приобретает с 35 нед беременности.

Разработке УЗ-критериев состоятельности рубца на матке после кесарева сечения посвящены многие работы отечественных и зарубежных авторов.

К эхоскопическим признакам несостоятельности рубца на матке, расположенного в нижнем маточном сегменте, относят не столько общую толщину рубца, сколько ее равномерность. Многие авторы считают, что рубец, имеющий толщину более 0,4 см, можно относить к полноценным, менее 0,4 см - неполноценным. Рубец, где имелись локальные истончения, независимо от его общей толщины признают неполноценным. Как показали исследования, несостоятельны и «толстые» рубцы. При их анатомической полноценности (общая толщина их составляла, как правило, 0,7-0,9 см) в них преобладали элементы соединительной ткани (морфологическая неполноценность), и роды у таких женщин изза дистоции шейки матки (функциональная неполноценность) заканчивались повторной операцией.

Очень важно согласие женщины на тот или иной метод родоразрешения, в первую очередь на самопроизвольные роды, если они возмож-

ны. Получить согласие беременной на повторное кесарево сечение не представляет большой трудности.

Многие исследователи на основании личного опыта пришли к заключению, что при состоятельном рубце на матке, удовлетворительном состоянии беременной и плода роды через естественные родовые пути не только возможны, целесообразны, но и более предпочтительны, чем повторное кесарево сечение. Самой важной и трудной задачей является отбор беременных с рубцом на матке для самопроизвольных родов.

Касаясь оптимальных сроков наступления последующих беременностей, следует сказать, что в литературе по этому вопросу нет единого мнения. Большинство акушеров считают: беременеть и рожать женщине следует спустя 2-3 года после перенесенного кесарева сечения.

Изучая морфологические особенности маточных рубцов в различные сроки после операции, врачи обнаружили: через 3-6 мес редко наступает мускуляризация рубцов. В эти сроки, как правило, выявляются молодая грануляционная ткань, атрофия и деформация мышечных пучков, резко выраженная коллагенизация аргирофильных мышечных чехлов. Через 6-12 мес после кесарева сечения также не наблюдается полной регенерации миометрия. В нем преобладают явления диффузного миофиброза. Спустя 2-3 года после операции в микропрепаратах из области рубца обнаруживаются признаки диффузного миофиброза, огрубление и коллагенизация аргирофильных мышечных чехлов. Подобные изменения наблюдаются и в более поздние сроки после кесарева сечения. Следовательно, после оперативных родов имеет место органическая и функциональная неполноценность маточной стенки.

В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к выбору метода родоразрешения на основании результатов всего комплекса обследования, описанного выше.

Не более одного рубца на матке в нижнем маточном сегменте.

Нормальные размеры таза.

Отсутствие других рубцов на матке.

Отсутствие локального истончения рубца.

Отсутствие локальной болезненности в нижнем маточном сегменте.

Плацентация вне области рубца.

Неосложненное течение первого кесарева сечения и послеоперационного периода.

Плод менее 4000 г.

Отсутствие экстрагенитальной и другой патологии, явившейся показанием к первому кесареву сечению.

Ведение родов в крупном родовспомогательном учреждении высококвалифицированным акушером.

Возможность быстрого (10-15 мин) развертывания операционной для экстренного кесарева сечения.

Состоятельный рубец на матке при отсутствии каких-либо осложнений беременности или экстрагенитальной патологии (самостоятельных показаний к кесареву сечению) дает основание решить вопрос о тактике родоразрешения в пользу родов через естественные родовые пути под тщательным клиническим и мониторным контролем и при готовности операционной к немедленному оперативному родоразрешению в случае развития каких-либо осложнений в родах.

Повторное кесарево сечение - технически более сложная операция. При ее выполнении в ряде случаев возникают затруднения в момент вскрытия брюшной полости, при рассечении матки, при выведении головки плода или при зашивании раны матки. Они могут быть обусловлены наличием спаянного с подлежащими тканями кожного рубца на передней брюшной стенке, внутрибрюшинными спайками, осложняющими доступ к матке. Спайки возникают между маткой и передней брюшной стенкой, между париетальной брюшиной и сальником, между сальником, петлями кишечника и мочевым пузырем. После кесарева сечения мочевой пузырь нередко оказывается смещенным кверху в результате особенностей перитонизации или же за счет спаечного процесса. В результате изменения нормальных анатомических взаимоотношений при повторном кесаревом сечении нередки ранения мочевого пузыря и кишечника.

Во время выведения головки, особенно крупного плода, ввиду неподатливости и минимальной растяжимости рубцово-измененной ткани нижнего сегмента может произойти разрыв матки в одну или обе стороны с повреждением сосудистых пучков, сопровождающимся массивным кровотечением, что влечет за собой расширение объема оперативного вмешательства вплоть до ампутации или экстирпации матки.

Одно из серьезных осложнений - перевязка или рассечение мочеточника при проведении гемостаза в параметральной клетчатке.

Ввиду нарушенной сократительной деятельности матки при повторном кесаревом сечении нередко возникает гипотоническое кровотечение. Причем консервативные методы его остановки часто бывают неэффективными, что заставляет прибегать к перевязке маточных сосудов или удалению матки.

Высокий уровень развития послеоперационных осложнений повторного кесарева сечения также требует от акушера более осторожного отношения к этой операции. Частота эндометрита (в результате нарушенной инволюции матки), а также перитонита, кишечной непроходимости значительно выше, чем после первого кесарева сечения.

При изучении отдаленных результатов повторного кесарева сечения установлено, что женщины спустя годы после операции предъявляют различные жалобы. У 25% из них отмечаются периодические боли в животе, в области шва, поясницы. У 4,2% женщин выявлены послеоперационные грыжи или образование грубых сращений кожного шва с подлежащими тканями.

Почти у половины женщин, у которых после первого кесарева сечения менструальная функция не изменилась, после повторной операции возникали различные нарушения в виде полименореи или олигоменореи.

Отклонения положения матки после повторной операции обнаруживаются почти у половины женщин. Чаще она оказывается подтянутой кверху, реже - смещенной в сторону или кзади.

Повторное абдоминальное родоразрешение должно быть еще более обосновано, чем первое. В современных условиях только наличие рубца на матке после кесарева сечения не может стать причиной повторной операции!!!

Показания к повторной операции, как правило, следующие: тяжелые экстрагенитальные заболевания (из-за них обычно производилось и первое кесарево сечение), экстремальные акушерские ситуации (отслойка и предлежание плаценты, начавшийся и совершившийся разрыв матки). К абсолютным показаниям относятся рубец на матке после корпорального кесарева сечения, два рубца и более на матке после оперативных родов, расположение плаценты в области рубца, несостоятельность рубца на матке по клиническим и эхоскопическим данным. Риск разрыва матки при самопроизвольных родах в этих ситуациях возрастает во много раз.

Таким образом, повторное кесарево сечение у беременных с рубцом на матке не может являться методом выбора родоразрешения этих больных. Роды через естественные родовые пути предпочтительнее. Но они должны быть проведены в крупном родовспомогательном учрежде-

нии, высококвалифицированным акушером при постоянном мониторном контроле за состоянием матери и плода, с 15-минутной готовностью к развертыванию операционной, постоянным катетером в вене и наличием достаточного количества свежезамороженной плазмы (не менее 1000 мл). В проведении родов у рожениц с рубцом на матке должен принимать участие хорошо подготовленный медицинский персонал, и необходим тесный контакт между ним и роженицей.

Роды per vias naturales у беременных с рубцом на матке противопоказаны при осложненном течении первого кесарева сечения, тазовом предлежании плода, нижне-срединном рубце на матке, крупном плоде, двойне. Риск разрыва матки при массе плода >4000 г удваивается.

Родоразрешение женщин с оперированной маткой нужно осуществлять в 38-39 нед беременности, прибегая к индукции родов с помощью простагландинов или окситоцина. Ряд авторов рекомендуют программированные самопроизвольные роды у женщин с рубцом на матке с использованием с целью родовозбуждения амниотомии при доношенной беременности и зрелой шейке матки. Шансы на успех родоразрешения через естественные родовые пути женщин с оперированной маткой увеличиваются при самопроизвольном начале родовой деятельности, а также при родовозбуждении на фоне биологической готовности организма беременной к родам. Сравнительный анализ частоты разрыва матки в зависимости от метода родовозбуждения или самопроизвольного начала родовой деятельности приведен в табл. 21.

Таблица 21

Частота и относительный риск разрыва матки при родоразрешении беременных с рубцом на матке (Lydon-Rochelle и соавт., 2001)

Целесообразна выжидательная тактика с тщательным наблюдением за характером родовой деятельности, состоянием рубца на матке и плодом. С этой целью используют наружную и внутреннюю токографию, постоянный кардиомониторный контроль за плодом или рН-мониторинг. Отсутствие жалоб у роженицы на локальную болезненность в области нижнего сегмента матки между схватками или при его пальпации, регулярная родовая деятельность, регистрируемая клинически и при токографии, нормальное состояние плода при мониторном контроле указывают на состоятельность рубца.

При отсутствии регулярной родовой деятельности после амниотомии или при ее ослаблении в процессе самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке приходится решать один из важных и еще не до конца решенных вопросов о возможности использования сокращающих матку средств.

Во время родов у 11,7-20% рожениц с оперированной маткой отмечена слабость родовой деятельности. На фоне введения окситоцина риск разрыва матки возрастает (рис. 100), поэтому отношение к применению окситоцина следует пересмотреть. Успех влагалищных родов у женщин с рубцом на матке связан с отказом от применения окситоцина.

Применение простагландинов с целью родовозбуждения также увеличивает риск разрыва матки с 0,5% при спонтанных родах до 2,9% при индукции родов простагландинами.

Рис. 100. Риск разрыва матки на 1000 рожениц с рубцом на матке

Большое внимание при влагалищных родах у женщин после кесарева сечения следует уделять адекватному обезболиванию как важному мероприятию, направленному на снятие родового стресса и позволяющему акушеру объективно оценить реакцию роженицы на схватки. Наибольшее распространение для обезболивания родов у женщин с оперированной маткой получила эпидуральная анестезия.

Несмотря на меняющееся отношение к самопроизвольному родоразрешению беременных с рубцом на матке и продолжающийся рост числа таких родов, данная тактика остается рискованной и до сих пор для многих акушеров является слабой альтернативой повторному кесареву сечению.

Этот метод кесарева сечения в нижнем сегменте матки, предложенный Л. А. Гусаковым (1939), имеет наибольшее распространение в нашей стране. Операция является модификацией метода Doerfler, который употреблялся за рубежом долгое время, пока его не начало вытеснять ретро- везикальное кесарево сечение.
В современном виде методика кесарева сечения по Л. А. Гусакову заключается в следующем. Чревосечение производится как обычно - нижнесрединное или по Пфаннекштилю. После отгораживания брюшной полости салфетками, расширения и фиксирования раны брюшной стенки широким надлобковым зеркалом и ранорасширителем отыскивается (лучше пинцетом) подвижная часть пузырноматочной складки, рыхло соединенная с маткой. Посередине между двумя пинцетами, которые приподнимают складку брюшины, она рассекается ножницами (или скальпелем). Затем одна бранша ножниц вставляется под брюшину и пузырноматочная складка рассекается в сторону, параллельно верхней границе мочевого пузыря, отступя от него на 2 см. Таким же образом рассекается брюшина в другую сторону. Этот момент операции по существу точно такой же, как и при ретровезикальном кесаревом сечении. Однако в дальнейшем отслойка мочевого пузыря не производится, на этом же уровне вскрытия пузырно-маточной складки после небольшого (1-2 см) сдвигания листков брюшины вверх и вниз скальпелем в поперечном направлении делается разрез стенки матки до околоплодного пузыря, в разрез вставляются указательные пальцы обеих рук и рана на матке тупым путем раздвигается в стороны. Дальнейшие этапы операции: извлечение ребенка, детского места, зашивание раны на матке и др. - производятся описанными выше способами.
Производство кесарева сечения на уровне пузырно-маточной складки без отсепаровки мочевого пузыря не может удовлетворять полностью. Такой способ хорош только в I или в начале II периода родов, когда головка плода расположена в нижнем сегменте матки соответственно уровню его разреза. Кроме того, в конце беременности или еще раньше при таком способе вскрытия матки растяжение пальцами маточного разреза происходит труднее и впоследствии труднее зашивать маточную рану из-за разной толщины краев разреза - нижний край, относящийся к нижнему сегменту, более тонок, а верхний край, относящийся уже к телу матки, после его сокращения становится значительно толще. Но, главное, при таком стандартном месте разреза матки нельзя изменять его уровень в зависимости от высоты стояния предлежащей части плода.
Кесарево сечение с продольным разрезом перешейка матки не имеет преимуществ по сравнению с поперечным. Продольный разрез может быть выполнен после значительной, почти полной, отслойки мочевого пузыря, когда нижний сегмент по всей высоте становится доступен вмешательству. Без этого условия невозможно извлечь ребенка через небольшое отверстие в матке. Если же отверстие в матке увеличивается в верхнем направлении или производится без отслойки мочевого пузыря (что по конечному результату одно и то же), то разрезается уже не перешеек, а тело матки, и кесарево сечение становится корпоральным со всеми присущими ему особенностями.

Видео: Операция Кесарево сечение

Внимание, только СЕГОДНЯ!