Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), как и острое стрессовое расстройство, характеризуется появлением симптомов сразу после психотравмирующего события. Следовательно, у больных с посттравматическим стрессовым расстройством всегда обнаруживаются новые симптомы или изменение симптомов, которые отражают специфику травмы.

Хотя больные с посттравматическим стрессовым расстройством придают разный уровень значимости произошедшему событию, у них у всех присутствуют симптомы, имеющие отношение к травме. Психотравмирующее событие, приводящее к развитию посттравматического стрессового расстройства, обычно предполагает переживание угрозы собственной смерти (или травмы) либо присутствие при смерти или повреждении других лиц. Переживая психотравмирующее событие, лица, у которых разовьется посттравматическое стрессовое расстройство, должны испытывать интенсивный страх или ужас. Подобные переживания могут быть как у свидетеля, так и у жертвы несчастного случая, преступления, боевого сражения, нападения, кражи детей, стихийного бедствия. Также посттравматическое стрессовое расстройство может развиться у человека, узнавшего, что он болен смертельным заболеванием, или испытывающего систематическое физическое или сексуальное насилие. Отмечена прямая зависимость между тяжестью психологической травмы, которая, в свою очередь, зависит от степени угрозы жизни или здоровью, и вероятностью развития посттравматического стрессового расстройства.

, , , , , , , ,

Код по МКБ-10

F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство

Что вызывает посттравматическое стрессовое расстройство?

Полагают, что иногда посттравматическое стрессовое расстройство возникает после острой реакции на стресс. Однако посттравматическое стрессовое расстройство может развиваться и у лиц, которые после ЧС не обнаруживали никаких психических расстройств (в этих случаях посттравматическое стрессовое расстройство рассматривают как отставленную реакцию на происшедшее событие). Несколько реже посттравматическое стрессовое расстройство возникает у лиц, ранее переживших ЧС. вследствие повторной незначительной психической травмой. У части лиц, перенёсших острую реакцию на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство развивается после переходного периода. При этом у пострадавших после ЧС часто формируется представление о малоценности человеческой жизни.

Научные исследования посттравматического стрессового расстройства - это сравнительно новая тенденция и, скорее всего, её значение в судебной психиатрии будет возрастать. Уже были ссылки на посттравматическое стрессовое расстройство как психологический вред в случаях сталкинга. Травмы в детском возрасте, физическое насилие и особенно сексуальные злоупотребления в отношении детей тесно связаны с превращением во взрослом возрасте жертвы в преступника и насильника. Модель пограничного личностного расстройства предполагает его непосредственную причинную связь с продолжительной по времени и повторяющейся травмой от лиц, осуществляющих основной уход за ребенком в детстве. Такая продолжительная и повторяющаяся травма может сильно влиять на нормальное личностное развитие. Во взрослой жизни приобретенное личностное расстройство может быть связано с неоднократными проявлениями дезадаптивного или насильственного поведения, которые «заново проигрывают» элементы травмы, пережитой в детстве. Таких лиц нередко можно обнаружить в тюремных популяциях.

Некоторые характеристики посттравматическое стрессовое расстройство соотносятся с совершением преступлений. Так, с преступлением ассоциируются поиск острых ощущений («привыкание к травме»), поиск наказания с целью облегчить чувство вины и развитие ко морбидного злоупотребления психоактивными веществами. Во время «флэшбэков» (интрузивных повторных переживаний) человек может реагировать крайне насильственным образом на средовые стимулы, напоминающие об изначальном травмирующем событии. Это явление отмечено у участников войны во Вьетнаме и у полицейских, которые могут давать реакции с проявлениями насилия на какой-то стимул, отражающий ситуацию «на поле боя».

Как развивается посттравматическое стрессовое расстройство?

Поскольку посттравматическое стрессовое расстройство - поведенческое расстройство, возникающее в результате прямого воздействия травмы, для понимания его патогенеза следует обратиться к многочисленным исследованиям травматического стресса у подопытных животных и у людей.

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось

Одно из наиболее часто выявляемых при посттравматическом стрессовом расстройстве изменений - нарушение регуляции секреции кортизола. Роль гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГНО) в остром стрессе исследовалась многие годы. Накоплено большое количество информации о влиянии острого и хронического стресса на функционирование этой системы. Например, выявлено: хотя при остром стрессе происходит увеличение уровня кортикотропин-рилизинг фактора (КРФ), адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола, со временем отмечается снижение высвобождения кортизола, несмотря на повышение уровня КРФ.

В отличие от большой депрессии, характеризующейся нарушением регулирующей функции ГГНО, при посттравматическом стрессовом расстройстве выявляется усиление обратной связи в этой системе.

Таким образом, у больных с посттравматическим стрессовым расстройством отмечается более низкий уровень кортизола при обычных его суточных колебаниях и более высокая чувствительность кортикостероидных рецепторов лимфоцитов, чем у больных с депрессией и психически здоровых лиц. Более того, нейро-эндокринологические тесты показывают, что при посттравматическом стрессовом расстройстве отмечается повышенная секреция АКТГ при введении КРФ и повышенная реактивность кортизола в дексаметазоновом тесте. Полагают, что подобные изменения объясняются нарушением регуляции ГГНО на уровне гипоталамуса или гиппокампа. Например, Sapolsky (1997) утверждает, что травматический стресс через влияние на секрецию кортизола со временем вызывает патологию гиппокампа, и морфометрия с помощью МРТ показывает, что при посттравматическом стрессовом расстройстве наблюдается уменьшение объема гиппокампа.

Вегетативная нервная система

Поскольку гиперактивация вегетативной нервной системы - одно из ключевых проявлений посттравматического стрессового расстройства, предпринимались исследования норадренергической системы при данном состоянии. При введении йохимбина (блокатора альфа2-адренорецепторов) у больных посттравматическим стрессовым расстройством возникали погружения в болезненные переживания («флэшбэки») и паникоподобные реакции. Позитронно-эмиссионная томография свидетельствует, что эти эффекты могут быть связаны с повышением чувствительности норадренергической системы. Указанные изменения можно связать с данными о дисфункции ГГНО, учитывая взаимодействие ГГНО и норадренергической системы.

Серотонин

Наиболее очевидные доказательства роли серотонина при посттравматическом стрессовом расстройстве получены при фармакологических исследованиях у человека. Имеются также данные, полученные на моделях стресса у животных, которые также позволяют предполагать участие этого нейромедиатора в развитии посттравматического стрессового расстройства. Показано, что средовые факторы способны оказывать значительное влияние на серотонинергическую систему грызунов и человекообразных приматов. Более того, предварительные данные показывают, что существует связь между внешними условиями воспитания детей и активностью у них серотонинергической системы. В то же время состояние серотонинергической системы при посттравматическом стрессовом расстройстве остается плохо изученным. Необходимы дополнительные исследования с применением нейроэндокринологических тестов, нейровизуализации, молекулярно-генетических методов.

Условно-рефлекторная теория

Показано, что посттравматическом стрессовом расстройстве можно объяснить исходя из условно-рефлекторной модели тревоги. При посттравматическом стрессовом расстройстве глубокая травма может служить безусловным стимулом и теоретически может влиять на функциональное состояние миндалины и связанных с ней нейронных кругов, генерирующих чувство страха. Гиперактивность этой системы может объяснить наличие «флэшбэков» и общее усиление тревоги. Внешние проявления, связанные с травмой (например, звуки битвы), могут служить условными стимулами. Поэтому схожие звуки по механизму условного рефлекса смогут вызвать активацию миндалины, что приведет к «флэшбэку» и усилению тревоги. Через связи миндалины и височной доли активация нейронного круга, генерирующего страх, может «оживить» следы памяти о психотравмирующем событии даже в отсутствие соответствующих внешних стимулов.

Среди наиболее перспективных были исследования, изучавшие усиление стартл-рефлекса под влиянием страха. В качестве условного стимула выступали вспышка света или звук, их включали после предъявления безусловного стимула - удара током. Увеличение амплитуды стартл-рефлекса при предъявлении условного стимула позволяло оценить степень влияния страха на рефлекс. В эту реакцию, по-видимому, вовлечен нейронный круг, генерирующий страх и описанный LeDoux (1996). Хотя в полученных данных имеются некоторые разночтения, они указывают на возможную связь между посттравматическим стрессовым расстройстве и потенцированным страхом стартл-рефлексом. Методы нейровизуализации также свидетельствуют о вовлечении при посттравматическом стрессовом расстройстве образований, имеющих отношение к генерации тревоги и страха, прежде всего миндалины, гиппокампа и других структур височной доли.

, , , , , ,

Симптомы посттравматического стрессового расстройства

Посттравматическое стрессовое расстройство характеризуется тремя группами симптомов: постоянное переживание психотравмирующего события; стремление избежать стимулов, напоминающих о психологической травме; повышенная вегетативная активация, в том числе усиленная реакция испуга (стартл-рефлекс). Внезапные болезненные погружения в прошлое, когда больной вновь и вновь переживает произошедшее так, как будто это случилось только сейчас (так называемые «флэшбэки»), - классическое проявление посттравматического стрессового расстройства. Постоянные переживания могут также выражаться в неприятных воспоминаниях, тяжелых сновидениях, усилении физиологических и психологических реакций на стимулы, так или иначе связанные с психотравмирующими событиями. Чтобы диагностировать посттравматическое стрессовое расстройство, у больного необходимо выявить хотя бы один из указанных симптомов, отражающих постоянное переживание психотравмирующего события. Другие симптомы посттравматического стрессового расстройства заключаются в попытках избежать мыслей и действий, связанных с травмой, ангедонии, снижении памяти на события, связанные с травмой, притуплении аффекта, ощущении отчуждения или дереализации, ощущении безнадежности.

Для ПТСР характерно обострение инстинкта самосохранения, для которого типично увеличение и сохранение постоянно повышенного внутреннего психоэмоционального напряжения (возбуждения) с целью поддержания постоянно функционирующего механизма сличения (фильтрации) поступающих наружных стимулов со стимулами, запечатлевшимися в сознании как признаки ЧС.

В этих случаях отмечаются повышение внутреннего психоэмоционального напряжения - сверхвигильность (чрезмерная бдительность), концентрация внимания, возрастание устойчивости (помехоустойчивости), внимания к ситуациям, которые индивид расценивает как угрожающие. Имеет место сужение объёма внимания (снижение способности удерживать в кругу произвольной целенаправленной деятельности большое число представлений и затруднение свободно оперировать ими). Чрезмерное повышение внимания к внешним раздражителям (структуре внешнего поля) происходит за счёт редукции внимания к структуре внутреннего поля субъекта с затруднением переключаемости внимания.

Одно из значимых признаков посттравматического стрессового расстройства - расстройства, субъективно воспринимаемые как разнообразные нарушения памяти (затруднения запоминания.удерживание в памяти той или иной информации и воспроизведение). Эти расстройства не связаны с истинными нарушениями различных функций памяти, а обусловлены в первую очередь, затруднением концентрации внимания на фактах, не имеющих прямого отношения к травматическому событию и угрозе повторного его возникновения. Вместе с тем пострадавшие не могут вспомнить важные аспекты травматического события, что обусловлено нарушениями, имевшими место в стадии острой реакции на стресс.

Постоянно повышенное внутреннее психоэмоциональное напряжение (возбуждение) поддерживает готовность человека реагировать не только на реальную ЧС, но и на проявления, которые в той или иной степени схожи с травматическим событием. Клинически это проявляется в чрезмерной реакции испуга. События, символизирующие ЧС и/или напоминающие о ней (посещение могилы усопшего на 9-й и 40-й день после гибели и др.), наблюдается субъективное ухудшение состояния и выраженная вазовегетативная реакция.

Одновременно с вышеперечисленными расстройствами имеют место непроизвольные (без чувства сделанности) воспоминания наиболее ярких событий, связанных с ЧС. В большинстве случаев они неприятны, однако некоторые лица сами (усилием воли) «вызывают воспоминания о ЧС», что, по их мнению, помогает пережить эту ситуацию: события, связанные с ней, становятся менее страшными (более обыденными).

У некоторых лиц с ПТСР временами могут возникать флэшбеки - расстройства, проявляющиеся возникновением непроизвольных, очень ярких представлений о пснхотравмирующей ситуации. Иногда их трудно отличить от реальной действительности (эти состояния близки к синдромам помрачения сознания), а человек в момент переживания флэшбека может проявить агрессию.

При посттравматическом стрессовом расстройстве практически всегда выявляют нарушения сна. Затруднение засыпания, как отмечают пострадавшие, связано с наплывом неприятных воспоминаний о ЧС. Возникают частые ночные и ранние просыпания с чувством необоснованной тревоги «наверное, что-то случилось». Отмечаются сновидения, непосредственно отражающие травматическое событие (иногда сновидения бывают настолько яркими и неприятными, что пострадавшие предпочитают не засыпать в ночное время и дожидаются утра, «чтобы уснуть спокойно»).

Постоянное внутреннее напряжение, в котором находится пострадавший (в связи с обострением инстинкта самосохранения), затрудняет модуляцию аффекта: иногда пострадавшие не могут сдержать вспышки гнева даже по незначительному поводу. Хотя вспышки гнева могут быть связаны с другими расстройствами: затруднение (неспособность) адекватного восприятия эмоционального настроя и эмоциональных жестов окружающих. У пострадавших также наблюдают алекситимию (неспособность переводить в вербальный план переживаемые им самим и другими лицами эмоции). Одновременно с этим отмечается затруднение в понимании и выражении эмоциональных полутонов (вежливый, мягкий отказ, настороженная благожелательность и т.д.).

У лиц, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, могут возникать эмоциональное безразличие, вялость, апатия, отсутствие интереса к окружающей действительности, желание получать удовольствие (ангедония), стремление к узнаванию нового, неизведанного, а также снижение интереса к ранее значимой активности. Пострадавшие, как правило, неохотно говорят о своём будущем и чаще всего воспринимают его пессимистически, не видя перспектив. Их раздражают большие компании (исключение составляют лишь лица, перенёсшие тот же стресс, что и сам больной), они предпочитают оставаться одни. Однако через некоторое время их начинает угнетать одиночество, и они начинают высказывать недовольство своим близким, упрекая их в невнимательности и чёрствости. Одновременно с этим возникает чувство отчуждённости и отдаления от других людей.

Особо следует остановиться на повышенной внушаемости пострадавших. Они легко поддаются убеждению попытать счастья в азартных играх. В части случаев игра захватывает настолько, что пострадавшие нередко проигрывают всё вплоть до пособия, выделяемого властями на приобретение нового жилья.

Как уже было сказано, при посттравматическом стрессовом расстройстве человек постоянно находится в состоянии внутреннего напряжения, что, в свою очередь, снижает порог утомляемости. Наряду с другими расстройствами (снижение настроения, нарушение концентрации внимания, субъективное ухудшение памяти) это приводит к снижению работоспособности. В частности, при решении тех или иных задач пострадавшие затрудняются выделить главную, при получении очередного задания не могут уловить его основной смысл, стремятся переложить на других принятие ответственных решений и т.д.

Следует особо подчеркнуть, что в большинстве случаев пострадавшие осознают («чувствуют») своё профессиональное снижение и по тем или иным причинам отказываются от предлагаемой работы (не интересна, не соответствует уровню и прежнему социальному положению, мало оплачивается), предпочитая получать лишь пособие по безработице, которое намного ниже предлагаемой зарплаты.

Обострение инстинкта самосохранения приводит к изменению повседневного поведения. Основа этих изменений - поведенческие акты, с одной стороны, направленные на раннее распознавание ЧС, с другой, представляющие собой меры предосторожности при возможном повторном разворачивании травматической ситуации. Меры предосторожности, предпринимаемые личностью, определяют характер перенесённого стресса.

Лица, пережившие землетрясение, стремятся сидеть недалеко от двери или окна, чтобы при необходимости быстро покинуть помещение. Они часто смотрят на люстру или аквариум, чтобы определить, не начинается ли землетрясение. Одновременно с этим они выбирают жёсткий стул, так как мягкие сиденья смягчают толчок и тем самым затрудняют улавливание момента начала землетрясения.

Пострадавшие, перенёсшие бомбардировки, войдя в помещение, сразу же зашторивают окна, осматривают комнату, заглядывают под кровать, стремясь определить, можно ли там спрятаться во время бомбёжки. Люди, принимавшие участие в боевых действиях, войдя в помещение, стремятся не садиться спиной к двери и выбирают место, откуда можно наблюдать за всеми присутствующими. Бывшие заложники, если они были захвачены на улице, стараются в одиночку не выходить на улицу и, наоборот, если захват произошёл дома, не оставаться одни дома.

У лиц, подвергшихся воздействию ЧС, может развиваться так называемая приобретённая беспомощность: мысли пострадавших постоянно заняты тревожным ожиданием повторения ЧС. переживаниями, связанными с тем временем, и чувством беспомощности, которое они при этом испытали. Это чувство беспомощности обычно затрудняет модуляцию глубины личностного вовлечения в контакт с окружающими. Различные звуки, запахи или ситуация могут легко стимулировать воспоминание событий, связанных с травмой. А это приводит к воспоминаниям о своей беспомощности.

Таким образом, у пострадавших при ЧС, происходит снижение общего уровня функционирования личности. Однако человек, переживший ЧС, в большинстве случаев не воспринимает имеющиеся у него отклонения и жалобы как единое целое, полагая, что они не выходят за пределы нормы и не требуют обращения к врачам. Более того, имеющиеся отклонения и жалобы большинство пострадавших рассматривают как естественную реакцию на повседневную жизнь и не связывают с произошедшей ЧС.

Интересна оценка пострадавшими той роли, которую сыграла в их жизни ЧС. В подавляющем большинстве случаев (даже если во время ЧС никто из близких не пострадал, материальный ущерб был полностью компенсирован, а жилищные условия стали лучше) они полагают, что ЧС негативно отразилась на их судьбе («ЧС перечеркнула перспективы»). Одновременно с этим происходит своеобразная идеализация прошлого (недооценённых способностей и упущенных возможностей). Обычно при природных ЧС (землетрясение, сели, оползни) пострадавшие не ищут виновных («божья воля»), в то время как при антропогенных катастрофах стремятся «найти и наказать виновных». Хотя если микросоциальная среда (в том числе и пострадавший) к «воле всевышнего» относит «всё, что происходит под луной», как природные, так и антропогенные ЧС, происходит постепенная дезактуализация стремления найти виновных.

Вместе с тем некоторые пострадавшие (даже если они получили увечья) указывают, что ЧС в их жизни сыграла положительную роль. Отмечают, что у них произошла переоценка ценностей и они стали «по-настоящему ценить жизнь человека». Свою жизнь после ЧС характеризуют как более открытую, в которой большое место занимает оказание помощи другим пострадавшим и больным. Эти люди часто подчёркивают, что после ЧС представители властей и микросоциальная среда проявили к ним заботу и оказали большую помощь, что и побудило их начать «общественную филантропическую деятельность».

В динамике развития расстройств на первом этапе ПСР личность погружена в мир переживаний, связанных с ЧС. Индивид как бы живёт в мире, ситуации, измерении, которые имели место до ЧС. Он словно старается вернуть прошлую жизнь («вернуть всё, как было»), пытается разобраться в случившемся, ищет виновных и стремится определить степень своей вины в произошедшем. Если индивид пришёл к выводу, что ЧС - «это воля всевышнего», то в этих случаях формирования чувства вины не происходит.

Помимо психических расстройств, при ЧС имеют место и соматические отклонения. Примерно в половине случаев отмечают повышение как систолического, так и диастолического давления (на 20-40 мм рт.ст.). Следует подчеркнуть, что отмечаемую гипертонию сопровождает лишь учащение пульса без ухудшения психического или физического состояния.

После ЧС нередко обостряются (или диагностируются впервые) психосоматические заболевания (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, холецистит, холангит, колит, запоры, бронхиальная астма и др.) Следует особо отметить, что у женщин детородного возраста довольно часто наблюдают преждевременные менструации (реже задержку), выкидыши на ранних сроках беременности. Среди сексологических нарушений отмечается снижение либидо и эрекции. Часто пострадавшие предъявляют жалобы на похолодание и чувство покалывания в области ладоней, стоп, пальцев рук и ног. чрезмерную потливость конечностей и ухудшение роста ногтей (расслаивание и ломкость). Отмечают ухудшение роста волос.

Со временем, если человеку удаётся «переварить» воздействие ЧС, воспоминания о стрессовой ситуации становятся менее актуальными. Он старается активно избегать даже разговорив о пережитом, чтобы не «будить тяжёлых воспоминаний». В этих случаях иногда на первый план выступают раздражительность, конфликтность и даже агрессивность.

Описанные выше типы реагирования главным образом возникают при ЧС, при которой имеет место физическая угроза жизни.

Другое расстройство, формирующееся после переходного периода - генерализованное тревожное расстройство.

Помимо острой реакции на стресс, которая, как правило, разрешается в течение трёх суток после ЧС, могут развиваться нарушения психотического уровня, носящие в отечественной литературе название реастивных психозов.

Течение посттравматического стрессового расстройства

Вероятность развития симптомов, а также их тяжесть и стойкость прямо пропорциональны реальности угрозы, а также длительности и интенсивности травмы (Davidson, Foa, 1991). Так, у многих больных, перенесших длительную интенсивную травму с реальной угрозой жизни или физической целостности, развиваются острые стрессовые реакции, на фоне которых со временем может развиться посттравматическое стрессовое расстройство. Однако у многих больных вслед за острыми стрессовыми проявлениями не развивается посттравматическое стрессовое расстройство. Более того, развернутая форма посттравматического стрессового расстройства имеет вариабельное течение, которое также зависит от природы травмы. У многих больных наблюдаются полные ремиссии, у других сохраняются лишь легкие симптомы. Только у 10% больных с посттравматическим стрессовым расстройством - вероятно, утех, кто перенес наиболее тяжелую и длительную травму, - отмечается хроническое течение. Больные часто сталкиваются с напоминаниями о травме, которые могут спровоцировать обострение хронических симптомов.

Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства

A. Человек пережил психотравмируквдее событие, при котором имели место оба условии.

  1. Человек был участником или свидетелем события, сопровождавшегося реальной смертью или ее угрозой, нанесением серьезного физического ущерба либо угрозой физической целостности в отношении его самого или других людей.
  2. Человек испытал интенсивный страх, беспомощность или ужас. Примечание: у детей вместо этого может наблюдаться неадекватное поведение или возбуждение.

Б. Психотравмируюшее событие служит предметом постоянных переживаний, которые могут принимать одну или несколько из следующих форм.

  1. Повторяющиеся навязчивые гнетущие вспоминания о травме в виде образов, мыслей, ощущений. Примечание: у детей раннего возраста могут быть постоянные игры, сюжетно связанные с пережитой травмой.
  2. Повторяющиеся мучительные сновидения, включающие сцены из пережитого события. Примечание: у детей возможны устрашающие сновидения без определенного содержания.
  3. Человек действует или чувствует таким образом, как будто заново переживает психотравмирующее событие (в виде оживших переживаний, иллюзий, галлюцинаций или диссоциативных эпизодов по типу «флэшбэка», в том числе в момент пробуждения или при интоксикации). Примечание: у детей возможно повторяющееся разыгрывание эпизодов травмы.
  4. Интенсивный психологический дискомфорт при контакте с внутренними или внешними стимулами, символизирующими или напоминающими психотравмирующее событие.
  5. Физиологические реакции при контакте с внутренними или внешними стимулами, символизирующими или напоминающими психотравмирующее событие.

В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, а также ряд общих проявлений, отсутство вавших до травмы (необходимы не менее трех из следующих симптомов).

  1. Стремление избежать мыслей, чувств или разговоров о травме.
  2. Стремление избежать действий, мест, людей, способных напомнить о травме.
  3. Невозможность вспомнить важные детали травмы.
  4. Выраженное ограничение интересов и стремления участвовать в какой-либо деятельности.
  5. Отстраненность, замкнутость.
  6. Ослабление аффективных реакций (в том числе неспособность испытывать любовные чувства).
  7. Ощущение безнадежности (отсутствие каких-либо ожиданий, связанных с карьерой, женитьбой, детьми или продолжительностью предстоящей жизни).

Г. Постоянные признаки повышенной возбудимости (отсутствовавшие до травмы), которые проявляются не менее чем двумя симптомами из следующих.

  1. Трудности засыпания или поддержания сна.
  2. Раздражительность или вспышки ярости.
  3. Нарушение концентрации внимания.
  4. Повышенная настороженность.
  5. Усиленный стартл-рефлекс.

Д. Продолжительность симптомов, указанных в критериях Б, В, Г, не менее одного месяца.

Е. Расстройство причиняет клинически выраженный дискомфорт или нарушает жизнедеятельность больного в социальной, профессиональной или иных важных сферах.

Расстройство квалифицируется как острое, если продолжительность симптомов не превышает трех месяцев; хроническое - при сохранении симптомов более трех месяцев; отставленное - если симптомы проявляются не ранее чем через шесть месяцев после психотравмирующего события.

Для постановки диагноза посттравматического стрессового расстройства необходимо выявить не менее трех из перечисленных симптомов. Из симптомов повышенной активации (инсомния, раздражительность, повышенная возбудимость, усиленный стартл-рефлекс) должны присутствовать по крайней мере два. Диагноз посттравматического стрессового расстройства ставится только в том случае, если отмеченные симптомы сохраняются не менее месяца. До достижения месяца диагностируют острое стрессовое расстройство. В DSM-IV выделены три типа посттравматического стрессового расстройства с различным течением. Острое ПТСР продолжается менее трех месяцев, хроническое ПТСР длится дольше. Отставленное ПТСР диагностируют в том случае, когда его симптомы становятся очевидными спустя шесть и более месяцев от момента травмы.

Поскольку тяжелая травма может вызывать целый комплекс биологических и поведенческих реакций, у больного, пережившего ее, могут возникать другие соматические, неврологические или психические расстройства. Неврологические расстройства особенно вероятны в том случае, когда травма подразумевала не только психологическое, но и физическое воздействие. У больного, перенесшего травму, часто развиваются аффективные расстройства (в том числе дистимия или большая депрессия), другие тревожные расстройства (генерализованное тревожное или паническое расстройства), наркомании. Исследования отмечают связь некоторых психических проявлений посттравматических синдромов с преморбидным статусом. Например, посттравматические симптомы чаще возникают у лиц с преморбидными тревожными или аффективными проявлениями, чем у лиц, бывших психически здоровыми. Таким образом, анализ преморбидного психического статуса важен для понимания симптомов, развивающихся после психотравмирующего события.

, , , , , , ,

Дифференциальный диагноз

При диагностике посттравматического стрессового расстройства следует проявлять осторожность - прежде всего необходимо исключить другие синдромы, которые могут появиться после травмы. Особенно важно распознавать поддающиеся лечению неврологические или соматические заболевания, которые могут вносить свой вклад в развитие посправматических симптомов. Например, черепно-мозговая травма, наркомания или абстинентный синдром могут быть причиной симптомов, проявивших сразу после травмы или спустя несколько недель. Выявление неврологических или соматических расстройств требует подробного сбора анамнеза, тщательного физикального обследования, а иногда и нейропсихологического исследования. При классическом неосложненном посттравматическом стрессовом расстройстве сознание и ориентировка больного не страдают. Если при нейропсихологическом исследовании выявляется когнитивный дефект, отсутствовавший до травмы, следует исключить органическое поражение головного мозга.

Симптомы посттравматического стрессового расстройства бывает трудно отличить от проявлений панического расстройства или генерализованного тревожного расстройства, поскольку при всех трех состояниях наблюдаются выраженная тревога и повышенная реактивность вегетативной системы. Важное значение в диагностике посттравматического стрессового расстройства имеет установление временной связи между развитием симптомов и психотравмирующим событием. Кроме того, при посттравматическом стрессовом расстройстве наблюдаются постоянное переживание травмирующих событий и стремление избежать любого напоминания о них, что не характерно для панического и генерализованного тревожного расстройства. Посттравматическое стрессовое расстройство часто приходится дифференцировать и с большой депрессией. Хотя два эти состояния легко различить по их феноменологии, важно не пропустить у больных с ПТСР коморбидной депрессии, которая может оказать важное влияние на выбор терапии. Наконец, посттравматическое стрессовое расстройство следует дифференцировать с пограничным расстройством личности, диссоциативным расстройством или преднамеренной имитацией симптомов, которые могут иметь сходные с ПТСР клинические проявления.

]

1 5 212 0

Посттравматические расстройства не относятся к классу болезней. Это тяжелые психические изменения, вызванные разными стрессовыми состояниями. Природа наградила человеческий организм большой выносливостью и умением выдержать даже самые тяжелые нагрузки. При этом любой индивид старается приспособиться, адаптироваться к жизненным изменениям. Но большое количество переживаний, травм загоняют человека в некое состояние, которое постепенно переходит в синдром.

В чем суть расстройства

Посттравматический стрессовый синдром проявляется в виде самых разных симптомов нарушения деятельности психики. Человек попадает в состояние чрезвычайной тревожности, при этом периодически появляются сильнейшие воспоминания травмирующих действий.

Для подобного расстройства свойственна небольшая амнезия. Пациенту не удается восстановить все детали произошедшей ситуации.

Сильное нервное напряжение, ночные кошмары постепенно приводят к появлению церебрастенического синдрома, который говорит о поражении центральной нервной системы. При этом ухудшается работа сердца, органов эндокринной и пищеварительной системы.

Посттравматические расстройства находятся в списке наиболее встречаемых психологических проблем.

Причем женская половина общества подвергается им чаще, чем мужская.

С точки зрения психологии, посттравматический стресс не всегда приобретает патологическую форму. Основным фактором является уровень увлеченности человека в необычайную ситуацию. Также его появление зависит от ряда внешних факторов.

Весомую роль играет возраст и пол. Наиболее подвержены посттравматическому синдрому маленькие дети, пожилые люди, женщины. Не менее значимы условия проживания человека, особенно после пережитых стрессовых событий.

Специалисты выделяют ряд индивидуальных характеристик, повышающих риск развития посттравматического синдрома:

  • Наследственные болезни;
  • детские травмы психики;
  • заболевания разных органов и систем;
  • отсутствие семейных, дружеских отношений;
  • сложное финансовое положение.

Причины появления

К причинам следует отнести разного рода переживания, с которым человек раньше абсолютно не сталкивался.

Они способны вызвать сильнейшее перенапряжение всей его эмоциональной сферы.

Чаще всего основными мотиваторами выступают военные конфликтные ситуации. Симптоматика подобных неврозов усиливается проблемами приспособления военных людей к мирной жизни. А вот те, кто быстро включаются в социальную жизнь, намного реже страдают посттравматическими расстройствами.

Поствоенный стресс может быть дополнен еще одним угнетающим фактором – пленом. Здесь серьезные нарушения психики появляются в период влияния стрессового фактора. Заложники часто перестают правильно воспринимать сложившуюся ситуацию.

Длительное существование в страхе, тревоге и унижениях вызывает сильнейшее нервное перенапряжение, которое требует длительной реабилитации.

К посттравматическому синдрому склонны жертвы сексуального насилия, люди, испытавшие на себе жестокое избиение.

Что касается людей, переживших разные природные, автомобильные катастрофы, то риск появления данного синдрома зависит от величины потерь: близких людей, имущества и так далее. У таких личностей очень часто появляется дополнительное чувство виновности.

Характерные симптомы

Постоянные воспоминания о конкретных травмирующих событиях – это явные признаки синдрома посттравматических стрессовых нарушений. Они возникают как картинки из прошедших дней. При этом пострадавший чувствует тревогу, неодолимую беспомощность.

Такие приступы сопровождаются повышением давления, сбоем ритмов сердца, появлением пота и так далее. Человеку тяжело прийти в себя, ему кажется, что прошлое хочет вернуться в реальную жизнь. Очень часто появляются иллюзии, например, крики или силуэты людей.

Воспоминания могут возникнуть как спонтанно, так и после встречи с конкретным раздражителем, который напоминает о произошедшей катастрофе.

Пострадавшие пытаются избежать любых напоминаний о трагической ситуации. Например, люди с синдромом ПТСР, пережившие автомобильную катастрофу, стараются по возможности не ездить на данном виде транспорта.

Синдром сопровождается нарушениями сна, где всплывают моменты катастрофы. Иногда такие сновидения настолько частые, что человек перестает отличать их от реальности. Здесь обязательно нужна помощь специалиста.

К частым признакам стрессового расстройства относят в смерти людей. Больной настолько преувеличивает свою ответственность, что испытывает абсурдные обвинения.

Любая психотравмирующая ситуация вызывает чувство настороженности. Человек панически боится появления страшных воспоминаний. Такое нервное перенапряжение практически не уходит. Больные постоянно жалуются на тревогу, вздрагивание от каждого лишнего шороха. В результате нервная система постепенно истощается.

Постоянные приступы, напряжение, кошмарные сны приводят к церебрастении. Снижается физическая, умственная работоспособность, ослабевает внимание, повышается раздражительность, пропадает творческая деятельность.

Человек настолько агрессивен, что теряет навыки социальной адаптации. Он постоянно конфликтует, не может найти компромисс. Так постепенно погружается в одиночество, что значительно ухудшает ситуацию.

Индивид, который страдает от этого синдрома, не думает о будущем, не строит планов, он окунается с головой в свое ужасное прошлое. Появляется желание к самоубийству, употреблению наркотических веществ.

Доказано, что люди с посттравматическим синдромом редко обращаются к врачу, они пытаются убрать приступы с помощью психотропных лекарств. Часто такое самолечение имеет негативные последствия.

Типы расстройства

Специалистами создана медицинская классификация типов ПТСР, которая помогает выбрать правильную схему лечения данного расстройства.

Тревожный

Отличается постоянным напряжением и частым проявлением воспоминаний. Пациентов мучает бессонница, ночные кошмары. Они очень часто испытывают нехватку воздуха, жар, потливость.

Такие люди тяжело проходят социальную адаптацию, но зато они легко контактируют с медиками, охотно сотрудничают с психологами.

Астенический

Характеризуется явным истощением нервной системы. Данное состояние подтверждается слабостью, вялостью, отсутствием желания трудиться. Люди не заинтересованы в жизни. Несмотря на то, что бессонница в данном случае отсутствует, им все равно трудно встать с постели, а днем они постоянно пребывают в каком-то полудреме. Астеники способны самостоятельно обратиться за профессиональной помощью.

Дисфорический

Отличается яркой озлобленностью. Пациент пребывает в омраченном состоянии. Внутреннее недовольство выходит наружу в виде агрессии. Такие люди замкнуты, поэтому сами не идут на контакт с медиками.

Соматофорный

Характеризуется жалобами со стороны сердца, кишечника и нервной системы. При этом лабораторные исследования не выявляют заболеваний. Люди, страдающие посттравматическим синдромом, зациклены на своем здоровье. Им постоянно кажется, что они погибнут от какой-то сердечной болезни.

Виды нарушения

В зависимости от признаков синдрома и длительности латентного периода, выделяют следующие его виды:

    Острый

    Сильное проявление всех признаков данного синдрома на протяжении 3 месяцев.

    Хронический

    Проявление основных симптомов снижается, но нарастает истощение центральной нервной системы.

    Острая посттравматическая деформация характера

    Истощение центральной нервной системы, но без особых симптомов ПТСР. Это происходит, когда пациент пребывает в хроническом состоянии стресса и не получает своевременной психологической помощи.

Особенности стресса у детей

Достаточно уязвимым считается детский возраст, когда психика ребенка очень восприимчива.

Расстройство у детей возникает по самым разным причинам, например:

  • Расставание с родителями;
  • потеря близкого человека;
  • тяжелые травмы;
  • стрессовые ситуации в семье, в том числе насилие;
  • проблемы в школе и много другого.

Все возможные последствия наблюдаются в следующих симптомах:

  1. Постоянные мысли о психотравмирующем факторе через разговоры с родителями, друзьями, в игровой форме;
  2. нарушение сна, кошмары;
  3. , равнодушие, невнимательность;
  4. агрессия, раздражительность.

Диагностика

Специалисты долгое время проводили клинические наблюдения и смогли сформировать список критериев, по которым можно ставить диагноз посттравматическое стрессовое расстройство:

  1. Вовлеченность человека в чрезвычайную ситуацию.
  2. Постоянные воспоминания об ужасных пережитых событиях (кошмары, тревога, «флеш-бэк» синдром, холодный пот, учащенное биение сердца).
  3. Большое желание избавиться от мыслей о случившемся, вычеркнув, таким образом, произошедшее из жизни. Потерпевший будет избегать любых разговоров о сложившейся ситуации.
  4. Центральная нервная система находится в стрессовой активности. Нарушается сон, случаются вспышки агрессии.
  5. Вышеперечисленные симптомы продолжаются на протяжении длительного периода.

Медикаментозное лечение

Такое состояние требует применения медикаментов в следующих случаях:

  • Постоянное напряжение;
  • тревожность;
  • резкое ухудшение настроения;
  • учащение приступов навязчивых воспоминаний;
  • возможные галлюцинации.

Терапия с помощью медикаментов не производится самостоятельно, чаще всего она применяется в совокупности с сеансами психотерапии.

Когда синдром протекает в легкой форме, назначаются успокоительные, такие как, корвалол, валидол, валериана.

Но бывают случаи, когда этих средств недостаточно для купирования яркой симптоматики ПТСР. Тогда в ход идут антидепрессанты, например, флуоксетин, сертралин, флувоксамин.

У этих медикаментов достаточно широкий спектр действий:

  • Повышение настроения;
  • снятие тревоги;
  • улучшение состояния нервной системы;
  • уменьшение количества постоянных воспоминаний;
  • снятие вспышек агрессии;
  • избавление от наркотической и алкогольной зависимости.

При приеме этих препаратов следует знать, что вначале возможны ухудшения состояния, повышение уровня тревожности. Вот почему медики советуют начинать с маленьких доз, а в первые дни назначают транквилизаторы.

Основой терапии ПТСР считаются бета-блокаторы, такие как анаприлин, пропранолол, атенолол.

Когда болезнь сопровождается иллюзиями, галлюцинациями применяются нейролептики, которые оказывают успокаивающее действие.

Правильное лечение тяжелых стадий ПТСР, без явных признаков тревожности, заключается в использовании транквилизаторов из группы бензодиазепина. А вот когда возникает тревожность, применяются Транксен, Ксанакс или Седуксен.

При астеническом типе обязательно назначаются ноотропы. Они способны оказать стимулирующее воздействие на центральную нервную систему.

Несмотря на то, что данные медикаменты не отличаются серьезными противопоказаниями, они могут иметь побочные действия. Поэтому очень важно консультироваться со специалистами.

Психотерапия

Она очень важна в постстрессовый период и чаще всего она осуществляется в несколько стадий.

Первая стадия предусматривает установление доверия между психологом и пациентом. Специалист пытается донести до потерпевшего всю тяжесть данного синдрома и обосновать способы терапии, которые обязательно дадут положительный эффект.

Следующим этапом будет непосредственно лечение ПТСР. Врачи уверенны в том, что пациент должен не уходить от своих воспоминаний, а принимать их и перерабатывать на уровне подсознания. Для этого разработаны специальные программы, которые помогают пострадавшему справиться с трагедией.

Прекрасные результаты показали процедуры, в которых потерпевшие заново проходят то, что с ними когда-то случилось, рассказывая все подробности психологу.

Среди новых вариантов борьбы с постоянными воспоминаниями особое место занимает методика быстрых движений глаз. Также результативной оказалась психокоррекция чувства вины.

Выделяют как индивидуальные сеансы, так и групповые, где люди объединены схожей проблемой. Существуют также варианты семейных занятий, это касается детей.

К дополнительным методам психотерапии относят:

  • Гипноз;
  • аутотренинги;
  • релаксацию;
  • терапию с помощью искусства.

Последней стадией считается оказание помощи психологом в построении планов на будущее. Ведь очень часто пациенты не имеют жизненных целей и не могут их ставить.

Заключение 1 Да Нет 0

В результате воздействия экстремальных стрессоров большинство людей испытывает симптомы шокового состояния. Человек, утративший уверенность в своей безопасности, ощущает панический страх, первичное «ошеломление», беспомощность, дезориентацию во времени и пространстве. Может наблюдаться частичная или полная потеря памяти – амнезия. Некоторый период после катастрофы вполне вероятно возникновение проблем со сном, изменение аппетита, ухудшение настроения.

Такие симптомы острой реакции на стресс у большинства людей со временем ослабевают и спустя несколько дней полностью исчезают. Однако существует группа лиц, у которых проявления эмоционального шока не утихают, а, наоборот, усугубляются, трансформируясь в мучительное состояние – посттравматическое расстройство.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), также известное под названиями «посттравматический синдром», «травматический невроз» – тяжелое нарушение психической деятельности, которое развилось как отсроченная или затянувшаяся реакция после кратковременного или продолжительного воздействия интенсивных стрессовых факторов. В большинстве случаев посттравматическое расстройство возникает в ответ на единичные или повторяющиеся стрессоры катастрофичного характера, которые несут реальную угрозу здоровью и жизни индивидуума. ПТСР включено в МКБ-10 (Международный классификатор болезней) под кодом F43.1.

Данный синдром является проявлением извращенных приспособительных реакций, сопровождающихся нарушением адаптационных способностей организма. Основное отличие посттравматического расстройства от иных реакций после катастрофы – ярко выраженные специфические симптомы, которые, как правило, возникают спустя латентный период продолжительностью до нескольких месяцев спустя психотравмирующей ситуации. Симптоматика при ПТСР определяется у пациента длительный временной отрезок (более одного месяца), при этом существует высокий риск перехода расстройства в хроническую форму с вероятной трансформацией в стойкое изменение личности.

Причины и провоцирующие факторы

Стать причиной развития посттравматического стрессового расстройства могут любые негативные события, которые, по объективной оценке, могут нанести ущерб физическому и психическому здоровью человека. Чаще всего зафиксированы случаи, когда посттравматическое расстройство было сформировано, если особа была непосредственным участником или прямым свидетелем:

  • военных действий;
  • террористических актов;
  • массовых беспорядков;
  • «разборок» бандитских группировок;
  • автомобильных аварий;
  • крушений поездов и авиалайнеров.

Травматический невроз может стать следствием перенесенных пыток, пребывания в плену, нахождения в качестве заложника. ПТСР часто стартует после:

  • сексуального насилия;
  • похищения;
  • разбойного нападения;
  • получения тяжелых телесных повреждений;
  • пережитых природных катаклизмов;
  • ущерба, полученного от пожара;
  • затяжных соматических заболеваний.

В группу высокого риска входят:

  • лица, пережившие внезапную смерть близкого человека;
  • персоны, испытывающие систематическое физическое или психологическое насилие;
  • служащие в силовых структурах.

Триггером (пусковым механизмом) для развития посттравматического расстройства выступает любое событие, которое ассоциируется у человека с пережитой психотравмирующей ситуацией. Триггерами могут стать: крики окружающих, звуки стрельбы, шум пролетающего самолета, рокот автомобильного двигателя, скрип тормозов машины, детский плач.

Причем для инициации ПТСР провоцирующими факторами могут быть не только реальные ситуации, но и фрагменты, которые субъект видит или слышит с телевизионных экранов. Стремясь избежать отягощения своего болезненного состояния, лица, страдающие травматическим неврозом, всеми силами стараются оградить себя от соприкосновения с триггером.

Риск возникновения посттравматического расстройства существует у людей, которые:

  • имеют в анамнезе депрессивные, тревожные расстройства;
  • страдают от заболеваний неврологического спектра;
  • злоупотребляют алкоголем или принимают наркотики;
  • подвергаются ежедневному стрессу;
  • пребывают в хроническом астеническом состоянии;
  • отличаются компульсивностью;
  • выделяются чрезмерной ранимостью и впечатлительностью;
  • фиксируют внимание на собственных переживаниях;
  • предпочитают проводить глубокий анализ ситуаций.

Клиническая симптоматика

Основным типичным симптомом посттравматического расстройства выступает регулярное непреодолимое возникновение в сознании эпизодов непроизвольных навязчивых воспоминаний о пережитой стрессовой ситуации. Человека с ПТСР «преследуют» неуправляемые мысли о психотравмирующей ситуации. Помимо его воли возникают устрашающие «кадры», воспроизводящие катастрофу.

Характерным симптомом травматического невроза являются серьезные проблемы со сном. Субъект сильно страдает от бессонницы. Когда он погружается в сон, то его ночной отдых лишен покоя: человека преследуют кошмарные сновидения, содержание которых – пережитая экстремальная ситуация. Порой сновидения бывают такими устрашающими, что индивидуум просыпается в холодном поту.

При посттравматическом стрессовом расстройстве у субъекта наблюдается устойчивое состояние оцепенения, проявляющееся в умственной заторможенности, эмоциональной опустошенности, замедлении двигательных рефлексов. Человек отчуждается от реальности, погружаясь в личные переживания. Он практически не реагирует на происходящие во внешней среде изменения, не отвечает на предъявленные стимулы.При посттравматическом расстройстве больной всеми силами избегает разговоров и мест, которые напоминают ему о психотравмирующем событии.

Вышеуказанным симптомам часто сопутствует эпизодическое развитие психоэмоционального возбуждения, которое проявляется в алогичном поведении, бессвязной речи, хаотичных движениях. У человека развиваются чрезмерно интенсивные реакции при возникновении каких-то новых обстоятельств. Имеет место избыточная настороженность, неуместная бдительность, подозрительность, предвкушение несчастья.

С вышеупомянутыми признаками часто связаны депрессивные проявления: угнетенное настроение, тоска, ощущение безысходности, чувство собственной никчемности. На этом фоне нередко возникают суицидальные мысли и действия.

Характерной чертой посттравматического расстройства является развитие полной или частичной амнезии – состояния, при котором субъект не способен точно воспроизвести подробности произошедшей трагедии. Психиатрические дефекты часто осложняются соматическими и неврологическими заболеваниями. Нередко наблюдаются вегетативные сбои:

  • ускорение сердечного ритма;
  • учащение дыхания;
  • скачки артериального давления;
  • обильное потоотделение;
  • тремор конечностей;
  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • головная боль напряжения;
  • диспепсические расстройства.

Методы преодоления

Лечение посттравматического расстройства включает ряд мероприятий:

  • медикаментозную терапию;
  • психотерапевтическую работу;
  • воздействие гипнозом.

На начальном этапе ПТСР целесообразно применение фармакологических препаратов:

  • транквилизаторов бензодиазепинового ряда;
  • снотворных средств (гипнотиков);
  • антидепрессантов класса СИОЗС;
  • антипсихотиков (нейролептиков).

В некоторых случаях при посттравматическом расстройстве применяют антиконвульсанты, ноотропы и психостимуляторы.

Из психотерапевтических мероприятий высокую эффективность при травматическом неврозе показывает когнитивно-поведенческая психотерапия. С помощью психотерапии пациент узнает, как отвлекать свое внимание от триггеров, сосредотачиваясь на положительных аспектах жизни. Одним из способов преодоления ПТСР выступает техника ДПДГ (десенсибилизация и переработка с помощью движений глаз). Данный метод включает элементы психотерапии и выполнение специальных упражнений глазами.

Полное освобождение от посттравматического расстройства предоставляет проведение курса гипноза. Психосуггестивная терапия в кратчайший срок позволяет человеку, ставшему жертвой катастрофу, восстановить свое психическое здоровье и возвратиться к полноценному функционированию в социуме. Успех сеансов гипноза в лечении посттравматического расстройства объяснен сочетанием двух факторов:

  • погружение в гипнотический транс – состояние, схожее с естественной полудремой, которое само по себе оказывает благоприятное воздействие на организм человека;
  • проведение внушения –способ прямой работы с бессознательной сферой личности, той области, в которой «записаны» все неприятные переживания из личной истории.

Пребывание клиента в дремотном состоянии обеспечивает полное мышечное расслабление и психоэмоциональное равновесие. Во время гипнотического транса стабилизируется сердечная деятельность, упорядочивается режим дыхания, нормализуется уровень кровяного давления. Такое состояние способствует активации регенерационных ресурсов организма, за счет чего восстанавливаются поврежденные от затяжного стресса нейронные связи.

Временное отсутствие контроля сознания позволяет исследовать глубинные отделы психики, что дает возможность в условиях полной безопасности заново пережить и переосмыслить психотравмирующую ситуацию. Проводимое при гипнозе внушение создает прочный фундамент для обретения новой модели мышления – свободной от страхов, апатии и грусти. Очищение «жизненного сценария» от разрушающих компонентов позволяет человеку определить новые цели и строить будущую судьбу, основываясь на безоговорочном принятии собственной личности и полном доверии окружающей среде.

На сегодня техники гипноза являются самым универсальным инструментом для освобождения человека от мучительного состояния, препятствующего нормальной жизнедеятельности – посттравматического стрессового расстройства.

Посттравматический синдром - это состояние, когда перенесённые жизненные потрясения не перестают беспокоить по прошествии времени. Случайное напоминание о событиях отдаётся болью, а мимолётный образ может вернуть в прошлое, которое тяжело вспоминать.

Что такое посттравматическое стрессовое расстройство?

Это комплекс симптомов, свидетельствующих о психических нарушениях. Он формируется после единичного или множественного психотравмирующего воздействия большой силы, например:

  • насилия, унижения и других состояний, заставляющих испытывать ужас и беспомощность;
  • длительного стресса, связанного, в том числе, с психологическим вовлечением в страдания и переживания других людей.

Люди с посттравматическим стрессовым расстройством (далее ПТСР) отличаются высокой степенью тревожности, на фоне которой их периодически беспокоят необычайно реалистичные воспоминания о страшных ситуациях прошлого. Чаще это происходит при контакте с раздражителями, отправляющими к эпизодам воспоминаний (психологи называют их триггерами или ключами):

  • предметами и звуками;
  • образами и запахами;
  • другими обстоятельствами.

Иногда после ПТСР развивается фрагментарная амнезия, не позволяющая воспроизвести травмирующую ситуацию в деталях.

Причины возникновения

Спровоцировать ПТСР способна любая стрессовая ситуация, вызывающая переживания крайней степени психического напряжения:

  • участие в войнах и проживание на территории боевых конфликтов;
  • пребывание в плену;
  • роль жертвы при захвате заложников, сексуальном насилии;
  • вовлечённость в противозаконные действия,
  • участие в авариях и катастрофах;
  • смерть и/или увечье близких;
  • другие события.

Доказано, что стресс, как реакция на сверхсильную травму, вызывает нарушения психики не всегда. Это зависит:

Важное значение имеет обстановка, в которую попадает человек после пережитого шока. Опасность развития ПТРС существенно ниже, если пострадавший находится в обществе людей, переживших подобное несчастье.

Причины ПТСР

Риск развития ПТСР увеличивается, когда:


Механизм формирования

Существуют разные подходы к оценке механизма формирования ПТСР:


Различия в проявлении у людей разного пола и возраста

Специалисты, которые занимались изучением особенностей проявления ПТСР у взрослых мужчин и женщин, пришли к выводу, что у последних патология проявляется более интенсивно. Что касается особенностей проявления и течения ПТСР у детей, они есть, но об этом чуть позже.

Совокупность результатов психотравмы проявляется следующими блоками признаков:

  1. Периодическое проживание событий заново, а именно:
    • невозможность контроля негативных воспоминаний приводит к тому, что их атаки учащаются, вытесняя реальность. Спровоцировать очередной приступ может даже музыкальная композиция или сильный порыв ветра. По ночам мучают кошмары, из-за чего развивается страх перед засыпанием;
    • поток тревожных мыслей, необычайно ясных и чётких, возникает часто и бесконтрольно. Это называют галлюциногенными переживаниями, вызвать которые может, например, приём алкоголя;
    • стойкое неприятие окружающей действительности и непроходящее чувство вины наводят на мысли о суициде.
  2. Отвержение реальности, которое выражается:
    • депрессией и безразличием ко всему;
    • ангедонией - утратой способности испытывать радость, любовь и сопереживание;
    • отказом от общения с родственниками и людьми из прошлого, избегание новых контактов. Осознанный отрыв от общества - типичный симптом стрессового расстройства.
  3. Агрессия, осторожность и недоверие, которые проявляются тем, что:
    • пугает чувство незащищённости перед страшными событиями прошлого, которые могут повториться. Это требует постоянной настороженности и готовности дать отпор;
    • человек неадекватно реагирует на всё, что напоминает о психотравме: громкие и резкие звуки, вспышки, крики и другие явления;
    • вспыхивает агрессия на угрозу независимо от степени её реальности и опасности, которая проявляется молниеносно, нередко с применением физической силы.

Перечисленные симптомы дают развёрнутую картину признаков, но в реальности все вместе они присутствуют редко. Чаще встречаются отдельные их варианты и сочетания. Так как реакция на стресс индивидуальна, важно понимать, что набор посттравматических симптомов тоже может различаться.

Психика детей крайне восприимчива и уязвима, поэтому они в большей степени, чем взрослые, страдают от последствий стрессов.

Привязанность детей и родителей друг к другу, душевное состояние последних, их воспитательные меры по отношению к ребёнку являются ключевыми факторами в процессе восстановления малыша после травмы

Поводом для развития ПТСР у детей могут стать:

  • расставание с родителями, даже когда оно носит временный характер;
  • конфликты в семье;
  • гибель любимого животного, особенно если это произошло на глазах у малыша;
  • плохие отношения с одноклассниками и/или учителями;
  • слабая успеваемость как причина наказаний и порицаний;
  • другие психотравмирующие события.

Пережитый негатив вызывает в детской психике:

  • периодическое возвращение к эпизодам страшного события, что может выражаться в разговорах и играх.
  • расстройства сна из-за того, что страхи из прошлого тревожат по ночам;
  • безразличие и рассеянность.

В противовес апатии может возникать агрессивность и раздражительность, когда обычные просьбы членов семьи вызывают бурную негативную реакцию.

Виды посттравматического синдрома

Для течения ПТСР характерны особенности, которые отличают его от других состояний:

  1. Синдром может сформироваться не сразу, а спустя время. Иногда он заявляет о себе через годы.
  2. ПТСР развивается стадийно, что отражается на степени выраженности признаков. Яркость проявлений зависит также от длительности периода ремиссии.

Это послужило основой для классификации расстройства:

  • острое - длится до 3 месяцев и отличается обширной палитрой симптомов;
  • хроническое - выраженность основных признаков падает, зато растёт степень нервного истощения. Это, в числе прочего, выражается ухудшением характера: человек становится грубым, эгоистичным, а сфера его интересов существенно сужается. Деформируется характер, проявляются симптомы недостаточности ЦНС на фоне отсутствия явных признаков ПТСР, что может выражаться подсознательными попытками избавиться от тяжёлых воспоминаний, вспышками тревоги и страха. Эта стадия формируется, когда хронический период ПТСР продолжается долго, но при этом человек испытывает отсутствие или недостаточность адекватной психологической помощи.
  • отсроченное - симптомы настигают спустя полгода и более после психотравмы. Обычно такая форма становится результатом влияния провоцирующего фактора. Она может протекать как остро, так и хронически.

Чтобы облегчить процесс выбора оптимального варианта терапии была разработана клиническая классификация типов ПТСР по признакам течения патологии:

  1. Тревожный тип характеризуется частыми приступами навязчивых воспоминаний на фоне нервного перенапряжения, число которых варьируется от нескольких эпизодов в неделю до многократного повторения в течение суток. Из-за ночных кошмаров формируются расстройства сна, а когда удаётся уснуть, пробуждение происходит в холодном поту, состоянии жара или озноба. Страдающие тревожным типом патологии испытывают трудности в социальной адаптации, что обусловлено тяжёлым эмоциональным состоянием и раздражительностью. Между тем они свободно общаются с психологом, обсуждая нюансы своего состояния, а в обычной жизни стараются избегать напоминаний о полученной психотравме.
  2. Астенический тип отличается обилием симптомов, говорящих о нервном истощении, в числе которых апатичность и слабость, заметное уменьшение работоспособности и другие признаки. Страдающие астеническим типом ПТСР теряют интерес к жизни и переживают из-за чувства неполноценности. Эпизоды воспоминаний беспокоят умеренно, поэтому не вызывают ужаса и вегетативных нарушений. Больные жалуются на то, что утром с трудом могут встать с постели, а днём испытывают сонливость, хотя ночной бессонницей не страдают. Они не любят рассказывать о событиях, повлёкших психическую травму.
  3. Дисфорический тип определяется как состояние озлобленности, при котором настроение всегда имеет депрессивную составляющую. Такие люди необщительны, сторонятся окружающих и никогда ни на что не жалуются.
  4. Соматофорный тип формируется на фоне отсроченного ПТСР и выделяется дисфункциями ЦНС, сердечно-сосудистых органов и пищеварительного тракта. Больных беспокоят:
    • мигрени;
    • сбои сердечного ритма,
    • боли в левой части груди и эпигастральной области;
    • абдоминальные колики;
    • пищеварительные расстройства;
    • другие соматические отклонения.

Примечательно, что при обилии жалоб на самочувствие диагностика не выявляет серьёзных проблем со здоровьем. При соматоформном типе ПТСР пациенты страдают от навязчивых состояний, которые проявляются приступообразно и протекают на фоне выраженной реакции со стороны вегетативного отдела ЦНС. Однако больных больше тревожит не эмоциональная составляющая, а собственное здоровье. Они неохотно рассказывают о травмирующем событии, так как считают, что, переживая это заново, могут вызвать приступ инфаркта или инсульта.

Признаки, симптомы, основные стадии

Формирование психологического ответа на масштабный стресс происходит в несколько стадий:

  1. Шок, вызывающий отрицание и реакцию ошеломления.
  2. Избегание, когда неприятие и ступор сменяются слезами и чувством тяжёлой неудачи.
  3. Колебания. Это период, когда психика соглашается с тем, что происходящие события реальны.
  4. Переход. Время анализа и усвоения происходящего.
  5. Интеграция - этап, когда обработка информации завершена.

Главным признаком посттравматического стрессового расстройства являются преследующие воспоминания о страшных событиях, которые носят яркий, но обрывочный характер и сопровождаются:

  • ужасом и тоской;
  • беспокойством и чувством беспомощности.
  • По своей силе эти переживания равны тем, что были во время самих событий. К ним присоединяются вегетативные дисфункции, вызывающие:
  • повышение кровяного давления;
  • нарушения сердечного ритма:
  • гипергидроз с выделением холодного пота;
  • повышенное мочевыделение.

Люди, пережившие психотравму и страдающие ПТСР:


В некоторых случаях оторванность от реальной жизни и деструктивные изменения в характере ведут к тому, что страдающие ПТСР вообще перестают общаться и с головой уходят в одиночество. Особенностью расстройства социальной адаптации при посттравматическом синдроме считается отсутствие жизненных планов, ведь такие люди живут прошлым.

Возникающая склонность к суициду нередко реализуется под влиянием психотропных факторов или в период галлюциногенных атак. Однако чаще сведение счетов с жизнью является спланированным и осознанным решением человека, утратившего смысл существования.

Способы лечения

Лечение ПТСР проводится комплексно. Медикаментозная терапия назначается при наличии:

  • хронического нервного перенапряжения;
  • состояния повышенной тревожности;
  • резкого падения эмоционального фона;
  • участившихся приступов навязчивых воспоминаний, вызывающих ужас и вегетативные расстройства;
  • нашествия галлюцинаций.

При лёгкой степени ПТСР со множеством симптомов перенапряжения ЦНС показаны седативные лекарства, эффекта от которых всё же не хватает для полного подавления психической симптоматики.

В последние годы стали популярны антидепрессанты из разряда селективных ингибиторов обратного захвата серотонина

В последние годы стали популярны антидепрессанты из разряда селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, которые имеют широкий спектр действия, а именно:

  • улучшают эмоциональный фон;
  • возвращают интерес к жизни;
  • убирают тревогу и напряжение;
  • нормализуют деятельность вегетативной нервной системы;
  • сокращают число приступов навязчивых воспоминаний;
  • уменьшают агрессивность и раздражительность;
  • подавляют влечение к алкоголю.

Лечение такими препаратами имеет свою специфику: на начальном этапе лечения вероятен обратный эффект в виде нарастания тревожности. Именно по этой причине терапия начинается с маленьких доз, которые впоследствии увеличиваются.

К основным медикаментам при лечении ПТСР относят также бета-блокаторы, которые рекомендованы в случае явных вегетативных нарушений.

При астенической форме посттравматического синдрома показаны ноотропы, стимулирующие работу ЦНС. Они безопасны и не имеют серьёзных противопоказаний к применению.

Важно, что применение лекарств, в отличие от сеансов психотерапии, никогда не назначается в качестве единственного способа лечения.

Психотерапия посттравматического стрессового расстройства в обязательном порядке входит в комплекс мер против ПТСР и проводится поэтапно:

  1. Сначала происходит беседа, в которой врач рассказывает о сути болезни и методах терапии. Для достижения положительного результата важно, чтобы больной доверял медицинскому специалисту и получил весь объем информации, позволяющий не сомневаться в успешном исходе лечения.
  2. Далее происходит сама терапия, в ходе которой доктор помогает больному:
    • принять и переработать психотравматическое событие:
    • примириться с прошлым;
    • избавиться от чувства вины и агрессии к себе и окружающим;
    • не реагировать на триггеры.
  3. Во время психотерапии используются разные формы и методы работы:
    • индивидуальное общение с больным;
    • сеансы психокоррекции, в которых участвует группа людей с проблемой ПТСР;
    • взаимодействие с членами семьи, что чрезвычайно важно при работе с пациентами детского возраста;
    • нейролингвистическое программирование;
    • гипноз;
    • обучение техникам аутотренинга;
    • другие методы.

Комплекс лечебных мер всегда подбирается индивидуально и в подавляющем большинстве случаев позволяет добиться успешных результатов.

Как жить с ПТСР

Когда травматическое воздействие было небольшим, его последствия в виде тревоги, переживаний и других признаков могут пройти самостоятельно. В разных случаях для этого требуется от нескольких часов до нескольких недель. Если воздействие было мощным или эпизоды повторялись неоднократно, патологическое состояние может сохраниться надолго.

Очень важно, чтобы близкие люди понимали особенности жизни человека с нарушенной психикой, когда требуется специальный подход и бережное отношение, исключающие стрессовые ситуации. Спокойный и благожелательный микроклимат в семье, на работе и в кругу единомышленников в сочетании с мерами медицинского воздействия делает возможным полное избавление от последствий психотравмы.

Многие из тех, кто на себе испытал ПТСР, рассказывают, что путь к исцелению непростой и долгий. Для успешного результата огромное значение имеет настрой и самого пострадавшего, его готовность бороться. Под контролем медицинского специалиста и при поддержке близких, преодолеть тяжёлый синдром намного проще.

Видео: Как преодолеть ПТСР