На обзорной рентгенограмме в прямой проекции почти на всем протяжении вырисовываются верхние 5-6 пар ребер. У каждого из них можно выделить тело, передний и задний концы. Нижние ребра частично или полностью скрыты за тенью средостения и органов, расположенных в поддиафрагмальном пространстве. Изображение передних концов ребер обрывается на расстоянии 2-5 см от фудины, так как реберные хрящи не дают различимой тени на снимках. У лиц старше 17-20 лет в этих хрящах появляются отложения извести в виде узких полосок по краю ребра и островков в центре хряща. Их, разумеется, не следует принимать за уплотнения легочной ткани. Рентген легких также показывает изображение костей плечевого пояса (ключиц и лопаток), мягких тканей фудной стенки, молочных желез и органов, расположенных в фудной полости (легкие , органы средостения).
Лучевые синдромы поражения легких
Лучевая диагностика повреждений и заболеваний легких очень трудна. Не случайно даже сформулирован афоризм: «Ох, нелегкие эти легкие!». Сотни болезней в разных фазах своего развития создают многообразные рентгенологические и радионуклидные картины, и их бесконечные вариации кажутся порой неповторимыми. Тем не менее опытный врач, опираясь на результаты изучения анамнеза и клинической картины, знание нормальной и патологической анатомии, с завидной легкостью разбирается в типовых ситуациях и приходит к правильному заключению. Это происходит потому, что он научился определять морфологический субстрат рентгенологических симптомов, используя в своей практике рентген легких. Конечно, рентгенологических признаков легочной патологии множество, но среди них выделяются три главных: затемнение легочного поля или его части, просветление легочного поля или его части, изменения легочного и корневого рисунка.
Затемнение легочного поля или его части
Большинство заболеваний легких сопровождается уплотнением легочной ткани, т.е. снижением или отсутствием ее воздушности. Уплотненная ткань сильнее поглощает рентгеновское излучение. На фоне светлого легочного поля появляется тень или, как принято говорить, затемнение. Положение, величина и форма затемнения зависят, естественно, от объема поражения. Различают несколько типовых вариантов затемнения. Если патологический процесс захватил все легкое, то на рентгенограмме в той или иной степени затемнено все легочное поле. Этот синдром обозначают термином «обширное затемнение легочного поля». Обнаружить его не составляет труда - он бросается в глаза при первом взгляде на снимок. Однако нужно сразу же определить его субстрат. Затемнение всего легочного поля чаще всего вызывается закупоркой главного бронха и ателектазом соответствующего легкого.
Просветление легочного поля или его части
Повышение прозрачности легочного поля или его части может быть обусловлено либо наличием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), либо уменьшением количества мягких тканей и соответственно увеличением количества воздуха в легком или его части. Такое состояние может быть следствием вздутия легочной ткани (эмфизема) или сниженного притока в легкое (малокровие легкого), что наблюдается главным образом при некоторых врожденных пороках сердца.
Изменения легочного и корневого рисунка
Изменения легочного рисунка - синдром, часто наблюдающийся при заболеваниях легких. Нередко он сочетается с нарушением структуры корня легкого. Это понятно: ведь легочный рисунок образован в первую очередь артериями, исходящими из корня, поэтому многие патологические процессы затрагивают как паренхиму легкого, так и его корень.
Лучевые симптомы поражений легких
Повреждения легких и диафрагмы
При острой закрытой или открытой травме грудной юхетки и легких все пострадавшие нуждаются в лучевом исследовании. Вопрос о срочности его выполнения и объеме решают на основании клинических данных. Главная задача - исключить повреждение внутренних органов, оценить состояние ребер, грудины и позвоночника, а также обнаружить возможные инородные тела и установить их локализацию. Значение лучевых методов повышается в связи с трудностью клинического осмотра больных из-за шока, острой дыхательной недостаточности, подкожной эмфиземы, кровоизлияния, резкой болезненности и т.д.
Острые пневмонии
Острая пневмония проявляется воспалительной инфильтрацией легочной ткани. В зоне инфильтрата альвеолы заполняются экссудатом, в связи с чем воздушность легочной ткани понижается и она сильнее, чем в норме, поглощает рентгеновское излучение. В связи с этим рентгенологическое исследование является ведущим методом распознавания пневмоний. Рентген легких позволяет установить распространенность процесса, реактивные изменения в корнях легких, плевре, диафрагме, своевременно обнаружить осложнения и контролировать эффективность лечебных мероприятий.
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии возникает вследствие заноса эмбола из вен нижних конечностей и таза (особенно часто при тромбофлебите или флеботромбозе подвздошно-бедренного сегмента венозной системы), тромбированной нижней или верхней полой вены, сердца (при тромбоэндокардите). Клиническая диагностика далеко не всегда надежна. Kласическая триада симптомов - одышка, кровохарканье, боли в боку - отмечается лишь у 1/4 больных, поэтому исключительную ценность имеет лучевое исследование.
Хронические бронхиты и эмфизема легких
Хронические бронхиты - группа распространенных заболеваний, при которых имеется диффузное воспалительное поражение бронхиального дерева. Различают простой (неосложненныи) и осложненный бронхит. Последний проявляется в трех формах: обструктивный, слизисто-гнойный и смешанный бронхит.
Хронические пневмонии и ограниченные неспецифические пневмосклерозы
Рентгенологическое исследование позволяет распознать все формы и стадии течения хронических пневмоний. На снимках определяется инфильтрация легочной ткани. Она обусловливает неоднородное затемнение за счет сочетания участков инфильтрации и склероза, грубых фиброзных тяжей, просветов бронхов, окаймленных полосой перибронхиального склероза. Процесс может захватывать часть сегмента, часть доли, целую долю или даже все легкое. В тени инфильтрата могут быть видны отдельные полости, содержащие жидкость и газ. Картину дополняют фиброзная деформация корня легкого и плевральные наслоения вокруг пораженного отдела легкого.
Пневмокониозы
При современном развитии промышленного и сельскохозяйственного производства проблема профилактики и раннего распознавания пылевых поражений легких - пневмокониозов - приобрела исключительное значение.
Туберкулез легких
В основу всех мероприятий по борьбе с туберкулезом положен принцип предупреждения заражения и раннего распознавания болезни. Целям раннего выявления служат проверочные флюорографические обследования различных контингентов здорового населения, а также правильная и своевременная диагностика туберкулеза в амбулаториях, поликлиниках и стационарах общемедицинской сети. В соответствии с этой классификацией различают следующие формы туберкулеза органов дыхания.
Глава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких и средостенияГлава 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких и средостения
МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Лучевое исследование является неотъемлемой составной частью комплексного обследования всех больных с торакальной патологией. Получаемые при этом данные в большинстве случаев оказываются решающими в установлении характера патологического процесса, а также в оценке его динамики и результатов лечения.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД
Для обследования пациентов с заболеваниями и повреждениями легких и средостения можно использовать различные лучевые методы и методики. Обследование обычно начинается с рентгенологического исследования. На первом этапе применяются нативные, самые доступные методики: рентгенография, флюорография, рентгеноскопия, линейная томография.
НАТИВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ
Рентгенография груди независимо от предполагаемой патологии выполняется сначала в виде обзорных снимков в прямой (обычно передней) и боковой (соответственно стороне поражения) проекциях с получением теневого изображения всех анатомических структур этой области. В стандартном варианте исследование производится в вертикальном положении пациента на высоте глубокого вдоха (с целью повышения естественной контрастности легких). Дополнительно по показаниям можно выполнять снимки в других проекциях (косых), при горизонтальном положении пациента, в латеропозиции, на выдохе. Для детализации интересующих участков можно произвести прицельные снимки.
Флюорография органов грудной полости применяется главным образом для массовых проверочных («профилактических») исследований с целью раннего выявления различных патологических процессов, прежде всего туберкулеза и рака легких. Главное достоинство этой методики состоит в экономичности и высокой пропускной способности, достигающей 150 человек в час. В нашей стране создана целая система такой профилактической флюорографии. В настоящее время флюорографию благодаря возможности
получения крупнокадрового изображения стали применять и в качестве диагностической методики. Важным преимуществом рентгенографии и флюорографии является объективная документация выявленных изменений, что позволяет достоверно судить об их динамике, сравнивая с предыдущими или последующими снимками.
Использование рентгеноскопии при исследовании органов груди ограничивается значительной лучевой нагрузкой на пациента, отсутствием документальности, меньшей разрешающей способностью. Ее следует проводить только по строгим показаниям после анализа рентгенограмм и флюоро-грамм. Основные направления использования рентгеноскопии: полипроекционные исследования для всестороннего изучения тех или иных патологических изменений, а также оценка органов и анатомических структур грудной клетки в их естественном функциональном состоянии (подвижность диафрагмы, раскрываемость плевральных синусов, пульсация сердца и аорты, смещаемость средостения, изменение воздушности легочной ткани и подвижность патологических образований при дыхании, глотании, кашле).
Томография линейная в настоящее время проводится в случаях невозможности выполнения КТ, обладающей значительно большей диагностической информативности. Вместе с тем традиционная томография благодаря своей доступности и малой стоимости все еще используется в клинической практике. Основные показания к томографии легких и средостения:
Обнаружение деструкции в воспалительных и опухолевых инфильтратах;
Выявление внутрибронхиальных процессов (опухолей, инородных тел, рубцовых стенозов);
Определение увеличения бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов;
Уточнение структуры корня легкого при его расширении.
Томографическое исследование показано также тогда, когда патологический процесс плохо или совсем не виден на рентгенограммах, но на его существование указывают клинические данные.
ОБЩАЯ ТЕНЕВАЯ КАРТИНА ГРУДИ
При нативном рентгенологическом исследовании (рентгенография, флюорография, рентгеноскопия) общая теневая картина груди в прямой проекции складывается из двух светлых полей, симметрично расположенных в боковых отделах грудной полости (легкие), и находящейся между ними срединной тени. Снизу грудная полость отделена от полости живота диафрагмой. Снаружи по бокам видна тень грудной стенки.
Легочные поля пересекаются полосовидными тенями ребер. Их задние отделы идут от позвоночника, расположены горизонтально, выпуклостью обращены вверх, имеют меньшую ширину и большую интенсивность тени. Передние отделы ребер идут от грудной стенки косо сверху вниз, выпуклостью обращены вниз, их тень менее интенсивная и более широкая. Их кон-
цы, образованные хрящевой тканью, которая не поглощает рентгеновские лучи, как бы обрываются примерно на уровне срединно-ключичной линии. В пожилом возрасте эти хрящи начинают обызвествляться и становятся видимыми.
В нижней части обоих легочных полей у женщин определяются тени молочных желез, у мужчин - тени грудных мышц. В их центре часто видны более плотные тени сосков. В верхних частях боковых стенок грудной клетки кнаружи от легочных полей видны слабой интенсивности тени лопаток. Верхушки легких пересекаются ключицами.
Срединную тень в прямой проекции образуют в основном сердце, аорта и позвоночник. Из частей грудины в этой проекции видна только ее рукоятка с грудино-ключичным сочленением. Грудные позвонки в прямой проекции при исследовании с использованием «жесткого» рентгеновского излучения (более 100 кВ) видны на всем протяжении, а при напряжении менее 100 кВ отчетливо определяются тени только нескольких верхних грудных позвонков. На «жестких» рентгеновских снимках в средостении, помимо раздельного теневого изображения плотных структур, в верхней части строго по срединной линии виден также просвет трахеи, разделяющийся на уровне V грудного позвонка на правый и левый главные бронхи.
В парамедиастинальных зонах легочных полей между передними концами II-IV ребер имеются затенения, образованные корнями легких. В их формировании принимают участие крупные кровеносные сосуды, центральные отделы бронхиального дерева, лимфатические узлы, клетчатка. В норме изображению корней легких свойственна структурность. На всем остальном протяжении легочных полей вырисовывается так называемый легочный рисунок. Его анатомическим субстратом в норме являются внутрилегочные сосуды. Скиалогически на рентгенограммах они отображаются в зависимости от их пространственного расположения по отношению к ходу рентгеновских лучей. В продольном сечении сосуды имеют вид линейных теней, веерообразно расходящихся от корней легких к периферии, дихотомически делящихся, постепенно истончающихся и исчезающих на расстоянии 1-1,5 см от висцеральной плевры. В поперечном (ортогональном) сечении сосуды имеют вид округлых или овальных теней с ровными, четкими контурами. Бронхи в норме не дают теневого изображения и не участвуют в формировании легочного рисунка.
В боковой проекции изображения обеих половин грудной клетки наслаиваются друг на друга, поэтому скиалогически имеется одно общее легочное поле. Сердце, грудной отдел аорты, позвоночник, грудина дают раздельное изображение. В центре грудной полости, пересекая ее в верхней части сверху вниз и отклоняясь несколько кзади, видны воздушные просветы трахеи, главных и долевых бронхов. От позвоночника к грудине в косом направлении вниз и вперед идут тени ребер обеих половин грудной клетки.
Доли легких между собой разделены междолевыми щелями, которые на рентгенограммах в норме не видны. Границы между ними становятся различимыми при инфильтрации легочной ткани в пограничных с плеврой участках или при утолщении самой междолевой плевры. В прямой проекции доли легких в значительной мере наслаиваются друг на друга. Границы
долей проще и точнее определяются в боковых проекциях. Главные междолевые щели идут от III грудного позвонка до точки между средней и передней третями купола диафрагмы. Малая междолевая щель располагается горизонтально от середины главной щели до грудины (см. рис. 8.1).
Рис. 8.1. Рентгенограммы груди в прямой (а), правой (б) и левой (в) боковых проекциях
с обозначением междолевых щелей
Доли легких состоят из более мелких анатомических единиц - сегментов. Они представляют собой участки легочной ткани с обособленной системой вентиляции и артериального кровоснабжения. В правом легком различают 10 бронхолегочных сегментов, в левом - 9.
Сегментарное строение легких показано в табл. 8.1.
Таблица 8.1. Сегментарное строение легких
Сегменты не имеют оболочек, поэтому границы между ними в норме неразличимы. Они начинают дифференцироваться лишь при уплотнении легочной ткани. Каждый сегмент проецируется на рентгенограммах в прямой
и боковой проекциях в определенном месте, что позволяет рентгенологически безошибочно устанавливать сегментарную локализацию патологического процесса (рис. 8.2).
Рис. 8.2. Схемы сегментов легких в прямой (а), правой (б) и левой (в) боковых
проекциях
СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ
Рентгенография, флюорография, рентгеноскопия дают достаточно большой объем информации о состоянии легких и средостения, но для определения характера и деталей патологических процессов нередко требуется
больше. В подобных случаях дополнительно используют специальные рен-тгеноконтрастные методики исследования: бронхографию, ангиопульмо-нографию, пневмомедиастинографию, плеврографию, фистулографию.
Бронхография позволяет получить изображение всего бронхиального дерева при введении в него РКС (см. рис. 8.3). Для этих целей обычно используют либо масляные, либо водорастворимые йодсодержащие препараты. Бронхографию выполняют, как правило, под местной анестезией. Общее обезболивание оказывается необходимым в основном у пациентов с дыхательной недостаточностью и у детей дошкольного возраста. Показаниями для бронхографии служат подозрения на бронхоэктазии, аномалии и пороки развития бронхов, рубцовые сужения, внутрибронхиальные опухоли, внутренние бронхиальные свищи. Несмотря на высокую информативность, использование данной методики в настоящее время резко ограничено вследствие ее инвазивности с одной стороны и больших диагностических возможностей КТ - с другой.
Рис. 8.3. Бронхограммы правого легкого в прямой (а) и боковой (б) проекциях
Ангиопульмонография - рентгеноконтрастное исследование сосудов малого круга кровообращения. Обычно ее выполняют путем катетеризации бедренной вены по Сельдингеру с последующим проведением катетера через нижнюю полую вену, правое предсердие и правый желудочек в общий ствол легочной артерии, в который вводят водорастворимый йодсодержащий контрастный препарат. На серийно выполняемых снимках последовательно отображаются обе фазы кровотока: артериальная и венозная (рис. 8.4). Использование этой методики показано для достоверного установления и детальной характеристики поражений сосудов легких: аневризм, сужений, врожденных нарушений
развития, тромбоэмболии, а также в целях уточнения степени поражения ствола и главных ветвей легочной артерии при центральном раке легкого и злокачественных опухолях средостения.
Рис. 8.4. Ангиопульмонограммы в артериальную (а) и венозную (б) фазы
Пневмомедиастинография выполняется с предварительным введением в средостение газа, что позволяет достоверно устанавливать топографоана-томическое расположение (в легком или в средостении) новообразований, находящихся в пограничной легочно-медиастинальной зоне (см. рис. 8.5).
Рис. 8.5. Рентгенограммы груди в прямой проекции: а) нативная (расширение «сердечной» тени влево); б) пневмомедиастинограмма (газ, введенный в средостение отслоил от сердца опухоль, исходящую из левой доли вилочковой железы)
Плеврография - искусственное контрастирование плевральной полости с введением в нее пункционно или через дренажную трубку водорастворимого или масляного РКС. Эта методика применяется главным образом при осумкованной эмпиеме плевры, когда надо установить точную локализацию, размеры и форму полости, а также возможных при этом бронхоплевральных свищей (см. рис. 8.6).
Рис. 8.6. Плеврограмма в левой боковой проекции. Осумкованная эмпиема плевры
Фистулография применяется при наружных свищах грудной клетки для установления их вида, направления, протяженности, связи с бронхиальным деревом, определения источника гнойного процесса.
Несмотря на высокую информативность, использование специальных методик в настоящее время резко ограничено вследствие их инвазивности с одной стороны и больших диагностических возможностей КТ - с другой.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ
Рентгенологические проявления патологических процессов в легких весьма разнообразны, но в их основе лежат всего 4 феномена: затенение легочных полей, просветление легочных полей, изменение лего чного рисунка, изменение корней легких.
Затенение легких чаще всего обусловлено накоплением в альвеолах воспалительного экссудата или отечной жидкости, понижением воздушности легких вследствие нарушения бронхиальной проходимости или в связи со сдавлением легких, замещением легочной паренхимы патологическими тканями. Следует иметь в виду, что этот феномен могут давать и внелегочные процессы: новообразования грудной стенки, диафрагмы и средостения, вдающиеся в легочные поля; скопления жидкости в плевральных полостях.
Просветление обусловлено уменьшением массы тканей в единице объема легкого. Это происходит при увеличении воздушности всего легкого или его части либо при образовании в легочной паренхиме воздушных полостей. Кроме того, просветление легочного поля может быть обусловлено скоплением газа в плевральной полости.
Изменение легочного рисунка возникает в связи либо с интерстициаль-ным компонентом, либо с нарушением крово- и лимфотока в легких.
Изменение рентгенологической картины корней легких обусловлено поражением их структурных элементов: сосудов, бронхов, клетчатки, лимфатических узлов.
Эти скиалогические феномены можно детализировать в зависимости от их протяженности, формы, структуры, очертаний. Выделяют 9 рентгенологических синдромов, отображающих практически всю многообразную патологию легких (рис. 8.7).
Анализ рентгенологической картины легких должен начинаться с разграничения «нормы» и «патологии». При наличии патологических изменений следует определить, каким рентгенологическим синдромом они проявляются, что сразу в значительной мере сузит круг вероятных заболеваний и облегчит дифференциальную диагностику. Следующим этапом служит внутрисинд-
Рис. 8.7. Схемы рентгенологических синдромов заболеваний легких. 1. Обширное затенение легочного поля. 2. Ограниченное затенение. 3. Круглая тень. 4. Очаги и ограниченная очаговая диссемина-ция. 5. Обширная очаговая диссеминация. 6. Обширное просветление. 7. Ограниченное просветление. 8. Изменение легочного рисунка. 9. Изменение корней легких
ромная диагностика с определением общего характера патологического процесса и конкретной нозологической формы заболевания.
Синдром обширного затенения легочного поля. Патологический процесс, отображающийся этим синдромом, определяют по положению средостения и характеру затенения (см. рис. 8.8 - 8.10). Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях показаны в табл. 8.2.
Ограниченное затенение могут давать как изменения в легких, так и внелегочные процессы. Приступая к расшифровке этого синдрома, прежде всего необходимо установить анатомическую локализацию патологического процесса: грудная стенка, диафрагма, средостение, легкие. В большинстве случаев этого можно достигнуть самым простым путем - с помощью многопроекционного рентгенологического иссле-
дования. Процессы, исходящие из грудной стенки, широко прилежат к ней и смещаются при дыхании в одном направлении с ребрами. Процессы, исходящие из диафрагмы, естественно, вплотную связаны с ней. Медиастиналь-ные новообразования, выступающие в легочные поля, своей большей частью располагаются в срединной тени, не смещаются при дыхании, оттесняют и сдавливают те или другие анатомические структуры средостения.
О безусловно внутрилегочной локализации патологического процесса свидетельствуют его расположение внутри легочного поля во всех проекциях (единственное исключение - жидкость в междолевой щели) и смещение патологически измененного участка при дыхании и кашле вместе с элементами
Таблица 8.2. Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях
легкого. Наиболее часто таким синдромом отображаются воспалительные инфильтрации легочной ткани различной этиологии, сегментарные ателек тазы, локальные пневмосклерозы (см. рис. 8.11, 8.12).
Синдром круглой тени - ограниченное затенение, во всех проекциях сохраняющее форму круга, полукруга, овала более 12 мм. При этом также прежде всего необходимо установить локализацию патологического процесса: расположен он внеили внутрилегочно. Из внутрилегочных процессов наиболее часто дают круглую тень опухоли, кисты, туберкулез (инфильтративный, туберкулема), сосудистые аневризмы, секвестрация легких. Проводя дифференциацию этих процессов, надо обращать внимание на число теней, их контуры и структуру, динамику рентгенологической картины. Несмотря на различия скиалогичес-кого изображения патологических процессов шаровидной формы, их разграничение остается сложной задачей. Все же иногда можно с большой долей вероятности предполагать морфологический субстрат круглой тени: одиночное образование и увеличение лимфатических узлов корня легкого - периферический рак; множественные образования - метастазы; одиночное образование с массивным хаотическим или крапчатым обызвествлением - гамартома; образование с самостоятельной пульсацией - сосудистая аневризма (рис. 8.13).
Очаги и ограниченные очаговые диссеминации - округлые, полигональные или неправильной формы тени размером до 12 мм, анатомической основой которых является долька легкого. Несколько очагов, расположенных рядом, обозначают как группу очагов. Ограниченные диссеминации - это определяемые на рентгенограмме множественные очаги, локализующиеся в пределах не более двух сегментов. Наиболее часто этим синдромом отображаются очаговый туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы, аспирационные пневмонии (рис. 8.14).
Синдром обширной очаговой диссеминации - поражения легких, протяженность которых превышает два сегмента (распространенная диссемина-ция), и поражения обоих легких (диффузная диссеминация). По величине очагов различают 4 вида высыпаний: милиарные (размеры очагов - до 2 мм), мелкоочаговые (3-4 мм), среднеочаговые (5-8 мм), крупноочаговые (9- 12 мм). Наиболее часто синдромом обширной очаговой диссеминации отображаются диссеминированный туберкулез, саркоидоз, карциноматоз, пнев-мокониозы, альвеолярный отек легких (рис. 8.15).
Синдром обширного просветления легочного поля. Из внелегочных патологических процессов этим синдромом отображается тотальный пневмоторакс (рис. 8.16).
При внутрисиндромной дифференциации внутрилегочных патологических процессов следует прежде всего оценить их распространенность. Выделяют 3 варианта обширного просветления: тотальное двустороннее, тотальное одностороннее, субтотальное одностороннее.
Тотальное двустороннее просветление наиболее часто дают эмфизема легких и гиповолемия малого круга кровообращения при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, изолированный стеноз легочной артерии).
Тотальным односторонним просветлением чаще всего отображаются клапанное нарушение проходимости главного бронха, компенсаторный гипер-
Рис. 8.8. Тотальное однородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (ателектаз левого легкого)
Рис. 8.9. Тотальное неоднородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (цирроз левого легкого)
Рис. 8.10. Тотальное однородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в противоположную сторону (левосторонний тотальный гидроторакс)
Рис. 8.11. Ограниченное затенение правого легкого - ателектаз верхней доли
Рис. 8.12. Ограниченное затенение правого легкого - сегментарная пневмония
Рис. 8.13. Синдром круглой тени - гамар-тома
Рис. 8.14. Ограниченная очаговая дис-семинация в верхней доле правого легкого (очаговый туберкулез)
Рис. 8.15. Диффузная двухсторонняя милиар-ная диссеминация легких
Рис. 8.16. Тотальное одностороннее просветление
Рис. 8.17. Ограниченное просветление левого легочного поля (ограниченный пневмоторакс)
пневматоз одного легкого при ателектазе или отсутствии другого легкого, тромбоэмболия и агенезия одной из главных ветвей легочной артерии.
Субтотальное одностороннее просветление наблюдается при клапанном нарушении проходимости долевого бронха в связи с его частичной механической обтурацией опухолью или инородным телом; при компенсаторном гиперпневматозе части легкого вследствие ателектаза или удаления другой доли того же легкого; при тромбоэмболии долевой ветви легочной артерии; при врожденной лобарной эмфиземе.
Синдром ограниченного просветления представляет собой локальное повышение прозрачности легочного поля, которое может иметь кольцевидную или неправильную форму. Наиболее частыми внутрилегочными процессами, отображающимися такой картиной, являются истинные и ложные кисты, кистозная гипоплазия, эмфизематозные буллы, абсцессы, деструктивные формы туберку-
леза, полостная форма периферического рака. Из внелегочных процессов этим синдромом чаще всего проявляются ограниченный пневмоторакс, диафрагмаль-ные грыжи, состояния после пластики пищевода желудком или кишкой (рис. 8.17). Синдром ограниченного просветления легких могут имитировать разнообразные патологические изменения ребер: врожденные деформации, сращения соседних ребер, опухоли, воспалительные процессы (остеомиелит, туберкулез).
Синдром изменения легочного рисунка - все отклонения от рентгеновской картины нормального легочного рисунка, которые проявляются усилением, обеднением или деформацией.
Усиление легочного рисунка - увеличение числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это происходит вследствие либо полнокровия легких при некоторых врожденных и приобретенных пороках сердца, либо избыточного развития соединительной ткани.
Обеднение легочного рисунка, напротив, проявляется уменьшением числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это наблюдается при гиповолемии малого круга кровообращения при врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии; вздутии легочной ткани при клапанном стенозе бронха и при гиперпневматозе; при эмфиземе.
Деформация - это изменение нормального хода, формы и неровность контуров элементов легочного рисунка, а также изменение, обусловливающее его сетчатый, тяжистый вид. Подобная картина часто наблюдается при хроническом бронхите, пневмокониозах, пневмосклерозах (см. рис. 8.18).
Синдром изменения корней легких проявляется изменением их величины и формы, ухудшением структурности изображения, неровностью и нечеткостью контуров. Для установления характера патологического процесса наряду с особенностями скиалогической картины нужно учитывать, являются ли эти изменения одноили двусторонними (рис. 8.19). Изменение корней легких при различных заболеваниях показано в табл. 8.3.
Рис. 8.18. Диффузное усиление и де- Рис. 8.19. Томограмма груди в прямой проек-
формация легочного рисунка, наибо- ции. Двухстороннее расширение корней лег-
лее выраженные в базальных отде- ких, обусловленное увеличением лимфати-
лах легких ческих узлов
Таблица 8.3. Изменение корней легких при различных заболеваниях
Синдромный подход к рентгенодиагностике заболеваний органов дыхания достаточно плодотворный. Детальный анализ особенностей рентгенологической картины во многих случаях обеспечивает правильное определение характера бронхолегочной патологии. Данные, получаемые при рентгенологическом исследовании, также служат основой для рационального дальнейшего обследования больных с использованием других лучевых способов визуализации: рентгеновской КТ, МРТ, ультразвукового и радио-нуклидного методов.
РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
КТ является наиболее информативным методом лучевой диагностики заболеваний органов дыхания. При клинических показаниях и доступности КТ следует выполнять вместо линейной томографии и до проведения любых рен-тгеноконтрастных исследований. Вместе с тем КТ легких и средостения целесообразно проводить после тщательного изучения результатов традиционного нативного рентгенологического исследования (рентгенографии, рентгеноскопии). Чрезвычайно возрастает роль КТ при отрицательных результатах обычного рентгенологического исследования больных с тревожными клиническими данными: прогрессирующей немотивированной одышкой, кровохарканьем, обнаружением в мокроте атипичных клеток или микобактерий туберкулеза.
Первичное стандартное КТ-исследование заключается в получении серии примыкающих томографических срезов от верхушек легких до дна задних реберно-диафрагмальных синусов в условиях естественной контрастности (нативная КТ) на высоте задержанного вдоха. Наилучшая визуализация внутрилегочных структур достигается при КТ-исследовании в так называ-
емом легочном электронном окне (-700...-800 HU). При этом легкие отображаются как темно-серые поля, на фоне которых видны продольные и поперечные сечения кровеносных сосудов, образующих легочный рисунок, а также просветы бронхов до субсегментарных включительно. В субплевральных отделах различимы отдельные элементы легочных долек: поперечное или продольное сечение внутридольковых артерий и вен, междольковые перегородки. Легочная ткань внутри долек однородная, гомогенная. Ее де-нситометрические показатели в норме относительно стабильны и находятся в пределах - 700... - 900 HU (рис. 8.20).
Органы и анатомические структуры средостения получают отчетливое раздельное изображение при использовании мягкотканного электронного окна (+40 HU) (рис. 8.21).
Грудная стенка на компьютерных томограммах в отличие от рентгенограмм получает дифференцированное отображение анатомических структур: плевры, мышц, жировых прослоек. Ребра на аксиальных срезах изображаются фрагментарно, так как их расположение не соответствует плоскости сканирования.
При отсутствии изменений исследование можно закончить на этом этапе. В случае выявления каких-либо патологических изменений определяют их локализацию, проводят анатомический и денситометрический анализ. Для уточнения характера патологических процессов можно использовать специальные методики КТ: высокоразрешающую КТ, методику контрастного усиления изображения, КТ ангиографию, динамическую и экспираторную КТ, полипозиционное исследование.
Высокоразрешающая КТ является обязательной при исследовании больных с диссеминированными процессами, эмфиземой, бронхоэктазами.
Методика контрастного усиления изображения показана в основном для выявления гнойно-некротических изменений. В их зоне сосудистая сеть отсутствует, поэтому денситометрические показатели после внутривенного введения РКС не повышаются.
Методика КТ-ангиографии является приоритетной в диагностике тромбоэмболии легочной артерии, аномалий и пороков кровеносных сосудов,
Рис. 8.20. Компьютерная томограмма гру ди нативная в легочном окне
Рис. 8.21. Компьютерная томограмма груди нативная в мягкотканом окне
в решении вопроса о распространении злокачественного опухолевого процесса легких и средостения на аорту, легочную артерию, полые вены, сердце; в оценке бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов.
Динамическая КТ, заключающаяся в выполнении после внутривенного введения РКС серии томограмм на одном уровне, используется в дифференциальной диагностике округлых патологических образований в легких.
Экспираторная КТ основана на сопоставлении анатомических изменений и денситометрических показателей легочной ткани на вдохе и выдохе. Главной целью такого исследования является обнаружение обструктивного поражения мелких бронхов.
Полипозиционная КТ - это исследование в различном положении пациента (обычно на спине и животе). Его можно использовать для разграничения физиологической гиповентиляции и патологического уплотнения легочной ткани, так как в результате происходящего при этом перераспределения гравитационного воздействия гиповентилируемые задние отделы легких восстанавливают свою воздушность, а уплотнение легочной ткани сохраняется вне зависимости от положения тела пациента.
Дополнительную информацию о состоянии анатомических структур грудной клетки дают технологии многоплоскостной реформации и трехмерных преобразований. Многоплоскостная реформация имеет наибольшее значение при КТ-исследовании сосудов и бронхов. Программа объемного преобразования оттененных поверхностей (SSD) обеспечивает наибольшую наглядность изображений ребер, внутрилегочных сосудов, окруженных воздухосодержащей легочной тканью, трахеи и бронхов, содержащих воздух, а также контрастированных сосудов средостения (см. рис. 8.22). Программа максимальной интенсивности (Max IP) получила наибольшее распространение в диагностике патологии сосудов грудной клетки (см. рис. 8.23).
Рис. 8.22. Компьютерная томограмма груди с построением изображения оттененных поверхностей (SSD)
Рис. 8.23. Компьютерная томограмма груди с построением изображений проекции максимальной интенсивности (MIP) во фронтальной плоскости
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Для диагностики заболеваний органов дыхания и средостения МРТ в настоящее время используется нешироко. Приоритет отдается рентгеновской КТ. Однако МРТ имеет и некоторые преимущества. Так, она предпочтительнее, чем КТ, в оценке корней легких, плевры, грудной стенки. При МР-ис-следовании средостения имеется возможность по разнице релаксационных характеристик уверенно дифференцировать тканевые и содержащие жидкость структуры, в том числе сосудистые образования. Эффективность МРТ возрастает в условиях контрастного усиления, позволяющего выявлять злокачественную опухолевую инфильтрацию плевры, грудной стенки, магистральных сосудов. При этом удается также определять активную опухолевую ткань после химиолучевого лечения, устанавливать некроз в опухолях, находить признаки гиперваскуляризации. Возможно надежное распознавание тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии. Разрабатываются методики ингаляционного контрастирования легких.
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД
При УЗИ груди для визуализации доступны грудная стенка, реберная и диафрагмальная плевра, плащевой отдел легких, сердце, грудная аорта и ее ветви, полые вены, ствол и главные ветви легочной артерии, вилочко-вая железа, лимфатические узлы средостения, купол диафрагмы, реберно-диафрагмальные синусы.
Сканирование внутригрудных анатомических структур проводится в основном из межреберного, субкостального, парастернального, супрастер-нального доступов.
На эхограммах грудной стенки из межреберий в норме последовательно отображаются мягкие ткани (кожа, подкожная жировая клетчатка, мышцы), ребра, поверхность легкого. Ребра имеют вид гиперэхогенных дугообразных линий с конусообразно расходящимися акустическими тенями. На современных сканерах благодаря их высокой разрешающей способности возможна дифференциация костальной плевры и легкого. На внутренней поверхности межреберных мышц лоцируется неподвижная тонкая гиперэхогенная линия, являющаяся отображением париетальной плевры. Глубже нее определяется более широкая и яркая гиперэхогенная линия поверхности воздушного легкого, которая смещается синхронно с дыханием вдоль грудной стенки. Плевральный синус с физиологическим количеством жидкости может лоцироваться как тонкое щелевидное анэхогенное пространство, в котором при дыхании определяется подвижное гиперэхо-генное, углообразной формы легкое.
При субкостальном сканировании, кроме того, визуализируются печень, селезенка и купол диафрагмы, имеющий вид тонкой эхогенной линии толщиной 5 мм, которая смещается при дыхании.
Из пара- и супрастернального доступов лоцируются органы средостения. Его жировая клетчатка дает эхопозитивное однородное изображение, на фоне
которого видны эхонегативные крупные кровеносные сосуды. Неизмененные лимфатические узлы имеют овальную форму длиной по большой оси до 10 мм с ровными четкими контурами.
В целом при обследовании больных с поражением органов дыхания ультразвуковой метод достаточно информативен для:
Установления наличия, объема, локализации и характера жидкости в плевральных полостях;
Диагностики новообразований грудной стенки и плевры;
Дифференциации тканевых, кистозных и сосудистых новообразований средостения;
Выявления патологических процессов (воспалительные инфильтраты, опухоли, абсцессы, ателектазы, пневмосклерозы) в субплевральных отделах легких;
Оценки медиастинальных лимфатических узлов;
Диагностики тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии.
РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД
Радионуклидные исследования легких и средостения в настоящее время выполняются с использованием методик планарной сцинтиграфии, ОФЭКТ, ПЭТ. Основные направления:
Изучение физиологических процессов, составляющих основу внешнего дыхания: альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии, капиллярного кровотока (перфузии) системы малого круга кровообращения;
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии;
Диагностика злокачественных новообразований легких;
Определение опухолевого поражения лимфатических узлов средостения;
Диагностика медиастинального зоба.
Для оценки альвеолярной вентиляции и бронхиальной проходимости используется методика ингаляционной (вентиляционной) сцинтиграфии. Больным дают вдыхать газовую смесь, содержащую радиоактивный нуклид. Наиболее часто используют инертный газ ксенон-133 (133 Хе) и аэрозоль микросфер альбумина сыворотки крови человека (МСА), меченного технецием-99 m (99m Тс). Получаемое сцинтиграфическое изображение дает информацию о поступлении газа в различные отделы легких. Места сниженного накопления РФП соответствуют участкам нарушенной вентиляции. Это наблюдается при любых бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся нарушением бронхиальной проходимости, альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии (опухолевые и рубцовые стенозы бронхов, обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, пневмосклерозы).
Состояние кровотока в малом круге кровообращения оценивается с помощью перфузионной сцинтиграфии. Внутривенно вводят раствор, содержащий макроагрегаты или микросферы альбумина человеческой сыворотки крови, меченного 99m Tc (99m Tc-MAA или 99m Тс-МСА). Эти частицы поступают в малый круг кровообращения, где в связи со своими относи-
тельно большими размерами на короткое время задерживаются в капиллярном русле. Испускаемые радионуклидом γ-кванты регистрируются γ-камерой (см. рис. 8.24). При поражении сосудов легких макроагрегаты (микросферы) не проникают в капиллярную сеть патологически измененных участков легких, которые на сцинтиграммах будут отображаться в виде дефектов накопления радионуклида. Эти нарушения легочного кровотока могут быть обусловлены самыми различными заболеваниями и потому являются неспецифическими.
Радионуклидное обследование больных с предполагаемой ТЭЛА включает одномоментное выполнение перфузионной и вентиляционной сцинти-графии. Для наибольшей достоверности анализ сцинтиграмм необходимо
Рис. 8.24. Серии перфузионных однофотонных эмиссионных компьютерных томограмм легких во фронтальной (a), сагиттальной (б) и аксиальной (в) плоскостях
сочетать с рентгенологическими данными. Проекционное совпадение пер-фузионных дефектов с зонами затенения легких на рентгенограммах значительно увеличивает вероятность ТЭЛА.
Для выявления злокачественных новообразований в легких и опухолевого поражения лимфатических узлов средостения нашли применение сцинтиграфия с туморотропными РФП (чаще всего 99m Tc-МИБИ, 99m Тс-тет-рофосмин, 201 Tl) и ПЭТ с РФП на основе ультракороткоживущих позитро-низлучающих радионуклидов (наиболее предпочтительна ФДГ - фторде-зоксиглюкоза). По диагностической информативности эти радионуклидные методики превосходят КТ. Диагностически оптимально сочетание ПЭТ с КТ (см. рис. 8.25 на цв. вклейке).
Для диагностики медиастинального зоба сцинтиграфию лучше выполнять с РФП 123 I-йодитом натрия или 99m Tc-пертехнетатом. Диагноз подтверждает аккумуляция радиоактивного йода ниже вырезки грудины (см. рис. 8.26 на цв. вклейке).
ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ, ПЛЕВРЫ И СРЕДОСТЕНИЯ
Острая пневмония
участок уплотнения с нечеткими контурами в пределах 1-2 сегментов однородной или неоднородной структуры, на фоне которого видны воздушные просветы бронхов (см. рис. 8.27, 8.28).
Острый абсцесс легких
Рентгенография, линейная томография, КТ: полость округлой формы, содержащая жидкость и нередко секвестры (см. рис. 8.29, 8.30).
Бронхоэктатическая болезнь
сгущение, тяжистая или ячеистая трансформация легочного рисунка в зоне уплотненной и уменьшенной в объеме части легкого (наиболее часто - базальных сегментов).
Рис. 8.27. Рентгенограмма в прямой проекции. Левосторонняя пневмония
Рис. 8.28. Компьютерная томограмма. Правосторонняя пневмония
Рис. 8.29. Рентгенограмма в прямой проекции. Острый абсцесс правого легкого
Рис. 8.30. Компьютерная томограмма. Острый абсцесс правого легкого
КТ, бронхография: цилиндрическое, веретенообразное или мешотчатое расширение бронхов 4-7-го порядков (см. рис. 8.31, 8.32).
Эмфизема легких
Рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография, КТ: двустороннее диффузное повышение прозрачности (воздушности) и увеличение легочных полей, уменьшение изменения прозрачности легочных полей на вдохе и выдохе, обеднение легочного рисунка, эмфизематозные буллы (см. рис. 8.33).
Сцинтиграфия вентиляционная: двустороннее диффузное снижение накопления РФП.
Пневмосклероз ограниченный
Рентгенография, линейная томография, КТ: уменьшение объема и снижение прозрачности (воздушности) участка легкого; усиление, сближение и тяжистая деформация легочного рисунка в этой зоне; при КТ - тяжистые структуры мягкотканной плотности (см. рис. 8.34, 8.35).
Диффузные интерстициальные диссеминированные заболевания легких Рентгенография, линейная томография, КТ: двусторонняя сетчатая трансформация легочного рисунка, обширная очаговая диссеминация, диффузное повышение плотности легочной ткани, эмфизематозные буллы (см. рис. 8.36, 8.37).
Пневмокониозы
Рентгенография, линейная томография, КТ: двусторонняя диффузная сетчатая трансформация легочного рисунка, очаговая диссеминация, участки уплотнения легочной ткани, расширение и уплотнение корней легких (см. рис. 8.38).
Тромбоэмболия легочной артерии
Рентгенография, линейная томография: локальное расширение крупной ветви легочной артерии, понижение плотности легочной ткани и обеднение вплоть до полного исчезновения легочного рисунка дистальнее места
Рис. 8.31 (вверху). Компьютерная то- Рис. 8.32. Бронхограмма левого легкого
мограмма. Мешотчатые бронхоэктазы в прямой проекции. Цилиндрические брон-
левого легкого (стрелки) хоэктазы нижней доли и язычковых сегмен-
Рис. 8.33 (внизу). Компьютерная томог- тов верхней доли рамма. Эмфизема легких
Рис. 8.34. Рентгенограмма в прямой проекции. Ограниченный пневмоскле-роз верхней доли правого легкого
Рис. 8.35. Компьютерная томограмма. Ограниченный пневмосклероз передне-базального сегмента правого легкого
обструкции; ограниченное затенение однородной структуры в субплевральном отделе легкого треугольной или трапециевидной формы как отображение инфаркта легкого (рис. 8.39).
Рис. 8.36. Рентгенограмма в прямой проекции. Диффузный интерстици-ально-диссеминированный процесс в легких
Рис. 8.37. Компьютерная томограмма. Двухстороннее диффузное интерстициально-диссемини-рованное поражение легких
Рис. 8.38. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и фрагмент компьютерной томограммы (б). Пневмокониоз
Ангиопульмонография рентгеноконтрастная, КТ-ангиография, МР-ангиог-рафия, УЗИ: полная или частичная обтурация ветвей легочной артерии (см. рис. 8.40-8.42).
Сцинтиграфия: участки пониженного накопления РФП на перфузионных сцинтиграммах при отсутствии в этих зонах вентиляционных нарушений по данным ингаляционной сцинтиграфии (рис. 8.43).
Отек легких
Рентгенография, линейная томография, КТ: интерстициальный отек - понижение прозрачности (воздушности) легочных полей (симптом «матового стекла»), усиление и сетчатая деформация легочного рисунка, нечеткость контуров его элементов, линии Керли, расширение и потеря структурности тени корней легких; альвеолярный отек - множественные расплывчатые, сливающиеся между собой очаговые тени, крупные фокусы затенения вплоть до массивных однородных затенений в наиболее низко расположен-
Рис. 8.39. Рентгенограмма в прямой проекции. Инфаркты нижней доли правого легкого
Рис. 8.40. Ангиопульмонограмма. Тромбоэмболия правой ветви легочной артерии
Рис. 8.41. КТ-ангиограмма. Тромбоэмболия правой ветви легочной артерии (стрелка)
Рис. 8.42. КТ-ангиография с построением изображения проекции максимальных ин-тенсивностей (MIP) во фронтальной плоскости. Тромбоэмболия нижнедолевой артерии правого легкого
ных отделах легких. На рентгенограммах в прямой проекции, произведенных при горизонтальном положении пациента, эти изменения, располагающиеся в верхнем сегменте нижних долей легких, проецируются на прикорневые отделы, что в целом формирует скиалогическую картину, называемую «крыльями бабочки» (см. рис. 8.44).
Рак легкого центральный
Рентгенография, линейная томография, КТ: одностороннее расширение корня легкого из-за объемного патологического образования и увеличения брон-хопульмональных лимфатических узлов; сужение вплоть до полной обтурации просвета крупного бронха; признаки нарушения его проходимости в виде ги-повентиляции или ателектаза соответствующих сегментов легкого, с уменьшением их объема и потерей воздушности; компенсаторное увеличение объема и повышение воздушности непораженных отделов легких; смещение средостения в сторону поражения; подъем диафрагмы на стороне поражения (рис. 8.45, 8.46).
Рис. 8.43. Серии однофотонных эмиссионных компьютерных томограмм легких во фронтальной (a), сагиттальной (б) плоскостях. Тромбоэмболия легочной артерии
(стрелки)
Рис. 8.44. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и компьютерная томограмма (б). Альвеолярный отек легких
избирательная аккумуляция РПФ в первичной опухоли и в метастатически пораженных лимфатических узлах (рис. 8.47, см. рис. 8.48 на цв. вклейке).
Рис. 8.45. Рентгенограмма в прямой проекции. Центральный рак правого легкого
Рис. 8.46. КТ-ангиография. Центральный рак левого легкого: опухолевый узел сдавливает левую ветвь легочной артерии (стрелка)
Рис. 8.47. Однофотонные эмиссионные компьютерные томограммы с туморотропным РФП во фронтальной (а), сагиттальной (б) и аксиальной (в) плоскостях. Центральный рак
легкого (стрелки)
Рак легкого периферический
Рентгенография, линейная томография, КТ: тень округлой формы с неровными, полициклическими, местами нечеткими, лучистыми контурами (см.
рис. 8.49, 8.50).
КТ с контрастным усилением: значительное (в 1,5-2 раза) повышение плотности патологического участка в легких.
Сцинтиграфия с туморотропными РФП и ПЭТ с ФДГ: избирательная аккумуляция радионуклида в опухолевом узле.
Гематогенные метастазы злокачественных опухолей в легких Рентгенография, линейная томография, КТ: множественные двусторонние или (значительно реже) одиночные тени округлой формы (рис. 8.51). Первичный туберкулезный комплекс
Рентгенография, линейная томография, КТ: тень округлой формы с нечеткими контурами, расположенная обычно субплеврально; расширение корня легкого из-за увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов; «дорожка» в виде линейных теней (лимфангит), соединяющая периферическую тень с корнем легкого.
Рис. 8.49. Рентгенограмма в прямой проекции. Периферический рак левого легкого
Рис. 8.50. Фрагмент компьютерной томограммы. Периферический рак правого легкого
Рис. 8.51. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и компьютерная томограмма (б).
Множественные метастазы в легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Рентгенография, линейная томография, КТ: расширение одного или обоих корней легких из-за увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов (рис. 8.52, 8.53).
Диссеминированный туберкулез легких
Рентгенография, линейная томография, КТ: острый - диффузная двусторонняя, равномерная и однотипная очаговая диссеминация; хронический: двусторонняя диссеминация с преимущественной локализацией разнообразных по величине, сливающихся между собой очагов в верхних долях легких на фоне усиленного и деформированного (в результате фиброза) легочного рисунка (рис. 8.54 - 8.56).
Очаговый туберкулез легких
Рентгенография, линейная томография, КТ: немногочисленные очаговые тени с типичной локализацией в верхушках легких (рис. 8.57).
Инфильтративный туберкулез легких
Рентгенография, линейная томография, КТ: ограниченное затенение легочного поля, обычно с нечеткими контурами разнообразной формы и ло-
Рис. 8.52. Рентгенограмма в прямой проекции - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Рис. 8.53. Компьютерная томограмма. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (стрелка)
Рис. 8.54. Рентгенограмма в прямой проекции. Острый диссеминированный туберкулез легких
Рис. 8.55. Компьютерная томограмма - острый диссеминированный туберкулез легких
кализации в виде облаковидного или круглого инфильтрата, сегментарного или долевого поражения, так называемого перициссурита с инфильтрацией легочной ткани вдоль междолевых щелей; в целом инфильтративному туберкулезу свойственны полости распада и очаги отсева (см. рис. 8.58, 8.59).
Туберкулема
Рентгенография, линейная томография, КТ: тень неправильно округлой формы с неровными, но четкими контурами, возможны плотные включения (обызвествления) и участки просветления (полости деструкции), а вокруг нее - очаговые тени отсева (см. рис. 8.60, 8.61).
КТ с контрастным усилением: отсутствие повышения плотности патологического участка.
Кавернозный туберкулез легких
Рентгенография, линейная томография, КТ: полость округлой формы без жидкого содержимого со стенкой толщиной 1-2 мм; в окружающей легочной ткани мелкие очаговые тени отсева (см. рис. 8.62).
Рис. 8.56. Рентгенограмма в прямой проекции. Хронический диссеминиро-ванный туберкулез легких
Рис. 8.57. Рентгенограмма в прямой проекции. Очаговый туберкулез
Рис. 8.58. Рентгенограмма в прямой проекции. Инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распад
Рис. 8.59. Компьютерная томограмма. Инфильтративный туберкулез правого легкого в виде круглого инфильтрата с очагами отсева
Рис. 8.60. Линейная томограмма левого легкого. Туберкулема
Рис. 8.61. Компьютерная томограмма. Тубер-кулема
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Рентгенография, линейная томография, КТ: одиночные или множественные полости деструкции различных размеров с неровными наружными контурами; преимущественная локализация каверн - верхушки и задние сегменты верхних долей; пораженные отделы легких уменьшены в объеме и неравномерно уплотнены; очаговые тени отсева как в окружности полостей, так и в отдалении (рис. 8.63, 8.64).
Цирротический туберкулез легких
Рентгенография, линейная томография, КТ: пораженная часть легкого, чаще всего верхние доли, значительно уменьшена в объеме и неравномерно затенена, на этом фоне есть плотные обызвествленные очаги и участки воздушного вздутия легочной ткани; массивные плевральные наслоения; средостение смещено в сторону поражения, диафрагма на этой стороне подтянута вверх; объем и пневматизация непораженных отделов легких повышены (рис. 8.65).
Рис. 8.62. Рентгенограмма в прямой проекции. Кавернозный туберкулез правого легкого
Рис. 8.63. Рентгенограмма в прямой проекции. Фиброзно-кавернозный туберкулез обоих легких
Рис. 8.64. Компьютерные томограммы в аксиальной (а) и фронтальной (б) плоскостях. Фиброзно-кавернозный туберкулез обоих легких
Экссудативный плеврит
Рентгенография: свободный выпот (не отграниченный плевральными сращениями) на рентгенограммах в прямой проекции, выполненных при вертикальном положении тела пациента, проявляется однородным затенением той или иной части легочного поля, при малом количестве жидкости - только области бокового реберно-диафрагмального синуса; при среднем - до угла лопатки и контура сердца; при большом - с субтотальным затенением легочного поля; при тотальном - всего легочного поля. При горизонтальном положении пациента свободная жидкость в плевральной полости проявляется однородным снижением прозрачности легочного поля или полосой затенения различной ширины вдоль боковой стенки грудной клетки. Осумкованные плевриты, независимо от положения пациента, отображаются в виде ограниченных однородных затенений с четкими выпуклыми контурами, располагающимися паракостально или по ходу междолевых щелей (см. рис. 8.66).
УЗИ: прямая визуализация жидкости начиная с количества 50 мл в виде эхонегативных зон.
КТ: прямая визуализация жидкости в минимальных количествах с точным определением ее локализации (см. рис. 8.67).
Спонтанный пневмоторакс
Рентгенография: спадение, уменьшение пневматизации, смещение к корню и видимость бокового контура легкого, латеральнее которого определяется зона просветления с полным отсутствием в ней легочного рисунка.
КТ: коллабированное легкое с воздухом в плевральной полости (рис. 8.68)
Новообразования средостения
Рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография: расширение средостения или дополнительная тень, которая неотделима от средостения
Рис. 8.65. Рентгенограмма в прямой проекции. Цирротический туберкулез левого легкого
Рис. 8.66. Рентгенограмма в прямой проекции. Левосторонний экссудатив-ный плеврит (средний)
Рис. 8.67. Компьютерная томограмма в мягкотканом окне. Правосторонний экс-судативный плеврит
Рис. 8.68. Компьютерная томограмма. Правосторонний спонтанный пневмоторакс
в любой из проекций, связана с ним широким основанием, в боковой проекции наслаивается на несколько долей легких, не смещается при дыхании и не пульсирует. Первичное суждение о природе патологических образований средостения основывается прежде всего на их избирательной локализации (см. рис. 8.69).
Рис. 8.69. Схема локализаций новообразований средостения
Последующее уточнение базируется на учете особенностей структуры некоторых образований и на данных дополнительных лучевых исследований.
Обызвествления наиболее свойственны медиастинальным зобам и тератомам. Безусловным доказательством тератоидного происхождения патологического образования служит обнаружение в нем костных фрагментов, зубов (см. рис. 8.70-8.72).
Жировое происхождение медиасти-нальных образований (липомы) устанавливается по данным КТ, МРТ, УЗИ.
При КТ жировая ткань выявляется
Рис. 8.70. Рентгенограмма в прямой проекции. Шейно-медиастинальный зоб с обызвествлением
по присущим только ей отрицательным значениям коэффициентов абсорбции, составляющим - 70... - 130 HU.
При МРТ жировую ткань определяют на основании того, что она имеет одинаково высокую интенсивность сигнала и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ.
При УЗИ жировая ткань устанавливается по свойственной ей повышенной эхогенности.
Кистозная природа медиастинальных новообразований также устанавливается по данным КТ, МРТ, УЗИ.
Точная диагностика внутригрудного зоба достигается сцинтиграфией с 123 I, а диагностика лимфом - сцинтиграфией с 67 Ga цитратом, ПЭТ-18-ФДГ (см. рис. 8.73).
Рис. 8.71. Рентгенограмма груди в прямой проекции (а) и рентгенограмма удаленного образования (б). Тератома средостения
Рис. 8.72. Компьютерная томограмма. Тератома переднего средостения
ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
Пневмоторакс
Рентгенография, КТ: повышение прозрачности и отсутствие изображения легочного рисунка в латеральной части гемоторакса; понижение прозрачности спавшегося легкого, располагающегося в медиальной части гемоторакса; при напряженном пневмотораксе - значительное смещение средостения в противоположную сторону.
Гемоторакс
Рентгенография: в вертикальном положении больного определяется однородное затенение части легочного поля:
При малых количествах крови - только области латерального ребер-но-диафрагмального синуса;
При средних количествах затенение достигает угла лопатки и контура сердца;
При больших количествах верхняя граница поднимается все больше вверх и становится более пологой;
Тотальный гемоторакс вызывает однородное затенение всего легочного поля.
При исследовании в горизонтальном положении малый гемоторакс обусловливает закругление дна латерального ре-берно-диафрагмального синуса; средний отображается полосой затенения вдоль внутренней поверхности грудной стенки; большой гемоторакс вызывает равномерное затенение значительной части или всего легочного поля.
УЗИ: анэхогенная зона между легочной тканью, с одной стороны, и диафрагмы и грудной стенки - с другой.
КТ: однородная зона вдоль внутренней поверхности задней части грудной клетки с плотностью в пределах +45... +52 HU.
Гемопневмоторакс
Рентгенография: при исследовании больного в вертикальном положении определяется горизонтальный уровень жидкости (рис. 8.74).
Рис. 8.73. Однофотонная эмиссионная компьютерная томограмма. Лим-фома средостения (стрелка)
Рис. 8. 74. Рентгенограмма груди в верти- Рис. 8.75. Рентгенограмма в прямой проек-
кальном положении. Правосторонний ге- ции. Ушиб правого легкого,множественные
мопневмоторакс, перелом заднего отде- переломы ребер ла IX ребра
Ушиб легкого
Рентгенография, КТ: пристеночное локальное затенение округлой, неправильной формы, с нечеткими контурами и множественными очаговыми тенями, субстратом которых являются дольковые кровоизлияния и долько-вые ателектазы (рис. 8.75, 8.76).
Разрыв легкого
Рентгенография, КТ: внутрилегоч-ные полости, заполненные кровью или воздухом, первые отображаются округлыми, четко очерченными затенениями, плотность которых равна +40... +60 HU; плотность воздушных полостей равна - 700... - 900 HU.
Рис. 8.76. Фрагмент компьютерной томограммы. Ушиб правого легкого.
Некоторые сведения из анатомии и физиологии, которые необходимо помнить при диагностике заболеваний органов дыхания Органы дыхания включают воздухоносные пути, паренхиму легких, плевру, кровеносные и лимфатические сосуды. Нервы при лучевом исследовании невозможно увидеть.
ВОЗДУХОНОСНЫЕ ПУТИ Верхние воздухоносные пути – полость носа, носоглотка, ротовая часть глотки. Функция – воздухопроводящая. Нижние воздухоносные пути – гортань, трахея, вне- и внутрилегочные бронхи. Функция – барьерно-очистительная, метаболическая, фильтрационная, нейроэндокринная, иммунологическая, депонирование крови, водообменная.
Строение легких Легкие состоят долей. В правом легком три доли, в левом – две доли. Доли делят на сегменты. В правом легком 10 сегментов, в левом легком 9 сегментов. Самой маленькой структурно- функциональной единицей легочной ткани является ацинус. Более крупной единицей является долька. Размер дольки – мм.
ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОЕ ДЕРЕВО ТРАХЕЯ НАЧИНАЕТСЯ ОТ С6-С7 ПОЗВОНКА. ДЛИНА ТРАХЕИ см до угла бифуркации. Угол бифуркации - на уровне Th 4 - м Th 6. Диаметр трахеи у женщин – 22 мм, у мужчин – 26 см. Угол бифуркации у детей – , у взрослых – Отхождение бронхов (бифуркация) симметричное у детей и подростков до 15 лет, затем правый бронх располагается более вертикально, чем левый. Увеличение угла бифуркации более чем на 90 0 является признаком наличия объемного образования, которое раздвигает главные бронхи и смещает их вверх.
Строение бронхиального дерева В легких главные бронхи ветвятся, как правило, дихотомически на главные, долевые, сегментарные, суп сегментарные и далее на более мелкие генерации вплоть до терминальных бронхиол, которые переходят в респираторные бронхиолы 1-го порядка.
Структурная организация воздухоносных путей и альвеолярного отдела легких человека Воздухоносные пути – трахея, бронхи, мелкие бронхи, включая терминальные бронхиолы (ТБ). Переходные и респираторные зоны – респираторные бронхиолы (РБ), альвеолярные ходы (АХ), альвеолярные мешочки (АМ).
Строение сосудистой системы легких Сосуды легких представлены артериями и венами большого и малого круга кровообращения. В легких имеется 4 группы сосудов: А) 1. бронхиальная артерия и ее ветви; 2. бронхиальная вена и ее ветви (большой круг кровообращения); Б) 3. легочная артерия и ее ветви; 4. легочные вены (малый круг кровообращения). Сосуды большого круга осуществляют питание структур легких. Сосуды малого круга осуществляют газообмен.
Лимфатическая система легких В легких различают поверхностную и глубокую лимфатическую сеть. Поверхностная сеть лежит в висцеральной плевре и в наиболее периферических субплевральных отделах долей легкого. Глубокая сеть располагается в толще легочных долек, окутывает внутридольковые бронхи, сосуды. Элементы этой сети находятся в стенках бронхов и в междольковых перегородках. По выходу из долек лимфатические сосуды образую более крупные коллекторы по ходу бронхов и сосудов легких. Коллекторы направляются к корню легкого.
Соединительная ткань Соединительная ткань – опорный каркас легких, включает волокнистый компонент и клетки. Клетки продуцируют материал для построения волокон. Основа волокон – коллаген. Коллагеновые волокна состоят из фибрилл. Фибриллы сцементированы протеогликанами и гликопротеинами. Коллагеновые волокна обеспечивают прочность легочной ткани. Эластические волокна обеспечивают растяжимость и сократимость легочной ткани. Клеток у человека и млекопитающих около 40 видов. Клеточную защиту обеспечивают альвеолярные макрофаги.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ МАКРОФАГОВ: Удаление чужеродных частиц из легкого; Уничтожение микроорганизмов; Подготовка клеток для иммунного ответа; Противоопухолевый «надзор»; Синтез и секреция регуляторных цитокининовов (интерлейкина и др.); Модуляция нормальной функции легких; Участив утилизации избытка сурфактанта; Пополнение и активация других клеток воспаления; Репарация легочной паренхимы.
Интерстициальный легочный компонент: 1. Аксиальный – соединительнотканные обложки вокруг сосудов и бронхов; 2. Междольковые перегородки, которые разделяют вторичные легочные дольки и содержат лимфатические сосуды и ветви легочных вен; 3. Субплевральное пространство – продолжение междольковой перегородки до висцеральной плевры; 4. Стенки альвеол.
Интерстициальный легочный компонент: На рентгенограмме это видно следующим образом: Аксиальный – перибронхиальные утолщения; Междольковые перегородки – линии Керли Субплевральное пространство – утолщение междольковых щелей; Стенки альвеол – прикорневой «туман».
Лучевые методы исследования органов грудной полости Основные методы исследования (первого выбора) Рентгенография Рентгеноскопия (просвечивание) Флюорография Методы второго выбора (дополнительные) Линейная томография КТ По специальным показаниям УЗИ МРТ Радионуклидная сцинтиграфия КТ-ангиография МР-ангиография Бронхография Ангиопульмонография Ангиография бронхиальных артерий
Компьютерная томография легких 92% объема нормальных легких составляет воздух, 8% - мягкие ткани и кровь в капиллярах, по этому коэффициент абсорбции рентгеновского излучения в легких составляет от -650 до -850 единиц Хаунсфилда (в среднем -750 Hu). Глаз человека может различать не более 40 оттенков серого цвета, по этому при КТ легких используют «окна» для изучения тех или иных тканей. Легочная паренхима хорошо выявляется при ширине окна 800Hu, органы средостения – при ширине 400Hu.
Компьютерная томография легких При четко сформулированной задаче исследования сразу выделяют нужные слои для исследования. Стандартные слои для исследования органов грудной клетки: 1. верхушки легких; 2. рукоятка грудины; 3. дуга аорты; 4. аортолегочное окно; 5. бифуркация трахеи; 6. правая легочная артерия; 7. левое предсердие; 8. срединное сечение сердца; 9.диафрагма; 10. ножки диафрагмы.
Показания к бронхографии: подозрение на бронхоэктазы при недостаточно ясной картине на рентгенограммах и бронхограммах; необходимость точно определить долевое и сегментарное распределение бронхоэктазов; необъяснимое кровохарканье; подозрение на аномалию бронхов; подозрение на бронхоплевральный свищ; установление объема поражения при нагноительных поражениях и после травм, в отдельных случаях при уточнении характера бронхостеноза (например при раке легкого).
АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ Ангиопульмонография – контрастное исследование сосудов малого круга кровообращения. Показания: подозрение на тромбоэмболию легочных артерий. Противопоказания для ангиографии: острые воспалительные заболевания, острые психические заболевания, повышенная чувствительность к йоду; очень тяжелое состояние больного (за исключением тромбоэмболии).
Рентгенологические симптомы заболеваний органов дыхания Рентгенологические симптомы заболеваний легких на рентгенограмме – тень и просветление. Тень – это повышение оптической плотности почернения пленки. Глаз человека способен различать не более 40 оттенков серого цвета. В среднем человек способен различить только 16 – 20 оттенков серого цвета. Под затемнением понимают появление дополнительной тени на фоне легких. Под просветлением понимают появление необычно светлого участка в легком.
ЗАПОМНИТЕ! ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ВЫ ОБЯЗАНЫ ИЗУЧИТЬ ГРУДНУЮ СТЕНКУ – КОСТНЫЙ СКЕЛЕТ, МЫЩЦЫ И ВСЕ ВИДИМЫЕ МЯГКИЕ ТКАНИ; ВОЗДУХОПРОВОДЯЩУЮ СИСТЕМУ – ГОРТАНЬ, ТРАХЕЮ И БРОНХИАЛЬНОЕ ДЕРЕВО; ЛЕГОЧНУЮ ТКАНЬ ПЛЕВРУ; СРЕДОСТЕНИЕ – СОСУДЫ, СЕРДЦЕ, ЛИМФОУЗЛЫ, ВИЛОЧКОВУЮ ЖЕЛЕЗУ, ЩИТОВИДНУЮ ЖЕЛЕЗУ.
Легочные поля. Снизу ограничены куполами диафрагмы (правый выше),латерально –грудной стенкой, медиально -тенью средостения.
При локализации процесса ориентируемся по передним концам ребер.
Корни легких- рентгенологическое изображение легочных артерий. Корень легкого состоит из головки, тела, хвоста. Головка правого корня расположена на уровне 2 ребра, а левого –на одно ребро выше(имеет форму треугольной тени). Между корнем правого легкого и средостением располагается просветление-это основной бронх правого легкого.
Легочной рисунок-это рентгенологическое отображение ветвей легочной артерии. Вены и бронхи практически не принимают участие в образовании легочного рисунка. На периферии легочного рисунка в норме нет.
Лимфатические узлы не видны. Классификация лимфатических узлов: паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, бронхопульмональные группы.
Правое легкое состоит из 3 долей:
1. Верхняя доля
(a) Верхний сегмент
(b) Задний
(c) Передний
2. Средняя доля
(a) Латеральный
(b) Медиальный
3. Нижняя доля
(a) Верхушечный
(b) Медиальный базальный
(c) Передний базальный
(d) Латеральный базальный
(e) Задний базальный
Левое легкое состоит из 2 долей.
1. Верхняя доля
a. Верхушечно-задний
b. Передний
c. Верхний язычковый
d. Нижний язычковый
2. Нижняя доля
а. Верхушечный
b. Медиальный базальный
c. Передний базальный
d. Латеральный базальный
e. Задний базальный
Лучевые методы исследования органов грудной полости.
Методы исследования легких
- Рентгеноскопия (просвечивание). Прямая, боковая и косая проекции.
- Рентгенография (обзорные и прицельные снимки)
- Томография (прямая и боковая продольная томография)
- Бронхография (с использованием контрастных веществ)
- Ангиопульмонография (зондирование правых отделов сердца с проведением зонда в одну из ветвей легочной артерии)
- Сцинциография (ТЭЛА)
Характеристика правильности выполнения рентгенограммы грудной клетки. Правильность установки. Полнота охвата. Жесткость. Четкость. Контрастность.
Правильность установки.
Полнота охвата.
Жёсткость.
Чёткость.
Контрастность.
Качество снимка.
Оценинивают:
Правильность проекции
Жёсткость снимка
Чёткость изображения
Контрастность снимка
правильность проекции. На снимке грудной клетки должны быть видны два больших просветления, соответствующих лёгочным полям, т.е. суммарному изображению рентгеновской картины лёгких, легочных сосудов, легочных теней грудной клетки других теней. На этом фоне видны перекрещивающееся тени передних и задних отделов ребер и ключиц. В середине видна тень средостения. Критерием правильности проекции является линейная тень остистого отростка одного из верхних грудных позвонков, которая должна располагаться на середине расстояния между стернальными концами ключиц.
Жесткость снимка. Характеризует количество рентгеновских лучей, прошедших через исследуемый объект и попавших на плёнку на «жёстком» снимке мелкие детали изображения оказываются как бы пробитыми не виднее на рентгенограмме. При малом количестве лучей, т.е. на «мягком» снимке, наоборот, видно слишком много деталей, что мешают изучению изображения. На снимке, сделанном с нормальной жесткостью, на фоне верхнего отдела средостения должны слабо различаться тени трех верхних грудных позвонков. Ниже позвонки не должны быть видны.
Четкость изображения определяется неподвижностью снимаемого отдела- больной во время снимка не должен дышать. Изображения краев сердца и ребер должны иметь четкие границы.
Контрастность снимка - разность в степени фотографического почернения участков, соответствующих теням и просветлениям. Снимок должен быть контрастным, т.е. самые маленькие тени должны быть четко различимы на фоне легочных полей.
Похожая информация:
- V2:Тема 1.2 Ребра. Грудина. Строение, соединение ребер с грудиной и позвонками. Грудная клетка в целом. Кости плечевого пояса.