Раны - это открытые механические повреждения мягких тканей и внутренних органов (при проникающих ранениях) с нарушением их целостности, сопровождающиеся зиянием и кровотечением.

Раны являются самым частым видом открытых повреждений и составляют 47-50% всех неотложных травматологических состояний, а ведение ран и раневого процесса занимает 70% рабочего времени хирургов и травматологов.

В отношении ранений внутренних органов, большинство травматологов склонно дифференцировать понятия. Под термином «рана» понимается повреждение, нанесенное режущим или колющим предметом (рана легкого, сердца, печени). Повреждение вследствие воздействия тупым твердым предметом или в результате удара самим органом (например, легким о грудную стенку в момент травмы) расценивается как «разрыв». Грубое разрушение тканей внутренних органов, с обширными кровоизлияниями, обозначают как «размозжение».

Виды ран многоплановые и включает в себя несколько позиций. Классификация относится к категории международных и определяется как «рабочая».

1. По характеру нанесения виды ран делят на преднамеренные (операционные) и случайные (травматические).
2. По виду ранящего орудия выделяют такие виды ран: колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, огнестрельные, размозженные, скальпированные раны.
3. По отношению к полостям тела, виды ран могут быть непроникающие (поверхностные) и проникающие в полости, (плевральную, перикард, брюшную и др.). Проникающие раны; подразделяются на две группы: без повреждений внутренних органов и с ранением внутренних органов.
4. По инфицированности виды ран определяют как: асептические, нанесённые в условиях операционной (преднамеренные); первично-инфицированные, нанесенные нестерильным предметом, в течение первых 12-24 часов после травмы, когда внедрившаяся микрофлора подвергается воздействию факторов местной защиты (ферментов, фагоцитов и др.), которые удерживают ее или латентном состоянии, или могут купировать полностью; гнойные раны, когда микрофлора свободно развивается в ране в виде гнойного воспаления.
5. По наличию осложнений виды ран делят на не осложненные и осложненные. К осложнениям относятся: повреждения магистральных сосудов, нервов, проникающие раны, особенно с повреждением внутренних органов, травмы костей, мышц, сухожилий, шок, кровопотеря, множественные и комбинированные ранения.

Причины раны

По характеру повреждения тканей различают резаные, рубленые, колотые, ушибленные, рваные, укушенные, отравленные и огнестрельные раны.

• Резаные раны возникают от воздействия острых предметов (например, бритва, нож). Края ран ровные, гладкие. Рана неглубокая, зияет. Дно раны разрушено незначительно, если им не являются крупные сосуды и нервы, например, на шее. Резаные раны наиболее благодатны для заживления.
• Рубленые раны - следствие воздействия острого, но тяжёлого предмета (топор, шашка), по клинической картине напоминают резаные. Отличительный признак - более значительное разрушение дна раны. Обычно повреждены прилежащие сухожилия, мышцы и даже кость.
• Колотые раны возникают в результате поражения острыми и тонкими длинными предметами (нож, заточка, шило и т.д.). Это зачастую чрезвычайно опасные ранения, поскольку маленькая, иногда точечная ранка не зияет, не кровоточит и быстро покрывается корочкой. В то же время ранящий предмет мог повредить лёгкое, кишечник, печень и через какое-то время возможны анемия, пневмоторакс или перитонит.
• Ушибленные раны - результат воздействия тупого предмета (палка, бутылка). Края раны размяты, как и ткани в самой ране. Последние пропитаны кровью, тёмного цвета, не кровоточат или кровоточат незначительно. Видимые сосуды тромбированы.
• Рваные раны возникают в случае скольжения относительно острого предмета по поверхности кожи с дополнительным давлением на него. Рана неправильной формы, с лоскутами по типу скальпа, кровоточит. Разрушение подлежащих тканей зависит от силы, давившей на ранящий снаряд. Обычно рваные раны, равно как и ушибленные, имеют затяжной характер заживления из-за некроза разрушенных тканей и нагноения в ране.
• Отравленные раны возникают при попадании в них ядовитых веществ (яд змеи, отравляющие вещества).
• Отличие огнестрельных ран от всех прочих - особенность ранящего снаряда, раневого канала и течения раневого процесса.

По причинам повреждения раны делят на операционные и случайные.

По микробному загрязнению различают раны асептические и микробно-загрязнённые.

По отношению к замкнутым полостям тела человека (череп, грудь, живот, сустав) различают проникающие и непроникающие ранения. Проникающими называют ранения, в результате которых произошло повреждение внутренней серозной оболочки, выстилающей полость (твёрдая мозговая оболочка, париетальная плевра, париетальная брюшина, синовиальная оболочка).

Колотые раны

Наносятся любым острым предметом узкой формы и большой длины (нож, финка, шило, отвертка, ножницы и др.). Характерной их особенностью является превышение глубины над наружными размерами. Колотые раны, в большинстве случаев, проникающие в полости с повреждением внутренних органов или глубоких формаций мягких тканей (нервно-сосудистый пучок сухожилия, мышцы), имеют узкий раневой канал. Чаще всего инфицируются, так как для развития микрофлоры создаются оптимальные условия. В зависимости от остроты и формы ранящего предмета, края раны могут быть ровными и четкими, линейной формы (нож, финка), округлыми (шило, арматура), фестончатыми или звездчатыми (отвертка, ножницы) и др. В зависимости от остроты предмета, края раны могут быть без кровоизлияний или иметь незначительные кровоизлияния и осаднение. Такую же особенность имеют и стенки раны. Но дном раны может быть все что угодно и его не видно. Поэтому при обращении пострадавшего с колотой раной ревизия ее должна проводиться особенно тщательно.

Резаные раны

Наносятся острым предметом (нож финка, бритва и др.) параллельно поверхности тела линейным движением. Поэтому такие раны имеют линейную форму, наружные размеры больше глубины, дно хорошо просматривается. Края и стенки раны ровные, четкие, без кровоизлияний и размозжений, дно ровное и четкое. Эти повреждения относятся к самым благоприятным по обработке и заживлению.

Рубленые раны

Наносятся острым предметом большой кинетической массы, одним рубящим ударом (топор, секач, лопата, шашка и др.). Они отличаются большой глубиной, часто с ампутацией сегмента конечности (например, пальцев). Края и стенки имеют линейную форму, ровные, но четкость зависит от остроты предмета, которым нанесена рана. Если предмет остро заточенный - края и стенки раны ровные и четкие. Если, предмет тупой - края раны будут осаднены, с участками кровоизлияний, зона их обычно необширная, что зависит от остроты предмета. На дне, которое легко просматривается, имеются перемычки, которые соответствуют зазубринам на ранящем предмете, должны быть четко измерены и описаны для последующей судебно-медицинской экспертизы и идентификации орудия.

Рваные раны

Наносятся заостренным предметом крючковатой или зазубренной формы параллельно поверхности тела. При этом формируется разрыв кожи и подкожной клетчатки. Они поверхностные, линейной формы. Края неровные (фестончатые), нечеткие за счет осаднений. Стенки неровные, с участками кровоизлияний. Дно раны с кровоизлияниями, неровное.

Ушибленные раны

Наносятся тупыми твердым предметом, имеющим большую кинетическую энергию (палка, кирпич, камень, бутылка). Сами по себе они поверхностные, но из-за высокой кинетической энергии агента часто вызывают повреждения внутренних органов: при ранах на голове - повреждения мозга, груди т- легких и сердца.

Вид ран может быть самый различный, все зависит от формы орудия, его массы, силы, с которой нанесен удар, направления удара. Отличительной особенностью являются обширные кровоизлияния, осаднения и размозжения краев, стенок и дна раны. Если рана нанесена одним прямым ударом, перпендикулярным поверхности тела, вид ее повторяет контуры ранящего орудия. При этом происходит размозжение мягких тканей, равномерное на всю глубину. Края могут быгь самой различной формы: квадратной, звездчатой, линейной; все зависит от формы предмета, которым нанесена рана.

Если удар наносится под углом, формируется тангенциальное действие. Мягкие ткани по сути дела лопаются под воздействием силы. Форма краев зависит от угла; приложения силы. При, нанесении раны под углом больше 30 градусов к поверхности тела (удар на излете кинетической энергии), края раны имеют треугольную формуле основанием в месте начала приложения силы. При приложении силы под углом меньше 30 градусов к поверхности тела или параллельно ей (например, при ударе палкой, кнутом, бичом, как говорят в народе: «с протягом»), края раны фестончатые, имеют линейную форму, но глубина её неравномерная, центральная часть раны всегда глубже.

Укушенные раны

Наносятся животным или человеком. По виду напоминают рваные, но отличительной особенностью является наличие отпечатков зубов. Могут иметь место дефекты тканей вплоть до оскальпирования или ампутации, например, пальца; когда вырывается участок кожи и мягких тканей.

Размозженные раны

В практике встречаются редко, но это один из самых тяжелых видов повреждений, так как они формируются при раздавливании конечности.

Огнестрельные раны

Огнестрельные раны в силу своей специфичности, тяжести повреждений, осложнений, особенностей оказания помощи и ведения, неблагоприятности исходов - выделены в отдельную группу. По виду оружия различают: пулевые, дробовые, осколочные. По характеру раневого канала: сквозные, слепые, касательные. Огнестрельные раны относятся к категории самых сложных по диагностике, лечению и описанию, так как часто сопровождаются повреждениями внутренних органов, переломами костей, повреждениями нервно-сосудистых пучков, наличием инородных тел, дающих нагноения, имеют массивные разрушения мягких тканей.

При пулевых ранах входное отверстие имеет округлую форму с неровными и нечеткими краями за счет осаднений и кровоизлияний. Большое значение имеет расстояние, с которого произведен выстрел. При расстоянии до метра или выстреле в упор, вокруг раны имеется зона ожога и пороховых вкраплений, обширность их определяет расстояние и калибр оружия, они должны быть точно измерены и четко описаны. При больших расстояниях этих изменений не отмечается.

При осколочных ранениях входное отверстие напоминает рваную, но с обширной зоной кровоизлияний и размозжений тканей, отличается и наличием раневого канала.

Пулевые и осколочные раны имеют 3 слоя: сам раневой канал, заполненный тканевым детритом, инородными телами и остатками ранящего предмета (пуля или осколок); зона размозжения тканей в 2-5 раз больше раневого канала; зона молекулярного сотрясения в 5-10 раз больше раневого канала. Эти ткани постепенно некротизируются и отторгаются, создавая угрозу тяжелых нагноений.

Для дробовых ранений характерно множество мелкоточечных входных отверстий, часто с фестончатыми краями, небольшими зонами кровоизлияний и размозжений вокруг них. Дробовые ранения также сопровождаются переломами и повреждениями внутренних органов.

Правила описания ран

Диагностировать рану проблемы не представляет, но ее необходимо квалифицированно описать для последующей судебно-медицинской экспертизы, так как врач, оказывающий помощь пострадавшему, видит ее в «натуральном» виде в первый и последний раз. При описании ран предъявляются следующие требования.

• Указывают локализацию по анатомическому сегменту тела: голова, лицо, шея, грудь, туловище и т.д.
• Дается уточнение положения с указанием анатомических ориентиров (например, в области груди, справа, в четвертом межреберье, по средне-ключичной линии; в области левого бедра, по внутренней поверхности, выше коленного сустава на 6 см и др.).
• Указывают размеры ее зияния - 2 на 5 см и др. Если дно раны видно, отмечается третье измерение - глубина (глубиной до 2 см).
• Описывается форма и вид ран: линейная, округлая, звездчатая, овальная, серповидная, треугольная и др.
• Указывается направление по продольной оси тела: косая, продольная, поперечная.
• Описываются края: ровные, неровные (фестончатые), четкие или нечеткие, наличие осаднений и размозжений, кровоизлияний, их размеры, особенности формы и цвета для кровоподтеков.
• Описание стенок проводят аналогично краям: ровные, неровные, наличие размозжений и кровоизлияний.
• Дно раны: необходим тщательный осмотр и описание. В некоторых случаях, если его не видно, необходимо рассечение раны до дна для осмотра и ревизии. При ранах, проникающих в полости, необходимо проведение полостных операций или эндоскопических исследований с целью описания: хода раневого канала, состояния дна и повреждений внутренних органов, а также одновременного оперативного пособия, направленного на гемостаз и устранение повреждений.

Часто бывают множественными, локализуются на грудной, брюшной стенках, конечностях, голове и являются следствием воздействия так называемых вторичных снарядов и металлических конструкций, деталей механизмов, металлических оград, при дорожно-транспортных происшествиях, падении с высоты, землетрясениях, взрывах и обрушениях зданий.

При падении с высоты тело пострадавшего насаживается на металлические конструкции, как на вертел, и пациенты доставляются в операционную с обрезанной с обеих сторон арматурой. Отделение части арматуры, фиксированной в теле пострадавшего, от остальной металлической конструкции, производит бригада спасателей МЧС.

Пациент Н., 34 лет, в состоянии алкогольного опьянения упал на стройке с высоты 4-го этажа. Примерно на высоте 3-го этажа он наткнулся на вертикально расположенную металлическую конструкцию (уголок) и повис на ней. Бригадой МЧС металлоконструкция была срезана и пациент доставлен в операционную через 3 ч от момента травмы.

При поступлении состояние тяжелое. Сознание - 11 баллов по шкале комы Глазго. ЧДД 28 в минуту. При аускультации слева дыхание проводится хорошо, справа не выслушивается. Тоны сердца глухие, ритмичные, шумов нет. ЧСС НО в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Справа на грудной стенке входная рваная рана неправильно овальной формы 25 х 15 см, расположенная между задне- и переднеподмышечной линиями на уровне VII-IX ребер с внедренными в нее металлическим уголком и одеждой. Выходная рана неправильно овальной формы 15 х 15 см, расположена также справа на грудной стенке между парастернальной и переднеподмышечной линиями на уровне от ключицы до III ребра. Через рану выходит металлический уголок и одежда.

Через 20 мин от момента поступления под комбинированным эндотрахtальным наркозом в положении больного на спине с валиком под правой половиной груди выполнена правосторонняя переднебоковая торакотомия в пятом межреберье. Металлический уголок большей частью расположен внутриплеврально, обрывки одежды пропитаны кровью. Имеется перелом ключицы в средней трети со смещением и разрывы V-IX межреберных сосудов.

Так как обрывки одежды играли роль тампонов, после их удаления началось сильное кровотечение, которого ранее не было. Наложены перикостальные швы викрилом на атравматической игле. Кровотечение остановлено. После удаления нежизнеспособных фрагментов легкого его рана послойно ушита викрилом на атравматической игле. Плевральная полость промыта растворами антисептиков и дренирована во втором и восьмом межреберьях. Торакотомная рана послойно ушита. Травматологами выполнен остеосинтез правой ключицы спицами и проволокой.
Выполнена первичная хирургическая обработка входной и выходной ран грудной стенки с оставлением дренажей. Течение послеоперационного периода без серьезных осложнений.

В прошлом часто фигурировали раны , нанесенные «удильными крюками и крючками для подвешивания мяса». Часть таких предметов, извлеченных из тканей пострадавших, представлена на рисунке. Это - обрезки строительной арматуры, наконечник от металлической ограды, детали станков, части дверных ручек и даже велосипедный руль, проникший в брюшную полость при неудачном падении велосипедиста.

Как правило, это сильно загрязненные раны с некрозом краев, с множественными карманами, в которых скапливаются сгустки крови и обрывки мертвых тканей. Подавляющее число их имеет непроникающий характер, и тяжесть состояния пострадавших определяется в основном тяжелыми закрытыми повреждениями сочетанного характера, которые определяют актуальность экстренных диагностических и лечебных мероприятий.

Наличие в таких ранах шеи , грудной или брюшной стенки загрязненных инородных тел повышает риск возникновения столбняка.

Неогнестрельная травма мягких тканей лица составляет 40-50 %.

Классификация повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области.

I группа. Изолированные повреждения мягких тканей лица:
- без нарушения целостности кожных покровов или СОПР (ушибы);
- с нарушением целостности кожных покровов лица или слизистой оболочки (ссадины, раны).
II группа. Сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа (с нарушением целостности кожных покровов лица и слизистой оболочки или без такового).
Характер повреждения мягких тканей зависит от силы удара, вида травмирующего агента и локализации повреждения.
Ушибы
Возникают при слабом ударе по лицу тупым предметом, при этом повреждаются подкожно-жировая клетчатка, мышцы и связки без разрыва кожи. В результате образуется гематома (кровоизлияние) и посттравматический отёк. Гематома держится 12-14 сут, постепенно меняя цвет от фиолетового до зелёного и жёлтого.
Ссадина
Возникает при нарушении целостности поверхностных слоёв кожи, не требующем наложения швов. Чаще наблюдается в области подбородка, скуловой кости, носа и лба.
Рана
Образуется при повреждении кожи при ударе острым или тупым предметом с достаточным усилием, при котором нарушается целостность кожного покрова.
Рана может быть :
- поверхностной (повреждается кожа и подкожная клетчатка);
- глубокой (с повреждением мышц, сосудов и нервов);
- проникающей в полости (носа, рта, придаточных пазух);
- с дефектом или без дефекта тканей;
- с повреждением (или без) костной ткани;
- резаная, колотая, рубленая, рваная, рвано-ушибленная, укушенная в зависимости от вида и формы ранящего предмета и характера повреждения тканей.
Клиническая характеристика

Особенности анатомического строения челюстно-лицевой области и ранений мягких тканей лица.

Богатая васкуляризация (хорошее заживление и опасность сильного кровотечения).
- Богатая иннервация (возможен болевой шок, потеря чувствительности, паралич мимической мускулатуры).
- Наличие слюнных желёз, языка, крупных сосудов и нервов (нарушение функции глотания, приёма пищи - жевания, затруд- нённая речь. При ранении околоушно-жевательной области образуются слюнные свищи, при ранении лицевого нерва - парез мимической мускулатуры).
- Наличие ложного дефекта (зияние раны из-за сокращения мимической или жевательной мускулатуры).
- Нарушение герметизма ротовой щели, вследствие чего происходит постоянное слюнотечение (потеря жидкости и питательных веществ) и невозможность принятие обычной пищи.
- Разрыв СОПР из-за её повреждения зубами.
- Обезображивание при значительном зиянии раны (несоответствие вида раненого степени повреждения).
- Возможно наличие истинного дефекта тканей носа, губ, ушей и др., приводящего к обезображиванию и функциональному нарушению.
- Развитие контрактур челюстей в отдалённый период.

Местные жалобы

Они зависят от вида повреждения.
Ушибы - жалобы на боль, припухлость, наличие кровоподтёка синюшного цвета. Возникают вследствие повреждения подкожножировой клетчатки и мышц без разрыва кожи, что сопровождается размозжением сосудов мелкого калибра, имбибицией тканей кровью.
Ссадины - беспокоит повреждение кожи или СОПР. Боль из-за нарушения целостности поверхностных слоев кожи (эпидермиса) или слизистой оболочки.
Резаная рана - больной жалуется на травму кожных покровов, сопровождаемую кровотечением и болью. Возникает повреждение всей толщи кожных покровов или слизистой оболочки рта, рассечение сосудов, фасций, мышц, рыхлой клетчатки, нервных стволов.
Колотая рана - жалобы на незначительное повреждение мягких тканей, умеренное или обильное кровотечение, боль в месте травмы. Имеется наличие входного отверстия и раневого канала, обильное кровотечение при ранении крупных сосудов.
Рубленая рана - больной отмечает обширное повреждение мягких тканей, сопровождаемое обильным кровотечением (возможно повреждение костей лицевого скелета).
Рваная рана - наличие раны с неровными краями (возможно, с наличием лоскутов и дефектов мягких тканей), выраженные кровоизлияния, умеренное или сильное кровотечение, боль.
Ушибленная рана - наличие раны, гематомы, кровоизлияний, наличие лоскутов, дефекта тканей, окружающие ткани размозжены.
Укушенная рана - наличие раны с неровными краями, образование лоскутов с отпечатками зубов на повреждённой коже или на неповрежденной, может быть дефект тканей, кровотечение, боль.

Общие жалобы

Ушибы, ссадины, ушибленная рана, укушенная рана, рваная рана - общие жалобы обычно отсутствуют.
Резаная рана, колотая рана, рубленая рана - жалобы будут в зависимости от тяжести повреждения: бледность кожных покровов, головокружение, слабость. Возникает вследствие кровопотери.
Анамнез травмы . Травма может быть производственная, бытовая, транспортная, спортивная, уличная, в состоянии алкогольного опьянения. Необходимо выяснить время наступления травмы и время обращения к врачу. При позднем обращении к специалисту или неправильно оказанной помощи повышается частота развития осложнений.
Анамнез жизни . Важно знать сопутствующие или перенесённые заболевания, вредные привычки, условия труда и быта, которые могут приводить к снижению общих и местных защитных сил организма, нарушению регенерации тканей.
Общее состояние. Может быть удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое. Определяется тяжестью повреждения, которое может быть сочетанным или обширным.

Местные изменения при повреждении мягких тканей лица

Свежие повреждения

Ушибы - наличие кровоподтека синюшно-красного цвета и отёка тканей с распространением на окружающие мягкие ткани, пальпация болезненная.

Ссадины - наличие ранения поверхностного слоя кожи или слизистой оболочки губ и полости рта, точечные кровоизлияния, гиперемия. Чаще наблюдаются на выступающих частях лица: нос, лоб, скуловая и подбородочная области.
Резаная рана имеет резаные гладкие края, обычно зияет, в длину несколько сантиметров. Длина раны в несколько раз превосходит её глубину и ширину, обильно кровоточит; пальпация краёв раны болезненная.

Колотая рана имеет малые размеры входного отверстия, глубокий, узкий раневой канал, умеренно или обильно кровоточит, пальпация в области раны болезненная, возможно кровотечение из носа. Глубина проникновения зависит от длины оружия, приложенной силы и от отсутствия препятствий на пути проникновения оружия (кость). Возможно обильное кровотечение при ранении крупных сосудов, а также разрушение тонкой стенки верхнечелюстной пазухи.
Рубленая рана - широкая и глубокая рана, имеет ровные приподнятые края, если ранение нанесено тяжёлым острым предметом. На краях широкой раны имеется осаднение, кровоподтёк, дополнительные разрывы (трещины) в конце раны при ранении затуплённым предметом. В глубине раны могут находиться костные осколки и отломки в случае повреждения лицевого скелета. Может быть сильное кровотечение из раны (носа, рта) при проникающих ранениях в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху.
Рваная рана имеет неровные края, умеренное или обширное зияние, возможно наличие лоскутов, когда отрывается одна кожа или целый пласт; кровоизлияние в окружающие ткани и их отслойка, пальпация области раны болезненна. Эта рана наносится тупым предметом и возникает при превышении физиологической способности тканей к растяжению, может имитировать образование дефекта.
Ушибленная рана имеет неправильную форму с разволокнён- ными краями. От центральной раны в виде лучей могут отходить дополнительные разрывы (трещины); выраженные кровоизлияния по периферии и отёк.
Укушенная рана имеет неровные края и по характеру напоминает рваную рану, часто с образованием лоскутов или истинного дефекта тканей с наличием отпечатка зубов. Кровотечение умеренное, пальпация в области раны болезненна. Чаще наблюдается в области носа, губ, уха, щеки. Может произойти травматическая ампутация тканей, части или всего органа

Дополнительные методы исследования

Исследование раневого канала с помощью зонда, введённого в него. Проводится для определения длины раневого канала и его расположения по отношению к жизненно важным органам.
Рентгенография .
- Колотая рана - может быть повреждение кости в виде дырочки в результате дырчатого перелома кости или наличия инородного тела (часть отломившегося ранящего предмета).
- Вульнерография колотой раны - при невозможности исследования раны зондом в раневой канал вводят рентгеноконтрастное вещество и производят рентгеновские снимки.
- Рубленая рана - наличие повреждения костей и костные осколки при повреждении костей лицевого скелета.
- Ушибленная рана - наличие щели перелома в области повреждения того или иного участка лицевого скелета (верхняя или нижняя челюсть, скуловая кость-дуга, кости носа).
Общие клинические анализы крови. Проводят при обширной кровопотере в случае резаной, колотой и рубленой ран для определения группы крови и резус-фактора с целью переливания крови.

Дифференциальная диагностика повреждений мягких тканей лица

Ушибы : дифференцируются от гематомы при заболеваниях крови.
- Сходные симптомы: наличие кровоподтёка синюшно-красного цвета.
- Отличительные симптомы: отсутствие в анамнезе травмы, боли.
Ссадины : дифференцируются от царапин.
- Сходные симптомы: нарушение целостности поверхностных слоев кожи, несильная боль.
- Отличительные симптомы: тонкие линейные повреждения поверхностных слоев кожи.
Резаная рана : дифференцируется от рубленой раны.
- Сходные симптомы: повреждение кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей, кровотечение, боль.
- Отличительные симптомы: обширное повреждение мягких тканей, кровоизлияние в окружающие ткани, рана глубокая, часто сопровождается повреждением лицевого скелета.
Рваная рана : дифференцируется от укушенной раны.
- Сходные симптомы: наличие раны неправильной формы, разволокнённые неровные, фестончатые края, могут образоваться лоскуты или дефекты мягких тканей, кровотечение, боль.
- Отличительные симптомы: ранящим оружием являются зубы животного и человека, их отпечатки могут оставаться на коже в виде синяков.
Резаная рана : дифференцируется от колотой раны.
- Сходные симптомы: повреждение целостности кожи или слизистой оболочки, кровотечение, боль.
- Отличительные симптомы: наличие небольшого, иногда точечного входного отверстия и длинного глубокого раневого канала.

Лечение травм мягких тканей лица

Неотложная помощь : проводится на догоспитальном этапе для предотвращения инфицирования раны и кровотечения из мелких сосудов. Кожа вокруг раны обрабатывается раствором йода, кровотечение останавливается наложением повязки.
При ссадинах первичную повязку можно выполнить с помощью защитной плёнки из наносимых на рану плёнкообразующих препаратов. При одновременном повреждении кости накладывается транспортная иммобилизация.
Лечение больного в поликлинике
Показания : ушибы, ссадины, резаная, колотая, рваная, ушибленная и укушенная раны небольших размеров, требующие небольшого иссечения её краёв и последующего одномоментного ушивания.
Лечение ушиба : холод в первые двое суток, затем - тепло для рассасывания гематомы.
Лечение ссадины : обработка антисептиком, заживает под корочкой.
Лечение резаной, колотой, рваной, ушибленной, укушенной ран. Проводится ПХО раны.
ПХО - это комплекс мероприятий, направленный на скорейшее и без осложнений заживление раны. ПХО должна быть радикальной, одномоментной и окончательной.

Этапы ПХО.

Обработка раны и кожи вокруг неё теплой водой с мылом или растворами перекиси водорода, спиртом или бензином. Волосы вокруг раны сбриваются.
- Проведение местного или общего обезболивания.
- Ревизия раны, удаление инородных тел.
- Экономное иссечение краёв раны (размозженные или явно нежизнеспособные ткани).
- Мобилизация краёв раны. При необходимости выкраивают встречные треугольные лоскуты.
- Послойное ушивание раны. При проникающих ранениях в полость рта сначала зашивают слизистую оболочку, затем мышцу и кожу. При ранении губ сначала сшивают мышцу, далее сопоставляют кайму и на границе с кожей накладывают первый шов, затем зашивают слизистую оболочку и кожу.
Глухой шов накладывают на рану в сроки до 48 ч, а если пострадавший с момента травмы принимал антибиотики, то до 72 ч. В более поздние сроки нельзя рану зашивать наглухо. В области естественных отверстий рану ведут на резиновой трубочке для предупреждения сужения их рубцами после заживления.
При больших дефектах кожу временно сшивают со слизистой оболочкой.
При ранении околоушной железы послойно ушивают паренхиму, околоушно-жевательную фасцию, клетчатку и кожу.
ПХО раны необходимо проводить до появления клинических признаков раневой инфекции.
ПХО, произведенная до истечения 24 ч после ранения, называется ранней, между 24 и 48 ч после ранения - первичноотсроченной (осуществляется для профилактики раневой инфекции и создания наиболее благоприятных условий для заживления раны), а проведенная после 48 ч - первично-поздней (проводится при позднем обращении больного).
Вторичная (повторная) хирургическая обработка ран проводится с целью ликвидации раневой инфекции. Может проводиться в любой фазе раневого процесса. Особенно целесообразна она в фазе воспаления, поскольку обеспечивает наиболее быстрое удаление омертвевших тканей, перевод процесса в фазу регенерации.
Во время вторичной хирургической обработки проводится иссечение стенок гнойной раны (полная хирургическая обработка гнойной раны). При невозможности вскрытия карманов и рассечения раны осуществляется выборочное иссечение нежизнеспособных тканей (частичная хирургическая обработка гнойной раны).
Трудовая экспертиза. Больной нуждается в освобождении от работы на весь период лечения и заживления ран после повреждения.
Лечение больного в стационаре
Показания : рубленая, ушибленная, рваная и укушенная раны, сочетанные с повреждением костей, требующие проведения пластических операций с перемещением лоскутов.
Госпитализация больных осуществляется по ургентной помощи. В отделении проводится клиническое, рентгенологическое и лабораторное обследование больного. Также необходима консультация анестезиолога для подготовки больного к операции.
Лечение рубленой, рваной, ушибленной ран, сочетанных и множественных ранений.
Под местным или общим обезболиванием производят ПХО раны (этапы описаны выше) и применяют оперативные способы закрытия раневого дефекта: наложение ранних, первично отсроченных и поздних швов, а также пластические операции. ПХО раны предусматривает проведение одномоментной первичновосстановительной операции, широкое применение первичной и ранней отсроченной кожной пластики, восстановительные операции на сосудах и нервах.
Если удаётся выполнить радикальную ПХО, то рана может быть зашита наглухо.
Ранний первичный хирургический шов применяется как заключительный этап в ПХО с целью восстановления анатомической непрерывности тканей, предупреждения вторичного микробного загрязнения раны и создания условий для её заживления первичным натяжением.
При обширных размозжённых, загрязнённых и инфицированных ранах не всегда удаётся произвести радикальную ПХО раны, и поэтому рационально в течение нескольких дней проводить общую антимикробную терапию, местное лечение ран с введением марлевых тампонов с мазью Вишневского. Если на 3-5 сут после ПХО острые воспалительные явления значительно стихнут, на рану может быть наложен первично отсроченный шов. Выжидательная тактика необходима для того, чтобы убедиться в полном иссечении некротизированных тканей, о чём будет свидетельствовать стихание острых воспалительных явлений и отсутствие новых очагов некротических тканей. Наложение швов уменьшит вероятность инфицирования раны и ускорит её заживление.
Если стихание воспаления происходит медленно, то ушивание раны откладывают на несколько дней до начала появления первых грануляций, отторжения некротических тканей и прекращения образования гноя. В это время рану ведут под марлевым тампоном, смоченным гипертоническим раствором или мазью Вишневского.
Швы, наложенные на очистившуюся рану на 6-7 сут после ПХО, называют поздними первичными швами. Зашивание раны, не полностью очистившейся от некротических тканей, неизбежно приведет к её нагноению, которое направлено на санацию раны. Использование гипертонического раствора и мази Вишневского способствует оттоку экссудата из стенок раны, стиханию острого воспаления и активизирует регенерацию соединительной ткани, рост грануляций и отторжение некротических тканей.
В тех случаях, когда рану нельзя зашить через 7 дней после ПХО из-за наличия воспалительных явлений, продолжают её лечение указанным выше способом до заполнения грануляциями. При этом наблюдается явление контракции раны - самопроизвольное сближение краёв раны за счёт сокращения миофибрилл в миофибробластах грануляционной ткани. В этом случае швы накладывают на рану, не иссекая грануляций. Эти швы, наложенные в течение 8-14 дней после ПХО, называют ранними вторичными швами.
Поздние вторичные швы накладывают через 3-4 нед после ПХО раны. При образовании в ране рубцовой ткани, препятствующей сближению её краёв, необходимо произвести мобилизацию тканей, окружающих рану, и иссечь полоску кожи по краям раны шириной 1-2 мм.
При зашивании ран на боковой поверхности лица, в поднижнечелюстной области, проникающих ран для обеспечения оттока экссудата следует вводить дренажи в виде резиновой полоски. Обязательно накладывают наружные послойные швы с целью создания контакта стенок раны на всём протяжении и вводят дренажи для оттока раневого отделяемого.
Для профилактики развития столбняка больным обязательно вводят противостолбнячную сыворотку.
Реабилитация и диспансерное наблюдение
В послеоперационном периоде проводят лечение, направленное на предупреждение инфекции и борьбу с ней, повышение иммунных сил организма, антибактериальную терапию (как местно, так и внутривенно, внутримышечно и в виде мазей). Для этого используются антибиотики, сульфаниламиды и другие медикаментозные препараты с учётом характера микрофлоры.
Физиолечение применяется во всех фазах раневого процесса для борьбы с инфекцией, а также для стимуляции репаративных процесссов.
Для дальнейшей стимуляции репаративных процессов терапия проводится в условиях поликлиники.

22123 0

Эти раны кисти составляют основную группу открытых повреждений, весьма разнообразны по тяжести повреждения, течению и последствиям. Более половины из них не требует хирургической обработки и заживают под асептической повязкой при соблюдении чистоты и покоя раны.

Ссадины и экскориации кожи

Под термином «экскориация» объединяются повреждения с нарушением целости поверхностных слоев кожи, а под ссадиной — всех слоев кожи. В повседневной практике ссадины кисти бывают значительно чаще, чем регистрируются. Экскориации и ссадины на кисти возникают при касательных, скользящих, сдирающих движениях, чаще бывают на тыльной, чем на ладонной стороне. Для распознавания их достаточно краткого рассказа и осмотра.

Большинство ссадин лечится без врача, поэтому нужно пропагандировать профилактику и обучать правильной самои взаимопомощи. Оказывая хирургическую помощь, после соответствующей обработки кожи тем или другим методом (см. стр. 18) ссадину можно припудрить биологическим антисептиком, закрыть клеем МК-6 или БФ-6 и ввести противостолбнячную сыворотку. Средняя продолжительность лечения пострадавших со ссадинами кисти - 3-5 дней. Осложнения после ссадин наблюдаются редко. Отмечено несколько случаев подкожного панариция, паронихии и травматического артрита проксимального межфалангового сустава от ссадины на тыле над дистальным межфаланговым суставом.

В каждой отрасли промышленности имеются свои причины и особенности травм кисти, в зависимости от которых тяжесть повреждения тканей и течение раневого процесса носят различный характер.

Резаные и рубленые раны

Объединение резаных и рубленых ран несколько условно, так как для резаной раны характерны ровные, нераздавленные края и дно, а при рубленой ране эти черты могут отсутствовать. Механизм резаных и рубленых ран в большинстве случаев связан с соприкосновением кисти с острым, быстро движущимся^ твердым предметом или ударом об острые предметы.


Рис. 117. Рубленая рана дистальной фаланги III пальца левой кисти.


Резаные раны тыла кисти часто проникают в суставы: рубленые раны осложняются изъянами кончиков пальцев и повреждением ногтей. Ученик ПТУ Ч., обтесывая доску, топором срубил на III пальце ноготь с прилежащими тканями (рис. 117). Через час в травматологическом кабинете поликлиники рана обработана, на разрубленное ногтевое ложе наложен шов, рана припудрена стрептоцидом и закрыта асептической повязкой. Заживление через 12 дней. Правильной формы ногтевая пластинка выросла через 5 нед. Был нетрудоспособен 6 дней.

Более целесообразно для ускорения заживления и предохранения раны ногтевого ложа от инфицирования, при целости ногтевой пластинки, очистить ее от мягких тканей, обработать фурацилином, тщательно уложить под ногтевой валик и фиксировать 1-2 швами из лески или другой синтетической нитью. Резаным и рубленым ранам свойственны жгучая боль, обильное кровотечение, быстрое склеивание краев раны. Течение резаных и рубленых ран зависит от остроты ранящего предмета, занесенной инфекции, функциональной значимости поврежденных тканей, первой помощи и последующего лечения. Резаную рану легче, чем другие, превратить в чистую операционную рану и получить заживление первичным натяжением. При резаных ранах имеются условия и для отложенного вторичного шва; даже инфицированная резаная рана часто заживает без осложнения. Осложнения наблюдаются в 0,5-3%. Средняя продолжительность лечения - 7-8 дней.

Колотые раны наносятся заостренным (игла, шило, стекло) или более тупым предметом (гвоздь, кость, кончик карандаша, щепка) при быстром движении кисти. Колотые раны чаще наблюдаются на пальцах, затем на пясти и реже всего на запястье. Колотым ранам свойственны боль, незначительное кровотечение, быстрое склеивание краев и постепенно развивающаяся инфекция. При колотых ранах, нанесенных анилиновым карандашом, по ходу раневого канала развивается асептическое воспаление тканей и некроз. Течение колотых ран разнообразно в зависимости от занесенной инфекции, глубины раны, наличия инородного тела и качества первой помощи и лечения.

Выбор правильного метода лечения колотых ран представляет некоторые трудности. Нужно ли и в каких случаях рассекать и иссекать колотые раны? Мы придерживаемся следующих принципов. Свежие колотые раны с оставшимся в ране инородным телом иссекаются, инородные тела удаляются, рана превращается в операционную и зашивается. Колотые раны кисти, нанесенные заведомо загрязненными предметами, рассекаются и лечатся, как инфицированные раны. Колотые раны, нанесенные относительно «чистыми» предметами, лечатся консервативно (обработка кожи и раны, наблюдение). Колотые раны чаще других осложняются воспалительными процессами в окружающих тканях. Исходы после колотых ран хуже, чем после резаных. Осложнения наблюдаются в 1-4%, средняя продолжительность лечения 9 дней. Когда при первой помощи, после очистки кожи, удален нависающий над колотой ранкой эпидермис и применена криотерапия, то вдвое уменьшается число осложнений и продолжительность лечения сокращается.

Ушибленные и рваные раны

Это наиболее частый вид открытых повреждений, возникающих от удара, сжатия, рывка, при падении и т. п. Ушибленно-рваные раны чаще бывают на пальцах, реже - на пясти и запястье; одинаково часто на тыле и на ладони. Для ушибленно-рваных ран характерны неровные, ушибленные края, измятые, вытянутые, раздавленные ткани, изъяны кожи, необильное кровотечение, ноющая тупая боль, нередко и осложненное течение.

Принципы лечения ушибленно-рваных ран кисти те же, что и ранее изложенные, но их более трудно перевести в чистые, следовательно, реже накладывается первичный и чаще - вторичный шов раны.

Однако во всех случаях, когда пострадавшие обращаются за помощью и хирург имеет надлежащие условия для операции, первичная хирургическая обработка ушибленно-рваных ран производится как правило.

16-летняя ученица ПТУ ущемила указательный палец правой руки в тисках. На здравпункте окружность раны смазана йодом, наложена асептическая повязка. Через полчаса в травматологическом пункте: очистка кожи кисти, проводниковое обезболивание у основания пальца, хирургическая обработка раны.

Для закрытия раны использованы свободно лежавшие в ране кусочки кожи (рис. 118). Рана припудрена стрептоцидом, наложена черепицеобразная давящая повязка, иммобилизация пальца.


Рис. 118. Ушибленно-рваная рана указательного пальца правой кисти.
а - вид раны перед обработкой; б - формирующийся рубец через 2 нед.



Рис. 119. Обширная ушибленно-рваная рана правой кисти.
а - вид раны с ладони; б - со стороны большого пальца.

Перевязка на 8-й день - трансплантаты прижили; УФО, асептическая повязка. Пострадавшая на 10-й день приступила к работе по профбольничному листку.

Второе наблюдение касается 38-летней прачки Б., которая получила скользящий удар лопастью барабана по правой ладони. Через полчаса доставлена в хирургическую клинику. Пострадавшая очень взволнована, удручена и, хотя не чувствует острой боли, двигать пальцами не может.

Симптомов шока, нарушения целости костей и кровотечения нет. Больной введено 1,5 мл 1% раствора пантопона, 1500 АЕ противостолбнячной сыворотки, дан эфирный наркоз. После очистки кожи обнаружено: ушибленнорваная рана начинается на тыльно-локтевой поверхности V пястной кости, дистальный край ее проходит чуть косо по ладони у основания V-IV-III-II пальцев, проксимальный - па уровне запястной кожной складки от шиловидного отростка лучевой к шиловидному отростку локтевой кости (рис. 119).

Лоскут кожи с подкожной клетчаткой, ладонным апоневрозом, сосудами и нервами отслоен к I пальцу и держится на кожном мостике шириной 2 см у основания большого пальца. В глубине раны ушибленные, частично надорванные мышцы hypothenar и thenar и жировая клетчатка. Целость магистральных сосудов, нервов и сухожилий не нарушена. Произведена хирургическая обработка раны; лоскут обработан, уложен на место и пришит одиночными, частыми швами из конского волоса. Давящая асептическая повязка, тыльная гипсовая лонгета, косынка. Из-за домашних обстоятельств пострадавшая категорически отказалась от госпитализации. Рана зажила первичным натяжением. Через 2 нед пациентка могла двигать пальцами. Назначен электромассаж, суховоздушные ванны. Больная через 2 нед выбыла из Ленинграда.

Присоединяющаяся инфекция, обширность и глубина повреждения тканей требуют умелого комплексного лечения ушибленных и рваных ран, так как при них наблюдаются общие и местные осложнения: некроз кожи и сухожилий, задержка отделяемого, флегмоны, воспаление сухожильных влагалищ, надкостницы, кости и суставов.

Осложнения наблюдались примерно у 5-8% пострадавших, неблагоприятные последствия - в 1,5%. Средняя продолжительность лечения - 14,5 дня.

Укушенные раны

Они чаще всего наносятся домашними животными (собакой, кошкой, лошадью, свиньей) - в 74,2%; реже другими представителями фауны (крысы, змеи, рыбы и т. п.) - в 13,8%; человеком - вЗ%,иу9 % пострадавших причина не указана. Из 10 укушенных ран 9 локализуется на пальцах и лишь 1 - на проксимальных отделах кисти. Для этих ран характерны небольшие одно или два входных отверстия и размозженные ткани в глубине; они наносятся клыками. Другой характер ран наблюдается, когда не отдельные зубы, а челюсти животного смыкаются: пострадавший стремится освободить руку - тогда они напоминают рваные или скальпированные раны. Тыльная поверхность кисти часто подвергается укусу мелких насекомых (комары, осы, пчелы, муравьи); они не учитываются как раны, но выделяемый яд вызывает зуд и отек тыла кисти, по поводу которых обращаются пациенты. Ядовитые змеи кусают преимущественно в палец, реже в кисть (при сборе ягод, грибов и т. д.).

При лечении укушенных ран нельзя забывать о необходимости специфической терапии против бешенства и столбняка; целесообразнее ввести сыворотку даже при отсутствии абсолютных показаний, чем воздержаться и подвергнуть пострадавшего опасности заболевания столбняком или бешенством.

Лечение укушенных ран основано на общепризнанном взгляде на них как на раны, инфицированные вирулентными микроорганизмами. Нужно всячески пропагандировать необходимость немедленного обращения пострадавшего к врачу.

Укушенные раны типа колотых после дезинфекции кожи и обезболивания рассекаются, обеспечивается отток, и рана подготавливается к вторичному шву. Укушенные раны в виде рваных и размозженных после дезинфекции кожи и обезболивания обрабатываются: иссекаются нежизнеспособные ткани, обеспечивается отток отделяемого, края раны сближаются липким пластырем и повязкой. Провизорными швами рана закрывается только в том случае, если хирург уверен в благополучном течении раневого процесса и может наблюдать больного, чтобы вовремя заметить осложнения.

При укушенных ранах, несмотря на их незначительность, необходима иммобилизация кисти, а в некоторых случаях (сильная боль, отек, воспалительные явления) и отводящая шина для руки.

Течение укушенных ран часто осложняется общей реакцией организма и развитием местной инфекции с затеками гноя, некрозом тканей, воспалительными процессами в суставах, в сухожильных влагалищах, надкостнице и кости. Наблюдаются осложнения и трофоневротического характера.

Гражданку Н. около трех лет назад укусила кошка. Ранка на тыле правой кисти, над пястно-фаланговым суставом III пальца гноилась и заживала медленно. Кисть оставалась опухшей с синюшными пятнами. Затем появились зуд, ломящие боли и затруднения в движениях кисти. Больная периодически лечилась физиотерапевтическими и гомеопатическими средствами, но улучшение наступало ненадолго. Мы произвели Н. три раза паравертебральную внутрикожную блокаду новокаином (0,5 по 50 мл). Наступило значительное улучшение: не стало зуда, уменьшились припухлость и цианоз, движения стали свободнее. Результат лечения прослежен полгода. Осложнения при укушенных ранах наблюдались в 8-11%, неблагоприятные последствия - в 4%. Средняя продолжительность лечения - 15 дней.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

Учение о ранах имеет многовековую историю. Ещё в древнейшие времена человек получал раны и вынужден был лечить их. Раны являются одним из видов повреждений, чрезвычайно распространён- ных как в мирное, так и в военное. Во всех войнах они являются основной причиной вывода солдат из строя, а также инвалидности и летальности.

В мирное время раны составляют значительную часть бытовых, производственных, транспортных, спортивных и криминальных по- вреждений.

В настоящее время 96% всех ран - бытовые, 3,5% составляют суицидальные попытки, 0,5% - производственные повреждения. По виду ранящего оружия превалируют ножевые ранения (96%), хотя для мирного времени достаточно часто стали встречаться и огнестрельные раны (до 3%). Раны часто получают лица в состоянии алкогольного опьянения (около 70% всех ран).

Определение и основные признаки раны Определение

Раной (vulnus) называют всякое механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей - кожи или слизистых оболочек.

При наличии раны возможно повреждение и расположенных глубже тканей, внутренних органов (ранение мозга, печени, желудка, кишечника, почек и пр.).

Именно нарушение целостности покровных тканей отличает рану от других видов повреждений (ушиб, разрыв, растяжение). Напри- мер, повреждение печени, нанесённое вследствие тупой травмы живота без разрушения кожных покровов, следует считать разрывом, а повреждение при ударе ножом в область живота - раной печени, так как имеется нарушение целостности кожных покровов.

Основные признаки раны

Основными клиническими признаками ран являются боль, кровотечение и зияние. В каждом случае их выраженность зависит от локализации раны, механизма повреждения, объема и глубины поражения, а также общего состояния пациента.

Боль (dolor)

Одной из основных жалоб, которую предъявляет пострадавший, является боль. Она возникает из-за прямого повреждения нервных окончаний в области раны, а также в результате их сдавления вследствие развивающегося отёка. При повреждении части или всего нервного ствола боль может не только локализоваться в месте ранения, но и распространяться на всю область иннервации.

Выраженность болевого синдрома при ране определяется следующими факторами.

1. Локализация раны. Особенно болезненны раны в местах, где имеется большое количество болевых рецепторов (кожа в области кончиков пальцев, надкостница, париетальная брюшина, плевра). Повреждение клетчатки, мышц и фасций в меньшей степени влияет на интенсивность болевого синдрома.

2. Наличие повреждения крупных нервных стволов.

3. Характер ранящего орудия и быстрота нанесения раны. Чем острее орудие, тем меньше повреждается рецепторов и меньше боль. Чем быстрее происходит воздействие, тем также менее выражен болевой синдром.

4. Нервно-психическое состояние пациента. Болевые ощущения могут быть снижены при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока, алкогольного или наркотического опьянения. Боль полностью отсутствует при выполнении операции под наркозом, а также при таком заболевании, как сирингомиелия (поражается серое вещество спинного мозга).

Боль является защитной реакцией организма, но длительные интенсивные боли вызывают истощение центральной нервной системы (ЦНС), что неблагоприятно сказывается на функциях жизненно важных органов.