Голотопия, синтопия и скелетотопия печени
Голотопия (голо+ греч. topos - место, положение) - место расположения органа в теле, какой-либо его части или всего органа. Здесь проекция органа на внешние покровы, на стенки полостей в пределах установленных топографических областей.
Скелетотопия (скелет+ греч. topos) - расположение органов в теле человека относительно элементов скелета.
Синтопия (син+ греч. topos) - топографическое отношение органа к соседним анатомическим образованиям. Чаще всего отношение органов друг к другу.
Голотопия, синтопия и скелетотопия поджелудочной железы
Брюшина покрывает нижнепереднюю поверхноть поджелудочной железы (т.е. головка т тело находится экстраперитоне-ально, а хвост - интраперитонеально. Самая выпуклая часть поджелудочной железы - сальниковый бугор. Проекция поджелудочной железы на ПБС: по гориз. линии, проходящей через середину расст. между мечом и пупком. Голотопия: головка проецируется на пупочную область (и частично - в эпигастрии), тело - в эпигастрии, хвост - в левом подреберьи. Скелетотопия: тело располагается на ур-не L1, головка - L2, хвост - Th11.
Синтопия:
- 1). Головка: спереди находится корень брыжейки ПОК (делит головку на 2 неравные части: нижняя часть больше и находится на ур-не правого мезентериального синуса), снизу - нижняя горизонтальная часть ДПК, сзади - начало воротной вены, слева - брыжеечные сосуды.
- 2). Тело: сверху - чревный ствол (который там делится на верхнюю брыжеечную и гастродуоденальную артерии), спереди - париетальный листок брюшины, покрывабщий сальниковую сумку, сзади - Ао, НПВ, грудной проток и селезеночная вена (к-рая проходит по задней поверхности поджелудочной железы).
- 3). Хвост: слева - селезенка, сверху - селезеночные сосуды, сзади - верхний полюс левой почки и н/п, спереди - селезеночный изгиб ПОК.
Головку поджелудочной железы охватывает сверху, снаружи и снизу двенадцатиперстная кишка, прочно фиксируя ее вместе с общим желчным и поджелудочными протоками.
Наиболее кнаружи располагается нижняя полая вена. Кнутри от нее, прилегая к головке или в ее толще, проходит ductus choledochus. Рядом с ним располагается v. mesenterica superior, затем одноименная артерия. Эти сосуды лежат в incisura pancreatis.
Выйдя из-под нижнего края поджелудочной железы , верхние брыжеечные сосуды ложатся на переднюю поверхность горизонтальной или восходящей части двенадцатиперстной кишки. Верхние брыжеечные сосуды и нижнюю полую вену разделяет расположенный на нижнем крае головки крючковидныи отросток, processus uncinatus .
Позади головки поджелудочной железы происходит слияние верхней брыжеечной и селезеночной вен, в результате чего образуется воротная вена, v. portae.
Опухоли головки поджелудочной железы могут сдавить воротную вену, в результате чего возникает портальная гипертензия, сопровождающаяся определенным симптомокомплексом: резким увеличением селезенки (спленомегалией), скоплением жидкости в брюшинной полости (асцитом) и кровотечением из расширенных вен в области портокавальных анастомозов. К уже известным анастомозам на передней брюшной стенке и в области пищеводно-кардиального соединения следует добавить и портокаваль-ные анастомозы в области прямой кишки (о них речь пойдет ниже). Опухоль может сдавить и расположенный рядом ductus choledochus, что проявляется развитием механической желтухи.
Иногда головка поджелудочной железы располагается ниже брыжейки, тогда она может прилегать к брюшине в области sinus mesentericus dexter. В этом случае спереди от нее лежат петли тонкой кишки и правая часть поперечной ободочной кишки.
Тело поджелудочной железы представляет среднюю, наибольшую часть органа. На передней поверхности тела расположен выступающий вперед сальниковый бугор, tuber omentale. Передняя поверхность тела поджелудочной железы прилегает к заднему листку париетальной брюшины, являющейся задней стенкой сальниковой сумки, а через нее - к задней стенке желудка. Сальниковый бугор часто располагается вблизи нижней поверхности правой доли печени.
У верхнего края тела поджелудочной железы располагается truncus coeliacus. По верхнему краю тела в правой его части идет a. hepatica communis, а влево позади верхнего края железы или вдоль него, иногда заходя на переднюю поверхность, располагается селезеночная артерия, a. splenica (lienalis), направляющаяся к селезенке.
Позади тела поджелудочной железы , ниже артерии, располагается v. splenica (lienalis), образующая углубление в ткани железы. Несколько глубже позади тела и хвоста железы располагаются почечные и нижние надпочечные сосуды, левая почка и надпочечник.
Нижний край поджелудочной железы прилегает к брыжейке поперечной ободочной кишки. Снизу к телу прилегает flexura duodenojejunalis.
Слева, к хвосту поджелудочной железы , прилегает flexura coli sinistra.
Видео анатомии поджелудочной железы
Анатомия поджелудочной железы на препарате трупа разбираетсяСкелетотопия. Тело железы пересекает позвоночник в поперечном направлении на уровне 2-го поясничного позвонка. Ее головка опускается ниже. Напротив, хвост обычно восходит несколько кверху и располагается на уровне 1-го поясничного позвонка слева.
Синтопия. Головка поджелудочной железы заключена в петле двенадцатиперстной кишки, спереди от железы находится задняя стенка желудка, отделенная от нее сальниковой сумкой. Спереди к хвосту прилегает левый толстокишечный (селезеночный) изгиб ободочной кишки; конец хвоста достигает ворот селезенки. Позади поджелудочной железы располагаются: 1) сзади головки – нижняя полая вена, начальный отдел воротной вены; 2) сзади тела – верхние брыжеечные сосуды, аорта, часть солнечного сплетения; 3) сзади хвоста – левая почка.
Брюшина
Как отмечалось выше, брюшина (peritoneum) это серозная оболочка, состоящая из двух листков париетального (пристеночного) и висцерального , между которыми имеется щелевидное пространство – полость брюшины – заполненное небольшим количеством серозной жидкости.
Функция брюшины. 1.Фиксация органов брюшной полости. 2. Висцеральный листок, который богат кровеносными сосудами, выделяет серозную жидкость, а париетальный листок, за счет лимфатических сосудов, ее всасывает. Серозная жидкость снимает трение между органами. Дисбаланс между всасыванием и выделением может приводить к накоплению жидкости в полости брюшины (асцит). При перитоните (воспалении брюшины) необходимо раннее дренирование полости брюшины с целью удаления образующихся токсических продуктов. 3. Брюшина выполняет защитную функцию путем образование спаек и тем самым ограничивает распространение инфекции при воспалительном процессе.
По развитию выделяют связки брюшины: первичные, образованные за счет дубликатуры (удвоения) брюшины – серповидная, печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная ; вторичные, формирующиеся только одним листком и представляющие переход брюшины с органа на орган (печеночно-почечная ).
Ход брюшины (рис.).
Париетальный листок покрывает переднюю и заднюю брюшные стенки, вверху переходит на нижнюю поверхность диафрагмы, а затем на диафрагмальную поверхность печени, образуя при этом серповидную, венечную и треугольные связки . Висцеральный листок брюшины покрывает печень интраперитонеально (со всех сторон), кроме участка, прилегающего к диафрагме – голое поле . На висцеральной поверхности оба листка сходятся у ворот и направляются к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки, где расходятся, покрывая их со всех сторон (интраперитонеально).
Рис. 1 – серповидная связка печени (lig. falciforme hepatis); 2 – печень (hepar); 3 – малый сальник (omentum minus); 4 – сальниковая сумка (bursa omentalis); 5 – желудок (gaster); 6 – поджелудочная железа (pancreas); 7 – брыжейка поперечно-ободочной кишки (mesocolon); 8 – двенадцатиперстная кишка (duodenum); 9 – брыжейка тонкой кишки (mesenterium); 10 – брыжейка сигмовидной кишки (mesosigma); 11 – прямая кишка (rectum); 12 – прямокишечно-маточное углубление (excavation rectouterina (Douglassi)); 13 – мочевой пузырь (vesica urinaria); 14 – пузырно-маточное углубление (excavation vesicouterina); 15 – матка (uterus); 16 – большой сальник (omentum majus); 17 – желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum).
При этом между воротами печени, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки образуется дубликатура брюшины – малый сальник , который представлен двумя связками: печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной . В последней справа налево расположена важная жизненная триада печени: желчеприемный проток, воротная вена, собственная печеночная артерия . У большой кривизны желудка оба листка брюшины сходятся вновь и спускаются вниз впереди поперечной ободочной и петель тонкой кишки, образуя при этом переднюю пластинку большого сальника . Дойдя до уровня пупка, а иногда и ниже, эти два листка подворачиваются назад и поднимаются вверх, формируя заднюю пластинку большого сальника . Затем передний листок задней пластинки покрывает переднюю поверхность поджелудочной железы и переходит на заднюю стенку брюшной полости и диафрагму. Задний же листок покрывает нижнюю поверхность поджелудочной железы и возвращается к поперечной ободочной кишке, которую он покрывает со всех сторон, формируя при этом брыжейку . Задний листок, возвращаясь на заднюю брюшную стенку, покрывает тонкую кишку интраперитонеально , восходящую и нисходящую ободочные кишки – мезоперитонеально (с трех сторон), сигмовидную кишку и верхнюю часть прямой кишки – интраперитонеально. Средняя часть прямой кишки покрывается мезоперитонеально, а нижняя часть – экстраперитонеально (с одной стороны). У мужчин брюшина переходит с передней поверхности прямой кишки на верхнюю стенку мочевого пузыря и продолжается в париетальную брюшину, выстилающую переднюю стенку брюшной полости. Между мочевым пузырем и прямой кишкой образуется прямокишечно-пузырное углубление. У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, затем поднимается вверх, покрывая сзади, а затем спереди матку, и переходит на мочевой пузырь. Между маткой и прямой кишкой образуется прямокишечно-маточное углубление (Дугласово пространство) – самая низкая точка полости брюшины, а между маткой и мочевым пузырем – пузырно-маточное углубление .
В полости брюшины выделяют верхний, средний и нижний (тазовый) этажи. Верхний этаж ограничен сверху париетальной брюшиной, прилежащей к диафрагме, а снизу – поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Данный этаж делится на три относительно ограниченные сумки: печеночную, сальниковую, преджелудочную. Печеночная сумка находится вправо от серповидной связки и охватывает правую долю печени и желчный пузырь. Преджелудочная сумка располагается влево от серповидной связки, в ней располагается желудок, левая доля печени и селезенка.
Сальниковая сумка находится позади желудка и малого сальника. Она ограничена сверху хвостатой долей печени, снизу – задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Спереди сальниковой сумки располагается задняя поверхность желудка, малый сальник, желудочно-поперечная связка , которая представляет собой 5 листков брюшины (4 листка большого сальника и 1 листок брыжейки поперечной ободочной кишки), и является местом оперативного доступа к сальниковой сумке, а сзади – листок брюшины, покрывающий аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и поджелудочную железу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия (Винслово отверстие) сообщается с печеночной сумкой. Сальниковое отверстие сверху ограничено хвостатой долей печени, снизу – верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади – париетальной брюшиной, которая образует печеночно-почечную связку . Средний этаж полости брюшины расположен книзу от поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и простирается до входа в малый таз (пограничная линия). В этом этаже выделяют правый боковой канал, который ограничен париетальной брюшиной, с одной стороны, слепой и восходящей ободочной кишками, с другой. Этот канал сообщается с печеночной и сальниковой сумками, что важно знать в хирургической практике, т.к. при воспалении червеобразного отростка гнойное содержимое может затекать в вышеперечисленные сумки, вызывая абсцессы.
Левый боковой канал расположен между нисходящей, сигмовидной ободочной кишками и париетальной брюшиной. В отличие от предыдущего канала, он не сообщается с верхним этажом, т.к. отделен от него диафрагмально-ободочной связкой . Пространство, заключенной между восходящей, поперечной и нисходящей ободочными кишками, разделяется посредством корня брыжейки тонкой кишки на два синуса: правый и левый брыжеечные синусы . Правый брыжеечный синус – замкнутый, а левый сообщается с полостью малого таза. В левом синусе располагаются петли тощей кишки, а в правом – подвздошной кишки. Брюшина, спускающаяся в нижний этаж брюшной полости или полости малого таза, покрывает не только верхний, частично средний и нижний отделы прямой кишки, но органы мочеполового аппарата, образуя при этом углубления (см. выше).
Поджелудочная железа является нередким объектом хирургических вмешательств по поводу опухолей, острых панкреонекрозов, кистозных перерождений.
Поджелудочная железа делится на три части: головку – caput pancreatis , тело –corpus pancreatis , хвост –cauda pancreatis .
Тело железы без видимых границ переходит в хвост. Головка железы отделена от тела выступающим кпереди сальниковым бугром.
Поджелудочная железа располагается позади желудка и залегает внебрюшинно. Её головка окружена петлей duodenum, тело лежит на позвоночнике, а хвост её достигает ворот селезенки.
По формеpancreas представляет собой образование треугольно-призматической формы. Тело её чаще всего имеет три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю, и три края – верхний, нижний и задний. Головка имеет только две поверхности – переднюю и заднюю.
По мнению Н.И. Лепарского (1956) форма железа в большей степени зависит от давления на неё соседних органов – желудка, селезенки, крупных сосудов. Отмечается большое разнообразие форм железы:
1. трехгранная поджелудочная железа – 59.4%
2. углообразная форма железы – 7.8%
3. плоская железа – 17.4%
4. ланцетовидная железа – 4.8%
5. удлиненная железа – 4.6%
6. У-образная железа – 4.4%
7. кольцевидная железа – 1.0%
8. двухсторонняя железа – 1.3%
Железа достигает в длину 15-20 см, а в ширину 4 см. вес железы достигает 70-80 гр.
Скелетотопия . Тело железы пересекает позвоночник на уровне 2-го поясничного позвонка, а хвост уходит влево и кверху, до уровня 1-го поясничного позвонка.
Синтопия. Поджелудочная железа имеет отношение к следующим органам:
К головке железы прилежит сверху верхняя горизонтальная часть duodenum; снизу – нижняя горизонтальная часть duodenum; снаружи – нисходящая часть duodenum; спереди – привратник желудка с отходящей от него желудочно-ободочной связкой.
К телу поджелудочной железы прилежат органы: сверху – селезеночная артерия; снизу – двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб; спереди – брюшина, образующая заднюю стенку сальниковой сумки; сзади – воротная и селезеночная вены.
К хвосту поджелудочной железы прилежат: спереди – дно желудка; сзади – левая почка и левый надпочечник; слева – селезенка; справа – хвост переходит в тело поджелудочной железы.
Связочный аппарат поджелудочной железы представлен, в основном, тремя связками – желудочно-поджелудочной, привратниково-поджелудочной и поджелудочно-селезеночной. К связкам железы следует отнести также и дубликатуру брюшины поперечно-ободочной кишки. Она начинается от нижнего края поверхности тела поджелудочной железы и фиксируется к поперечно-ободочной кишке.
Брюшинный покров. Железа по отношению к брюшине может располагаться по двум типам:
В одних случаях покрывается передняя и нижняя поверхность тела железы – т.е. мезоперитонеальное отношение;
В других случаях брюшина прилежит только к передней поверхности – экстраперитонеальное отношение. Головка и хвост железы всегда располагается экстраперитонеально.
Кровоснабжение. Поджелудочная железа кровоснабжается так же, как и duodenum, из двух источников – из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.
Из системы чревного ствола идет поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (a. duodenopancreatica superior ), которая анастомозирует с нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией (a. duodenopancreatica inferior ), идущей из системы верхней брыжеечной артерии. Хвост поджелудочной железы кровоснабжается за счет поджелудочных ветвей селезеночной артерии.
Венозный отток от поджелудочной железы осуществляется по одноименным с артерией венам, т.е. в систему воротной вены, в верхнюю брыжеечную вену, селезеночную вену.
Иннервация. Ткань поджелудочной железы иннервируется посредством ветвей шести сплетений:
1. солнечного сплетения – plexus solaris;
2. переднего печеночного сплетения – pl. hepatica anterior;
3. заднего печеночного сплетения – pl. hepatica posterior;
4. селезеночного сплетения – plexus lienalis;
5. верхнего брыжеечного сплетения – plexus mesentericus superior;
6. левого почечного сплетения – plexus renalis sinister.
Лимфатическая система. Лимфоотток от поджелудочной железы осуществляется в несколько групп лимфоузлов, окружающих pancreas:
Верхние поджелудочные лимфоузлы (лежат по верхнему краю железы у пилорического отдела желудка);
Поджелудочно-селезеночная группа (лимфоузлы этой группы расположены по верхнему краю поджелудочной железы);
Селезеночные лимфоузлы (в пределах ворот селезенки);
Желудочно-поджелудочные лимфоузлы (лежат в толще желудочно-поджелудочной связки);
Привратниково-поджелудочные лимфоузлы (расположены в толще одноименной связки);
Передне-верхние поджелудочно - двенадцатиперстные лимфоузлы (лежат в пределах верхнего перегиба duodenum );
Передне-нижние поджелудочно - двенадцатиперстные лимфоузлы (лежат в пределах нижнего перегиба duodenum );
Задне-верхняя группа (располагаются позади головки pancreas около верхнего перегиба двенадцатиперстной кишки);
Задне-нижняя группа (расположена позади головки железы около нижнего перегиба duodenum);
Нижние поджелудочные лимфоузлы (расположены по нижнему краю железы);
Предаортальные позадиподжелудочные лимфоузлы (располагаются между аортой и задней поверхностью тела поджелудочной железы).
ПЕЧЕНЬ – HEPAR.
Печень представляет собой самую крупную железу, относящуюся к мезоперитонеальным органам.
Печень расположена, большей своей частью, в правой подреберной области, в собственной эпигастральной и, частично, в левой подреберной области.
Печень имеет клиновидную форму, на ней выделяют три поверхности – верхнюю, нижнюю и заднюю. Верхняя поверхность органа гладкая. В сагиттальном направлении по ней проходит серповидная связка. Эта поверхность печени равномерно выпуклая, лишь слева имеется вдавление, зависящее от прилежащего здесь сердца. Задняя поверхность, лишенная брюшинного покрова, прилежит к диафрагме. Нижняя поверхность печени имеет сложный рельеф. Здесь имеется две борозды, идущие в сагиттальной плоскости (спереди назад), и одна в поперечном (совокупность борозд представляется в виде буквы «Н»). Правая продольная борозда в переднем своем отделе содержит желчный пузырь (fossa vesicae felleae ), в заднем её отделе имеется ямка для нижней полой вены (fossa v. cavae inferiores ).
Левая продольная борозда так же подразделяется на две ямки. В передней ямке залегает круглая связка (lig teres hepatis ), в задней ямке лежит облитерированный венозный проток (ductus venosus Arantii ), превратившийся в связку Аранциевого протока (lig ductus Arantii ). В 2%, по данным Ф.И. Валькера, проток остается незарощенным.
Печень делится на правую и левую доли. Границей между ними является серповидная связка печени. Кроме того, на нижней поверхности выделяется ещё две доли. Между сагиттальными и поперечной бороздами, кпереди от последней, располагается квадратная доля печени, а кзади от поперечной борозды лежит хвостатая или Спигелиева доля.
Скелетотопия . Верхняя граница справа находится на уровне 5-го реберного хряща; посередине граница проецируется по линии прикрепления к телу грудины его мечевидного отростка; слева верхняя граница печени проецируется на 6-й реберный хрящ.
Нижняя граница справа соответствует краю реберной дуги: посередине – на границе верхней и средней третями расстояния от пупка до мечевидного отростка; слева печень уходит под левую реберную дугу у места соединения 7-го и 8-го реберных хрящей.
Сзади верхняя граница печени проецируется на уровне нижнего края 9-го грудного позвонка, нижняя граница соответствует середине тела 11-го грудного позвонка.
Брюшина выстилает полностью верхнюю и нижнюю поверхности печени. Задняя поверхность не покрыта брюшиной вовсе и приращена к поясничной части диафрагмы. Таким образом, печень является органом мезоперитонеально относящимся к брюшине.
В фиксации печени в определенном положении важную роль играют следующие факторы:
Приращение печение её внебрюшинным полем к поясничной части диафрагмы;
Внутрибрюшное давление;
Приращение печени к нижней полой вене посредством печеночных вен;
Наличие поддерживающей, венечной связки печени.
Синтопия. Верхнюю поверхность печени покрывает купол диафрагмы. К нижней поверхности печени прилежит целый ряд органов – правый изгиб ободочной кишки, правая почка и правый надпочечник, передняя стенка желудка, верхняя горизонтальная часть duodenum. Задней поверхностью печень соприкасается с поясничной частью диафрагмы.
Кровоснабжение. Печень снабжается кровью из системы чревного ствола посредством общей печеночной артерии (a hepatica communis ), переходящей затем (после отхождения правой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий) в собственную печеночную артерию. В воротах печени она делится на правую и левую собственные печеночные артерии (a hepatica dextra et sinistra) . От правой собственно печеночной артерии отходит артерия желчного пузыря (a cystica) .
Венозная система печени представлена приводящими и отводящими кровь венами. К приносящей кровь венам относится воротная вена, идущая в толще печеночно-двенадцатиперстной связки с общим желчным протоком и собственной печеночной артерией. Вступая в ткань печени она делится сначала на долевые, затем сегментарные и секторальные ветви (сегмент печени – это морфофункциональный участок паренхимы печени, кровоснабжающийся ветвью воротной вены 3-го порядка).
Отток венозной крови происходит в нижнюю полую вену по 4-6 печеночным венам (v.v hepaticae ), которые, выходя из паренхимы, сразу же впадают в v cava inferior .
Лимфатическая система. Лимфатические сосуды печени подразделяются на поверхностные и глубокие. Глубокие сосуды покидают печень в пределах ворот и вливаются в собственные печеночные лимфатические узлы, расположенные в толще печеночно-двенадцатиперстной связки. Часть глубоких сосудов выходят из печени на задней её поверхности по ходу печеночных вен и, пройдя поддиафрагмальные лимфатические узлы, лимфа поступает в загрудинные лимфоузлы.
Поверхностные лимфатические сосуды от нижней поверхности печени следуют вниз, где у ворот печени сливаются с глубокими.
Иннервация. В иннервации печени принимают участие парасимпатические волокна (от блуждающего нерва), симпатические ветви от пограничного симпатического ствола, и симпатические волокна диафрагмального нерва.
Эти нервы формируют переднее и заднее печеночное сплетения, заключенных между листками lig hepatoduodenalis и в пределах печени. Эти сплетения формируются за счет следующих ветвей:
- ramus hepaticus et vagi sinistri - вступает непосредственно в ворота печени;
- n vagus dexter - посылает ветвь в правый полулунный ганглий, от которого уже часть ветвей направляется к воротам печени;
- n phrenicus dexter - правый диафрагмальный нерв, иннервируя нижнюю поверхность диафрагмы отдает ветви в область ворот печени.
Желчный пузырь – custis s. vesica fellea .
Желчный пузырь представляет собой резервуар для сбора желчи. Место положения его соответствует правой подреберной области, где он залегает в переднем отделе правой сагиттальной борозды печени, в sulcus sagittalis dexter, с образованием ямки желчного пузыря.
Форма приближается к грушевидной.
Размеры его в длину 7-8 см, в поперечнике 2-3 см. Вмещает 40-60 см 3 желчи.
Желчный пузырь подразделяется на три отдела: дно - fundus , тело - corpus , шейку – collum vesicae felliae .
Различают две стенки пузыря – верхнюю и нижнюю. Верхняя стенка пузыря прилежит к нижней поверхности печени. Нижняя стенка свободна и направлена в свободную брюшную полость. Дно пузыря не приращено к печени, поэтому оно свободно, благодаря чему он обладает некоторой подвижностью.
Брюшиной желчный пузырь покрыт неравномерно. Дно его покрыто полностью, тело и шейка только с трех сторон – снизу и с боков.
Проекция. Желчный пузырь проецируется на переднюю стенку живота в точке пересечения двух линий – вертикальной (правой парастернальной линии) и горизонтальной (соединяет концы 10-х ребер).
Синтопия желчного пузыря следующая: сверху его покрывает правая доля печени; снизу он соприкасается с поперечно-ободочной кишкой; изнутри его касается привратник и верхняя горизонтальная часть duodenum, а снаружи к нему прилежит flexura colli dextra.
Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется за счет a cystica из системы a hepatica propria . Этот сосуд имеет важное хирургическое значение при операции удаления желчного пузыря. При обнажении этого сосуда для его перевязки используют опознавательный треугольник Калло (trigonum Collot ). Его границы: справа – ductus cysticus , слева – ductus hepaticus communis , сверху – a cystica .
Венозный отток от желчного пузыря осуществляется в систему воротной вены по пузырной вене.
Лимфоотток от пузыря происходит по лимфатическим сосудам, идущим по ходу венозных сосудов пузыря в собственные печеночные лимфатические узлы, а далее во второй барьер – общие печеночные узлы, третий барьер – чревные лимфатические сосуды.
Желчно - выносящие пути формируются следующим образом: из правой и левой долей печени выходят правый и левый печеночные протоки, которые, сливаясь, образуют общий печеночный проток. Последний, сливаясь с пузырным протоком, который в толще печеночно-двенадцатиперстной связке идет к duodenum, и подразделяется на 4 отдела:
- pars legamentosa - часть протока, лежащая в толще связки;
- pars retroduodenalis - часть, лежащая позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки;
- pars retropancreatica - часть, лежащая позади головки поджелудочной железы;
- pars intramuralis - прободают заднюю стенку нисходящей части duodenum.
Проток открывается на вершине Фатерова сосочка – papilla duodeni major . В части случаев при своем соединении с Вирсунговым протоком, образует особое расширение diverticulum duodenale , в котором происходит смешивание желчи с соком поджелудочной железы.
В области шейки желчного пузыря образуется спирально идущая заслонка, называемая valvula spiralis (Heisteri) . Желчевыводные пути имеют 4 сфинктера, регуляция функции которых осуществляется вегетативной нервной системой.
1. Сфинктер Мирицци (Mirizzi ) – лежит в месте слияния правого и левого желчного протоков.
2. Сфинктер Лютгенса – лежит ниже места слияния общего печеночного и пузырного протоков.
3. Сфинктер Одди – расположен в толще стенки duodenum.
4. Сфинктер Вестфаля – лежит под предыдущим и формируется из мускулатуры duodenum.
Селезенка – lien
Селезенка располагается в левом подреберье. В норме она не выступает из-под реберной дуги.
Форма органа приближается к ладьевидной. Она имеет наружную (диафрагмальную) и внутреннюю, вогнутую, медиальную поверхность.
Брюшиной селезенка покрыта со всех сторон, т.е. относится к органам интраперитонеальным.
Размеры селезенки колеблются довольно значительно. Длина в среднем достигает 12 см., ширина 7 см., толщина 4 см. Вес селезенки достигает 150 граммов.
Скелетотопия. Селезенка залегает параллельно длиннику ребер, между 9 и 11 ребрами.
Синтопия. Она имеет отношение к желудку, левой почке, поперечно-ободочной кишке, к хвосту поджелудочной железы и к диафрагме. Верхней поверхностью она прилежит к диафрагме, медиальной поверхностью – к желудку, нижней – к передней и наружной поверхностям левой почки, а также к поперечно-ободочной кишке. Ворота селезенки примыкают к хвосту поджелудочной железы.
Кровоснабжается селезенка из селезеночной артерии a. lienalis , берущей начало из чревного ствола. Отток венозной крови осуществляется по одноименной вене в воротную.
Форма поджелудочной железы вариабильна. Различают углообразную, ланцетовидную, молоткообразную, кольцевидную и другие формы. При редко встречающейся кольцевидной форме ткань поджелудочной железы в виде обруча охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, что может приводить к нарушению проходимости последней.
Положение, проекция и скелетотопия. Поджелудочная железа располагается в надчревной области и простирается от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. На переднюю брюшную стенку она проецируется примерно в верхней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком. По отношению к скелету железа располагается на уровне I и II поясничных позвонков, а хвост ее заканчивается на уровне X—XI ребер.
Поджелудочная железа, как правило, занимает косое положение в брюшной полости, так как хвост ее, уходя в левое подреберье, несколько приподнимается кверху.
Синтопия. Передняя поверхность железы покрыта брюшиной и соприкасается с задней стенкой желудка, от которого она отделена узкой щелью — полостью сальниковой сумки. Задняя поверхность прилежит к забрюшинной клетчатке, органам и крупным сосудистым стволам, расположенным в ней.
«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко
Кровоснабжение головки поджелудочной железы (вид спереди). 1 — aorta abdominalis; 2 — truncus coeliacus; 3 — a. gastrica sinistra; 4 — a. lienalis; 5 — a. et v. colica media; 6 — a. et v. mesenterica superior; 7 — a. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 8 — caput pancreatis; 9 — duodenum; 10 — a….
Кровоснабжение головки поджелудочной железы (вид сзади). 1 — vesica fellea; 2 — cauda pancreatis; 3 — ductus choledochus; 4 — a. et v. pancreaticoduodenalis superior posterior; 5 — duodenum; 6 — caput pancreatis; 7 — a. et v. pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 — a. et v. mesenterica superior; 9 — v. lienalis; 10 — v….
Верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия отходит от желудочно-двенадцатиперстной артерии на расстоянии 1,6—2 см от начала ее и направляется на заднюю поверхность головки поджелудочной железы. Она находится в тесных топографо-анатомических взаимоотношениях с общим желчным протоком, спирально огибая его. Вначале верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия отклоняется кнаружи, перекрещивая общий желчный проток спереди, затем огибает его справа и переходит на…
Нижняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия вначале располагается сзади, между головкой железы и нижней частью двенадцатиперстной кишки, затем она выходит на переднюю поверхность железы из-под нижнего края ее у основания крючковидного отростка и направляется вправо и кверху по передней поверхности головки железы, где анастомозирует с верхней передней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией, образуя переднюю артериальную дугу. Нижняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия…
Различают большую, нижнюю и каудальную поджелудочные артерии. Большая поджелудочная артерия отходит от селезеночной и значительно реже от общей печеночной артерии. Она проходит в толще железы, направляясь к хвосту, и на своем пути отдает многочисленные ветви к паренхиме железы. Нижняя поджелудочная артерия отходит от селезеночной, желудочно-двенадцатиперстной артерий, иногда от большой поджелудочной или верхней брыжеечной артерии. Она…