Методика представляет собой личностный опросник, разработанный на основе диагностических критериев пограничного расстройства личности согласно DSM-III-R и DSM-IV в 2012 году коллективом авторов (Т. Ю. Ласовская, С. В. Яичников, Ю. В. Сарычева, Ц. П. Короленко).

Теоретические основы

Личности с пограничным личностным расстройством составляют около 2–3 % общей популяции. Среди пациентов психиатров амбулаторного звена их около 15 %, а из числа госпитализированных в психиатрические клиники – 25 %.

Применение других диагностических критериев приводит к иным эпидемиологическим данным. В Швейцарии для диагностики личностных расстройств использовались критерии ICD-10. Частота диагностики «нестабильных личностей» составила 54,5 % среди всех личностных расстройств у госпитализированных пациентов с 1998–2002 г.

В России проводилось изучение распространенности эмоционально-неустойчивого личностного расстройства среди лиц, находящихся в местах лишения свободы. Показано, что данное личностное расстройство преобладает среди других и его диагностика составляет от 29,2 % случаев в колониях общего, строгого и особого режимов. Показано преобладание импульсивного подтипа (20 %). Пограничный подтип составил 9,2 % случаев. Б.А. Нохуров при проведении комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы у подэкспертных, совершивших агрессивные правонарушения (убийства, нанесение тяжких телесных повреждений, разбои) установил, что эмоционально-неустойчивое расстройство личности диагностируется в 31,8 % случаев, также с преобладанием импульсивного подтипа (22,1 %).

Karterud показал, что из 1244 человек, поступивших в Норвегии в центр для прохождения лечения лиц с личностными расстройствами, 81 % составили лица с пограничным личностным расстройством.

Согласно диагностическим критериям DSM, диагностика пограничного личностного расстройства осуществляется по следующим критериям:

1. Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующийся полярными оценками либо в положительную, либо в отрицательную сторону. Подразумевается, что лица с пограничным личностным расстройством не способны видеть истинные причины поведения других (например, заботы или помощи) и поведение оценивается как абсолютно положительное в том случае, если доставляет удовольствие, либо как абсолютно отрицательное, если этого не происходит. Эта характеристика важна в диагностике пограничного личностного расстро, так как отражает психологический механизм расщепления, эффективно смягчающий сильные чувства, например, гнев.
2. Импульсивность хотя бы в двух областях, которые являются потенциально самоповреждающими, например трата денег, секс, химические зависимости, рискованное вождение машины, переедание (не включается суицидальное и самоповреждающее поведение). Импульсивность как черта характерна для антисоциального личностного расстройства, а также для состояний мании (гипомании) . Однако только при пограничном личностном расстройстве импульсивность имеет оттенок прямого или косвенного самоповреждения (направленность на себя), например в виде химических аддикций или булимии. Критерий импульсивности объясняет описанные в ранних работах трудности при проведении психотерапии лицам с пограничным расстройством личности – частые конфликты, прерывание терапии в самом ее начале.
3. Эмоциональная нестабильность: выраженные отклонения от изолинии со стороны настроения в сторону снижения, раздражительности, тревоги, обычно продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней. Нестойкость аффекта и склонность к депрессии при пограничном расстройстве напоминают таковые у лиц с проблемами регуляции эмоций – депрессией и биполярным расстройством 2 типа. Поэтому следует уточнить значение этого критерия, а именно: речь идет о повышенной эмоциональной реактивности, где колебания настроения имеют место, но они возникают чаще, протекают мягче и менее длительно, чем при депрессии и биполярном расстройстве.
4. Неадекватный, сильный гнев или плохой контроль над гневом (например, частая вспыльчивость постоянная злоба, нападение на других). Кернберг считал гнев характерным признаком пограничного расстройства личности и отмечал, что реакция гнева связана с ситуацией чрезмерной фрустрации. Гнев является как результатом генетической предрасположенности, так и влияния среды и может приводить в будущем к актам самоповреждения. Признаки самоповреждения как результат реализации гнева, казалось бы, легко выявляемы, например, порезы, однако не всегда их удается установить в ходе беседы с пациентом. Многие пациенты испытывают гнев большую часть времени, но крайне редко реализуют его в действиях (гнев скрывается). Иногда гнев становится очевиден только после разрушающих действий пациента. В некоторых случаях указания на гнев и его проявления фигурируют в анамнезе или выявляются при активном расспросе на эту тему. Гнев легко провоцируется при целенаправленном конфронтационном собеседовании.
5. Повторное суицидальное поведение, деструктивное поведение и другие виды самоповреждающего поведения. Повторные суицидальные попытки и самоповреждающее поведение – надежный маркер пограничного расстройства личности.
6. Нарушение идентификации, проявляющееся по крайней мере в двух областях – самооценке, образе самого себя, сексуальной ориентации, постановке целей, выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, ценностях. Этот критерий описывался О. Кернбергом при описании конструкта пограничной личностной организации. С DSM-III критерий подвергался модификации, с целью разграничить ситуации, когда нестойкость идентификации является проявлением нормы, например в подростковом возрасте. Этот критерий в большей степени, чем все остальные, связан с самостью и поэтому специфичен для пограничного личностного расстройства. Это может иметь значение при патологии, когда нарушено восприятие телесного имиджа – дисморфофобических расстройствах и нервной анорексии.
7. Хроническое чувство пустоты (или скуки). Ранние аналитики (Абрахам и Фрейд) описывали оральную фазу развития, отмечая, что неуспешное ее прохождение приводит во взрослом состоянии к симптомам депрессии, зависимости и пустоте в межличностных взаимоотношениях. Эта концепция была развита и дополнена теорией объектных отношений М. Клайн, которая показала, что вследствие плохих ранних отношений личность становится неспособной к интернализации позитивных эмоций при межличностном общении (то есть неспособность интернализировать чувства в самого/саму себя) и неспособносй к самоуспокоению. Чувство пустоты при пограничном расстройстве личности имеет соматические проявления, локализуясь в животе или грудной клетке. Этот признак следует отличать от страха или тревоги. Пустота или скука, принимающие форму интенсивной душевной боли, как субъективный опыт пациента крайне важны для постановки диагноза пограничного личностного расстройства.
8. Реальный или воображаемый страх покидания. Мастерсон рассматривает страх покидания как важный диагностический признак пограничного конструкта. Однако этот критерий нуждается в некотором уточнении, так как необходимо дифференцировать его от более патологической тревоги сепарации. Гундерсон предложил изменить формулировку данного критерия, а именно трансформировать в «отсутствие толерантности к одиночеству». Считается, что в формировании симптома имеет значение воздействие в раннем периоде – от 16 до 24 месяцев жизни
9. Приходящие, связанные со стрессом параноидные идеи и диссоциативные симптомы.

Сниженная способность стандартного клинического интервью диагностировать пограничное личностное расстройство привела к созданию специальных диагностических инструментов. Наиболее известен тест Теодора Миллона для диагностики личностных расстройств и Висконтский опросник, адаптированные варианты современных версий которых используются в Канаде, Испании, Мексике, США и других странах. Существуют также и опросники, направленные на выявление именно ПЛР, например, рейтинговая шкала Zanarini, состоящая из 90 вопросов с высокими психометрическими характеристиками (альфа Кронбаха 0.85).

Для России проблема диагностики пограничного личностного расстройства является актуальной, поскольку до настоящего времени не имеется инструмента для диагностики личностных расстройств, а тест Теодора Милона запрещен к ввозу в Россию разработчиками. Более того, опыт разработки и использования национальных иструментов для диагностики пограничного расстройства личности более оправдано. Культуральные различия настолько значимы, что даже в англо­язычных странах опросники, созданные в одной стране, лучше всего «работают» в месте создания. Так, при сравнении результатов диагнос­тики в Канаде по трем мето­дикам - Канадской, Американской и Британской, лучшие результаты показала Канадская методика. Это свидетельствуют о том, что патология личности имеет свою энтокультуральные особенности, и ещё больше повышает значимость разработки русскоязычного инструментария для диагностики пограничного расстройства личности.

Разработка

Полная версия А

1. Нестабильность – объединяет первый, третий и шестой критерии DSM-III-R, поскольку все они отражают нестабильность. Первый критерий DSM-III-R отражает нестабильность в межличностных отношениях; третий критерий – нестабильность настроения; шестой – нестабильность в образе себя, выборе карьеры, предпочитаемых друзьях.
2. Самоповреждающее поведение – этот критерий объединяет второй, четвертый и частично пятый критерии DSM-III-R, выделяя самоповреждающее поведение как таковое, причем четвертый критерий DSM-III-R (неадекватная злоба) также включен.
3. Непереносимость одиночества – объединяет седьмой и восьмой критерии DSM-III-R, поскольку чувство пустоты и скуки усиливается в одиночестве, отсюда – страх покидания другим.
4. Суицидальное поведение – данный критерий представляет собой частично пятый критерий DSM-III-R. Выделение его в отдельный критерий в предлагаемом способе целесообразно по той причине, что для тяжелого течения пограничного расстройства личности характерны многократные попытки самоубийства.

На каждую из данных четырех характеристик было составлено 20 заданий, описывающих поведение, чувства и мысли - всего 80 заданий. После проведения пилотажного исследования и определения эффективности заданий все 80 вопросов оставлены в окончательной версии опросника.

На втором этапе работы проводилось пилотажное исследование. Чтобы сделать это, необходимо предъявить тест большой выборке людей (более 200 человек), по своим характеристикам сходным с теми, которые будут в конечном счете тестироваться при помощи этого теста. Пилотажное исследование проводилось в г. Новосибирске в период с сентября 2004 по май 2005 года. В пилотажном исследовании приняли участие 293 человека. Испытуемые подбирались особым образом: в пилотажную выборку включались лица, среди которых, по данным литературы, наиболее часто встречается ПЛР, – это лица, находящиеся в местах лишения свободы, аддикты и др. Количество испытуемых, включенных в пилотажное исследование, должно в два раза превышать число заданий, то есть быть не менее 160 человек (всего было обработано 273 анкеты).

На третьем этапе работы проводился анализ заданий. Анализ заданий по результатам, полученным в пилотажном исследовании, имеет своей целью отбор наилучших заданий для окончательной версии опросника. Оценка того, насколько хорошо или плохо «работает каждое задание», проводилась путем определения индекса эффективности задания. Этот показатель подсчитывается делением количества обследуемых, давших «ключевой» ответ (ответ, совпавший с ключом), на общее количество обследуемых. В идеале этот индекс для каждого задания должен располагаться в интервале от 0,25 до 0,75. В опроснике формы «А» индекс эффективности 76-ти утверждений из 80 располагается в указанном интервале. Л. Ф. Бурлачук отмечает, что только автор может решить, оставить ли утверждения в опроснике. Поэтому был проведен анализ «работы» оставшихся четырех заданий, и оказалось, что эти задания эффективны на определенной категории – у лиц с тяжелыми симптомами пограничного личностного расстройства и склонностью к самоповреждающему поведению. После этого было принято решение оставить эти четыре задания в опроснике. Таким образом, все разработанные задания остались в окончательной версии опросника.

На четвертом этапе работы 2005–2006 гг. проводилась стандартизация опросника для диагностики пограничного личностного расстройства. Перед тем как начать стандартизацию, важно было выяснить два основных вопроса. Первое: различаются или нет значения суммы баллов и отдельных критериев у мужчин и женщин. Достоверных различий в пилотажной группе по гендерному признаку выявлено не было. Это означает, что полученные в результате стандартизации таблицы могут применяться как для мужчин, так и для женщин. Второе: известно, что с возрастом изменяется выраженность отдельных черт (импульсивность, самоповреждающее и суицидальное поведение) пограничного расстройства личности, и не все, кому был поставлен диагноз в возрасте 20 лет, имеют его в 40–50 лет. Поэтому проведено сравнение средних значений суммы баллов всех критериев и средних значений отдельных критериев между возрастными подгруппами.

Для проведения перекрестной валидизации теста авторы сравни­ли результаты выборки здоровых (891 человек, учащиеся средних и высших учебных заведений г. Новосибирска) и результаты испытуе­мых, принявших участие в пилотажном исследовании. Было выяснено, что между группой лиц с предполагаемым пограничным расстройством личности и условно здоровыми людьми существуют достоверные различия по трём шкалам из четырёх опросника и интегральному показателю. Шкала и диагностический критерий «Непереносимость одиночества», как выяснилось, «не работают» в русскоязычной выборке.

В теоретическую основу «Опросника для диагностики пограничного личностного расстройст­ва» заложены критерии диагностики DSM-IV, разработанные на американской популяции и это может ограничивать их использование в других культурах. Работы, проводившиеся в странах Европы, подтверждают это. Например, Grilo et al. при проведении адап­тации критериев DSM-IV к испанской популяции установили, что са­мыми показательными критериями в плане диагностики являются эмо­циональная нестабильность, суицидальное и самоповреждающее пове­дение, при недостаточной эффективности остальных критериев.

Другое объяснение факту, что вопросы, отражающие неперено­симость одиночества «не работают», можно представить, обратившись к содержанию разработанных вопросов опросника. Большинство воп­росов содержит высказывания типа «Мне трудно пойти куда-либо одному» или «Я скорее предпочел бы иметь рабочее место в одной комнате с коллегами, чем отдельный кабинет», то есть показывают по­ведение испытуемого в стремлении избежать одиночества, практичес­ки не раскрывая переживаний, которые могут появляться, когда чело­век один. Поэтому для уточнения переживаний проведено клиничес­кое интервью с пятью пациентами с установленным диагнозом пограничного личностного расстройства. Показано, что стремление избежать одиночества появляется в связи с невозможностью или трудностью заняться в одиночестве каким-либо делом и появлением неприятных чувств, таких как скука и тоска.

Таким образом, на основе проведенного исследования делается вывод о высокой внешней валидности «Опросника для диагностики пограничного личностного расстройства».

Краткая версия S

В ходе практического применения формы «А» опросника были выявлены следующие недостатки:

1. Большое количество вопросов . Опросник включает 80 вопросов, для заполнения которых требуется минимальное время в количестве 15–18 мин. Обработка с помощью ключа по шкалам, выбор конверсионных таблиц в зависимости от возраста и перевод сырых баллов в стенированные занимает 8–10 мин. Таким образом, для получения информации об испытуемом необходимо в общей сложности 25–30 мин. В ситуации, где требуется быстрая оценка или необходимо провести обследование большого количества испытуемых, диагностика с помощью опросника формы «А» представляет собой трудоемкий и затратный по времени процесс.
2. Высокий риск гипердиагностики пограничного личностного расстройства у испытуемых. Это связано с особенностями конструирования диагностического инструмента, в частности, с формированием шкал опросника. Например, в шкале «нестабильность, импульсивность»- объединяются 1-й, 3-й и 6-й критерии DSM-III-R, поскольку все они отражают нестабильность. Первый критерий DSM-III-R отражает нестабильность в межличностных отношениях; 3-й критерий - нестабильность настроения; 6-й - нестабильность в образе себя, выборе карьеры, предпочитаемых друзьях. В случае, если испытуемый набирает 8 и более стенированных баллов по этой шкале, то у него диагностируется пограничное расстройство личности. Однако эта шкала отражает только 3 критерия, а для постановки диагноза по DSM-III-R необходимо присутствие у испытуемого как минимум пяти критериев из восьми. В качестве другого примера можно привести шкалу «самоповреждающее поведение». Если испытуемый набирает 8 и более стенированных баллов, то можно говорить о наличии у него пограничного расстройства личности. Однако, шкала «самоповреждающее поведение» отражает 2-й, 4-й и частично 5-й диагностический критерий, что также недостаточно для постановки диагноза.

Для устранения этих недостатков проведена разработка параллельной формы «S» (скрининг), содержащей небольшое количество вопросов и имеющей принципиально иной способ оценки полученных результатов с целью исключения гипердиагностики пограничного расстройства личности. В форму «S» (cкрининг) включены задания, имеющие наиболее высокие значения дискриминативности. Все эти вопросы расположены в соответствии с критериями диагностики пограничного расстройства личности по DSM-III-R. В качестве дополнительного критерия включены задания, отражающие интерес к смерти и сильные чувства при виде крови.

В отличие от формы «А» опросника, критерии DSM не были объединены, и каждый из них имеет своё представление в форме «S»:

1. Критерий отражён в вопросе №1
2. Критерий отражён в вопросах №№2-4
3. Критерий отражён в вопросах №№5-6
4. Критерий отражён в вопросах №№7-8
5. Критерий отражён в вопросах №№9-12
6. Критерий отражён в вопросах №№13-14
7. Критерий отражён в вопросах №№15-16
8. Критерий отражён в вопросах №№17-18

Вопросы №№ 19 и 20 отражают дополнительные критерии, выделенные авторами.

Внутренняя структура

Разработаны две формы опросника: Форма А, состоящая из 80 вопросов, и более краткая форма S, состоящая из 20 пунктов и предназначенная для скриниговых исследований.

Ответы на вопросы формируются по принципу «да»-«нет». В обеих формах опросники содержат критерии DSM, и некоторые дополнительные, выделенные авторами. Из формы А опросника возможно извлечение 4-х шкал: «Импульсивность», «Самоповреждение», «Непереносимость одиночества» и «Суицидальное поведение». Также возможет подсчёт общего показателя по шкале.

По форме S возмжно лишь однозначное заключение. В случае положительного заключения респондент нуждается в консультации врача-психиатра для установления диагноза.

Интерпретация

Полная версия А

Подсчёт сырых баллов

Перевод в стены и нормативные значения

Данные приведены для возраста 18-27 лет:

Стены	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Общий балл	До 15	16–20	21–25	26–30	31–35	36–40	41–45	46–50	51–55	56 и более
Импульсивность	До 4	5–6	7	8–9	10	11–12	13	14–15	16	17 и более
Самоповреждение	0	1	2–3	4–5	6–7	8–9	10–11	12–13	14–15	16 и более
Непереносимость одиночества	0–1	2–3	4–5	6–7	8–9	10–11	12–13	14–15	16–17	18 и более
Суицидальное поведение	0	0	1–2	3–4	5–6	7–8	9–10	11–12	13–14	15 и более

В результате проведенной стандартизации установлены значения, при достижении которых испытуемым может быть выставлен диагноз пограничного личностного расстройства, а именно при достижении 8 и более стенированных баллов.

Краткая версия S

Респондент считается страдающим пограничным личностным расстройством, если в пяти и более критериях (согласно конструктивной классификации) имеется хотя бы по одному ответу «да». Таким образом, такая интерпретация ближе к феноменологической диагностике DSM, чем подсчёт баллов и перевод их в стены.

Клиническая значимость

Согласно проведённым исследованиям, стандартное клиническое интервью плохо приспособлено для диагностики личностных расстройств. Структурированное интервью как инструмент диагностики является более специфичным и надеж­ным для выявления личностных расстройств. Кроме того, в процессе анализа клинического интервью выясняется, что лишь небольшое количество врачей-психиаров ориентированы на выявление расстройств оси II (т.е. как раз расстройств личности) в то время, когда выявляются расстройства оси I (тревога, депрессия, или симптомы зависимости). Кроме того, необходимо выявление пограничного личностного расстройства в тех случаях, когда такой пациент попадает в поле зрения неспециалиста-психиатра.

Данный опросник как раз является удобным и валидным инструментом скрининга, повседневной диагностики и верификации диагноза в психиатрической, общеклинической и немедицинской практике.

Стимульный материал

Бланк полной версии А (80 пунктов)

Бланк краткой версии S (20 пунктов)

Психические заболевания это не то, о чем принято говорить, поэтому про пограничное расстройство личности – его симптомы, схемы лечения, медицинские прогнозы – известно значительно меньше, чем про шизофрению или депрессию. Однако с проявлениями данного диагноза сталкивается большое количество человек, что требует повышать степень информированности населения. Почему возникает такая проблема и что с ней делать?

Что такое пограничные состояния в психиатрии

Если у пациента диагностируется слабый уровень нарушений психики – когда больному удается контролировать реальность и до характера патологии заболеванию далеко, – в медицине это отмечается как пограничное состояние. Представлены такие нарушения целым рядом расстройств и даже симптомокомплексов:

• психосоматических;
• неврозоподобных;
• невротических;
• аффективных;
• нейроэндокринных;
• нейровегетовисцеральных.

Данный термин в официальную медицину был введен в середине 20-ого столетия и сегодня крепко связан с диагнозом диагнозом «пограничное личностное расстройство», в МКБ-10 имеющее код Ф60.31. Долгое время в пограничные состояния психиатры относили любые нарушения психики, что создавало «диагностический хаос» и невозможность вывести четкие признаки для постановки точного диагноза.

Причины заболевания

Согласно статистическим данным, с пограничным расстройством личности (ПРЛ) живут около 3% населения земного шара, однако данное заболевание находится «в тени» более сложных, поэтому часть случаев не учтена. Проявления таких нарушений психики развиваются преимущественно у лиц в возрасте 17-25 лет, но появиться могут еще у ребенка, однако не диагностируются ввиду физиологической нестабильности детской психики. Причины, приводящие к этой болезни, делят на 4 группы:

• Биохимические – объясняются дисбалансом нейромедиаторов: химических веществ, отвечающих за регуляцию проявлений эмоций. Дефицит серотонина становится причиной депрессии, при нехватке эндорфина нервная система не может противостоять стрессам, а снижение уровня дофамина приводит к отсутствию чувства удовлетворения.
• Наследственная предрасположенность – специалисты не исключают варианта, при котором неустойчивая психика может быть заложена в ДНК, поэтому зачастую ПРЛ страдают люди, чьи близкие родственники тоже имели нарушения психоэмоционального поведения.
• Недостаток внимания или насилие в детском возрасте – если ребенок не ощущал родительской любви или столкнулся со смертью/уходом близких в раннем возрасте, за родителями было замечено частое физическое или эмоциональное насилие (особенно это касается высоких требований, предъявляемых к ребенку), это может быть причиной психологической травмы.
• Воспитание в семье – для гармоничного развития личности ребенок должен ощущать родительскую любовь, но знать границы и понятие дисциплины. Когда микроклимат в семье нарушается с перевесом диктаторской позиции или избыточным поощрением, это становится причиной сложностей в последующей социальной адаптации.

Пограничные психические расстройства - симптомы

Синдром бордерлайна (сокращено от англоязычного названия болезни «borderline personality disorder) может иметь длинный перечень проявлений, которые не обязательно будут присутствовать в полном объеме даже у тяжело больного человека. Согласно официальным данным, у пациентов, которым диагностировали ПРЛ, зачастую наблюдаются:

• повышенная тревожность;
• депрессивные состояния (в тяжелом случае – психическая анестезия);
• импульсивность;
• потеря контроля над эмоциями;
• интенсивные дисфории, сменяющиеся эйфориями;
• проблемы с социальной адаптацией;
• нарушения аутоидентификации;
• демонстрация антисоциального поведения (до наркомании, злоупотребления алкоголем, криминальных действий).

Межличностные отношения

Проблемы с существованием в социуме в разных формах присущи людям с пограничным расстройствам личности. Зачастую здесь наблюдается невозможность прийти к консенсусу и категоричное отстаивание своего мнения, что постоянно приводит к конфронтации с окружающими. Больной с ПРЛ не видит себя виноватой стороной, а полагает, что никто не осознает его правоты и ценности. Проблемы межличностных отношений не исключены даже в семье, при этом они могут сопровождаться даже сексуальным насилием, поскольку сопряжены с неконтролируемыми эмоциями.

Страх одиночества

Для большинства форм пограничного расстройства личности характерен главный общий симптом – это боязнь остаться в одиночестве, даже когда предпосылки к этому отсутствуют. Человек может полностью отвергать чувство любви, что приводит к разрыву отношений до того, как это сделает противоположная сторона. Это провоцирует сложности во взаимоотношениях с лицом, имеющим пограничное личностное расстройство. У большинства людей (особенно у молодых женщин), испытывающих тревогу такого рода, имеются детские психологические травмы, связанные с родителями.

Категоричность мнений и суждений

При пограничном расстройстве личности человек видит мир исключительно в черно-белых тонах, что становится причиной либо чистого безумного восторга происходящим, либо уничтожающей депрессии от ситуации. Жизнь для таких людей или потрясающая, или ужасная: полутонов нет. Даже на самые мелкие неудачи у них наблюдаются серьезные проявления раздражительности. За счет такого восприятия появление суицидальных мыслей свойственно 80% лиц, имеющим пограничное личностное расстройство.

Склонность к саморазрушению

На фоне частых депрессивных состояний, которые сопутствуют внутреннему напряжению, у человека, страдающего пограничным расстройством психики, возникают суицидальные наклонности или попытки самонаказания. К самоубийству приходит только 10% больных – у остальных все оканчивается самоповреждениями, которые являются способом сбросить напряжение или привлечь внимание, выражением аутоагрессии, методом невербального общения и подавления гипервозбудимости. Проявляться это может в любых действиях, ведущих к ухудшению здоровья и повреждению своего тела.

Нарушение восприятия собственной личности

Заниженная самооценка на фоне идеализации других – относительно слабый признак ПРЛ, но самый распространенный и идущий из детства. Если психическое расстройство находится в более тяжелой форме, человек может сталкиваться с постоянной сменой оценки своего характера и возможностей, а сами «переключения» не будут иметь четких предпосылок. В некоторых случаях больные даже отмечают ощущение потери собственной личности и невозможность чувствовать факт существования.

Отсутствие контроля за поведением

Наличие различного рода маний – яркий симптом пограничного личностного расстройства, при котором можно наблюдать импульсивность поведения в любых ситуациях. Человек с ПРЛ характеризуется неконтролируемыми эмоциями, поэтому он может испытывать болезненную тягу к чему угодно, расстройства пищевого поведения, сталкиваться с параноидальными мыслями, сексуальной распущенностью, алкогольной и наркотической зависимостью. Не исключены состояния внезапных изменений мыслей и действий – за хорошим настроением следуют дистимическая фаза или спонтанные вспышки гнева.

Диагностика­

За счет современного взгляда на коморбидность в психиатрии отделить ПРЛ от ряда иных заболеваний, сопряженных с расстройством личности, трудно. У пациентов, которым ставится такой диагноз, наблюдаются склонность к употреблению психоактивных веществ, симптомы биполярных расстройств, социальные фобии, обсессивно-компульсивные расстройства, депрессивные состояния. Диагностика производится при помощи:

• физического осмотра;
• изучения истории болезни;
• разбора клинических проявлений для выявления ключевых признаков (не менее 5-ти);
• проведения тестирования.

Дифференциальная диагностика

По своим проявлениям пограничное расстройство личности схоже с большим количеством психических заболеваний, но требует особого подхода в лечении, поэтому необходимо проводить четкую дифференциацию между ПРЛ и шизофренией, психозом, биполярными расстройствами, фобиями, аффектическими состояниями. Особенно это касается ранней стадии всех перечисленных заболеваний, где симптоматика практически идентична.

Критерии оценки­

Специалисты при выявлении пограничного расстройства личности делают акцент на нарушении восприятия собственного «Я», постоянных переменах мышления, увлечений, суждений, легкости попадания под чужое влияние. Международные классификации болезней 9 и 10 пересмотров уточняют, что помимо общих признаков расстройства личности у больного должны присутствовать:

• ярко выраженная тенденция к импульсивным действиям с причинением себе вреда;
• поведенческие взрывы на фоне их осуждения социумом;
• приложение усилий к предотвращению участи быть покинутым;
• расстройство идентичности;
• рецидивы попыток суицида;
• диссоциативные симптомы;
• параноидные идеи;
• ощущение опустошенности;
• частые приступы раздражительности, неспособность контролировать гнев.

Тест

Простым методом диагностики, который можно использовать даже самостоятельно, является тест из 10 вопросов. Некоторые специалисты для удобства его сокращают, поскольку подозрения на ПРЛ можно выдвинуть уже после 3-4 утвердительных ответов. Список вопросов (с ответом «да»/«нет») следующий:

1. Если у вас ощущение манипулирования вашим сознанием?
2. Замечаете ли вы быструю смену вспышек гнева спокойным отношением к ситуации?
3. Вы чувствуете, что вам все лгут?
4. Получаете ли вы необоснованную критику в отношениях?
5. Боитесь ли вы просьб сделать что-то для вас, потому что в ответ вас выставят эгоистом?
6. Предъявляют ли вам обвинения в том, что вы не совершали/говорили?
7. Вы вынуждены скрывать собственные желания и мысли от близких?

Психотерапевтическое лечение

Основным способом воздействовать на пограничное состояние психики являются сеансы психотерапии, во время которых со стороны пациента должно сформироваться крепкое доверие к специалисту. Терапия может быть групповой и индивидуальной, преимущественно используется диалектико-поведенческая методика. Классический психоанализ для лечения пограничного расстройства врачи не рекомендуют, поскольку это способствует росту и без того повышенного уровня тревожности больного.

Диалектико-поведенческая терапия

Самым результативным методом воздействия на пограничное расстройство личности считается попытка показать пациенту возможность взгляда на выглядящую безвыходной ситуацию с нескольких сторон – это суть диалектической терапии. Специалист помогает пациенту развить навыки, контролирующие эмоции, при помощи следующих модулей:

• Индивидуальные сеансы – обсуждение предпосылок вызывающих беспокойство переживаний, анализ последовательностей действий, поведенческих проявлений, опасных для жизни.
• Групповые сеансы – выполнение упражнений и домашних заданий, проведение ролевых игр, направленных на стабилизацию психики в посттравматическом стрессовом состоянии, повышение эффективности межличностых отношений, контроль эмоций.
• Телефонный контакт для преодоления кризисного состояния, во время которого специалист помогает пациенту использовать полученные на сеансах навыки.

Когнитивно-аналитические методы

Суть такой терапии кроется в образовании модели психологического поведения и анализе ошибок мышления больного для выделения проблем, от которых нужно избавляться для устранения расстройства личности. Акцент делают на внутренний опыт, чувства, желания и фантазии пациента, чтобы сформировать критическое отношение к симптомам болезни и выработать навыки для самостоятельной борьбы с ними.

Семейная терапия

Обязательным моментом в схеме лечения человека, имеющего пограничное расстройство личности, является работа психотерапевта с его близкими. Специалист должен дать рекомендации по оптимальному взаимодействию с больным, способам помощи в критических ситуациях. В задачи психотерапевта входит создание доброжелательной обстановки в семье больного, чтобы уменьшить степень тревожности и двухстороннего напряжения.

Как лечить пограничные нервно-психические расстройства медикаментозно

Прием лекарственных препаратов при таком диагнозе преимущественно назначается только в случае сильных депрессивных состояний, на фоне которых предпринимаются попытки суицида, либо при наличии биохимической предпосылки к ПРЛ. Не исключено введение в терапевтический курс медикаментов для пациентов, подверженных паническим атакам, или же проявляющим явное асоциальное поведение.

Препараты лития и противосудорожные средства

По данным медицинской статистики, пограничное расстройство личности преимущественно лечат психотропными препаратами на основе солей лития (Микалит, Контемнол), помогающих при маниакальных фазах, тяжелых депрессиях, суицидальных наклонностях через воздействие на нейромедиаторы. Дополнительно могут назначаться противосудорожные нормотимики, стабилизирующие настроение: Карбамазепин, Габапентин.

Антидепрессанты

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина врачи считают целесообразным назначать при ПРЛ, сопровождающихся лабильностью настроения, эмоциональными срывами, дисфорией, вспышками ярости. Преимущественно врачи рекомендуют Флуоксетин или Сертралин, эффект от которых появится через 2-5 недель. Дозировка обоих лекарств устанавливается индивидуально, начальная – 20 мг/день утром для Флуоксетина и 50 мг/день для Сертралина.

Антипсихотики второго поколения

Применение атипичных нейролептиков не провоцирует двигательных неврологических нарушений и повышения пролактина, а на общую симптоматику личностных расстройств и когнитивные нарушения эти препараты воздействуют лучше антипсихотиков первого поколения. Преимущественно пациентам с высокой возбудимостью врачи назначают:

• Оланзапин – имеет выраженную антихолинергитическую активность, воздействует на аффективные нарушения, но может провоцировать сахарный диабет.
• Арипипразол – частичный антагонист дофаминовых и серотониновых рецепторов, максимально безопасен.
• Рисперидон – самый мощный антагонист Д2-рецепторов, подавляет психотичное возбуждение, но не рекомендован при депрессии.

Нормотимики

Стабилизаторы настроения помогают смягчать или воздействовать на длительность рецидивов аффективных состояний, сглаживать проявления резких перемен настроения, вспыльчивости, дисфории. Некоторые нормотимики имеют антидепрессивное свойство – преимущественно это касается Ламотриджина, либо противотревожное (группа вальпроатов). Для лечения ПРЛ зачастую назначают Нифедипин, Топирамат.

Видео