Трансплантация (позднелат. transplantatio , от transplanto - пересаживаю), пересадка тканей и органов.

Трансплантация у животных и человека - приживление органов или участков отдельных тканей для замещения дефектов, стимулирования регенерации, при косметических операциях, а также в целях эксперимента и тканевой терапии. Организм, от которого берут материал для трансплантации, называют донором, организм, которому приживляют пересаживаемый материал, - реципиентом, или хозяином.

Виды трансплантации

Аутотрансплантация - пересадка частей в пределах одной особи.

Гомотрансплантация - пересадка от одной особи к другой особи того же вида.

Гетеротрансплантация - пересадка, при которой донор и реципиент относятся к разным видам одного рода.

Ксенотрансплантация - пересадка, при которой донор и реципиент относятся к разным родам, семействам и даже отрядам.

Все виды трансплантации, противопоставляемые аутотрансплантации, называются аллотрансплантацией .

Трансплантируемые ткани и органы

В клинической трансплантологии наибольшее распространение получила аутотрансплантация органов и тканей, т.к. при этом виде пересадок отсутствует тканевая несовместимость. Более часто проводят трансплантации кожи, жировой ткани, фасций (соединительная ткань мышц), хряща, перикарда, костных фрагментов, нервов.

В реконструктивной хирургии сосудов широко применяется трансплантация вен, особенно большой подкожной вены бедра. Иногда для этой цели используют резецированные артерии - внутреннюю подвздошную, глубокую артерию бедра.

С внедрением в клиническую практику микрохирургической техники значение аутотрансплантации возросло еще больше. Получили распространение трансплантации на сосудистых (иногда и нервных) связях кожных, кожно-мышечных лоскутов, мышечно-костных фрагментов, отдельных мышц. Важное значение приобрели пересадки пальцев со стопы на кисть, трансплантации большого сальника (складка брюшины) на голень, сегментов кишки для пластики пищевода.

Примером органной аутотрансплантации является пересадка почки, которую проводят при протяженных стенозах (сужениях) мочеточника или с целью экстракорпоральной реконструкции сосудов ворот почки.

Особый вид аутотрансплантации - переливание собственной крови больного при кровотечениях или преднамеренной эксфузии (изъятия) крови из кровеносного сосуда больного за 2-3 суток перед операцией с целью ее инфузии (введения) ему же во время оперативного вмешательства.

Аллотрансплантация тканей используется наиболее часто при пересадке роговицы, костей, костного мозга, значительно реже - при трансплантации b-клеток поджелудочной железы для лечения сахарного диабета, гепатоцитов (при острой печеночной недостаточности). Редко применяют трансплантации ткани головного мозга (при процессах, сопутствующих болезни Паркинсона). Массовым является переливание аллогенной крови (крови братьев, сестер или родителей) и ее компонентов.

Трансплантация в России и в мире

Различают следующие виды трансплантации:

• аутогенные (аутопересадки);
• аллогенные (гомогенные);
• сингенные (изогенные);
• ксеногенные (ксенопересадки);
• эксплантация (имплантация) - вид пластической , при которой при­меняются чужие для организма синтетические материалы.

Аутогенные пересадки это вид трансплантации, который проводится в пределах одного организма. Это наиболее удачные пересадки, так как пересаживаемые свежие органы с неповрежденной струк­турой характеризуются полным совпадением по антигенной принадлежности с тка­нями реципиента, соответствием по возрастным и половым признакам. Аутологи­ческие ткани могут быть пересажены с полным отрывом трансплантата от материн­ского ложа. Например, во время аортокоронарного шунтирования при ишемической болезни сердца отрезок большой подкожной вены вшивают между восходящей час­тью аорты и венечной артерией сердца или ее ветвями, обходя место окклюзии. Аналогично применяются аутогенные вены для замещения больших дефектов арте­рий или резецированных артерий, поврежденных патологическим процессом.

При свободной трансплантации кожи ее участки полностью изолируются и ук­ладываются на новое место. Трансплантаты, в состав которых входит эпителий, “прилипают” ко дну раны и для питания используют тканевую жидкость. Толстые кожные трансплантаты, имеющие слои дермы, частично восстанавливают питание благодаря попаданию тканевой жидкости в сосуды. Поэтому для использования свободного трансплантата необходимо учитывать его тенденцию к первичному сморщиванию. Восстановление иннервации трансплантированной кожи происхо­дит через 3-8 мес. Сначала появляется тактильная чувствительность, затем болевая, последней - температурная.

По толщине различают полные и расщепленные лоскуты. Полный имеет все слои кожи без подкожной жировой клетчатки. Его толщина обусловливает проведение пересадки лишь на рану, имеющую хорошее кровоснабжение, при полном отсутс­твии риска инфицирования. Полный лоскут выкраивают с помощью скальпеля, обрабатывая кожу таким образом, чтобы на ней не оставалось подкожной жировой клетчатки. Лоскут пересаживают на рану, подшивают, затем фиксируют с помощью повязки. Место, из которого был выкроен трансплантат, зашивают или закрывают посредством перемещения мобилизованной кожи.

Расщепленный кожный лоскут состоит из эпидермиса и частично дермы. Такие лоскуты выкраивают с помощью ручных или электрических дерматомов, которыми срезают лоскут нужной толщины и ширины на передней или латеральной поверх­ности бедра, в ягодичной области. Для этого кожу покрывают тонким слоем вазе­лина и расправляют натягиванием, накладывают на нее дерматом. установленный на определенную глубину и ширину, и, немного нажимая, продвигают вперед. Мес­то на коже после выкраивания лоскута закрывают стерильными марлевыми салфет­ками с антисептиком, поверх которых накладывают сдавливающую повязку. Эпителизация донорской поверхности происходит за счет эпителия выводящих протоков потовых желез и волосяных мешочков на протяжении 2 нед.

Трансплантат укладывают на поверхность раны, расправляют и подшивают к краям дефекта, после чего накрывают марлевой повязкой, пропитанной мазью. Ме­няют повязку через 8-10 дней.

Для закрытия больших гранулирующих ран целесообразно использовать сетча­тые аутодермотрансплантаты. Для этого на расщепленный кожный лоскут, выкро­енный дерматомом, наносят в шахматном порядке специальным аппаратом неболь­шие сквозные разрезы. В результате растягивания сетчатого трансплантата удается увеличить его площадь в 3-5 раз.

Во время мобилизации стебельного лоскута одну его сторону не отсекают, а оставляют в качестве ножки, через которую происходит кровоснабжение. Место взятия лоскута зашивают или закрывают расщепленным трансплантатом, а лоскут укладывают на поверхность дефекта и фиксируют швами. Пластику стебельным лоскутом целесообразно использовать для закрытия дефектов кожи на конечностях. Преимущество метода в том, что наибольшие дефекты могут быть закрыты в корот­кие сроки - до 5 нед. Недостатком является то, что для обеспечения надежного приживления нужны сближение конечностей и фиксация их гипсовой повязкой.

Для пересадки кожи используют мостовидные кожные трансплантаты, крово­снабжение которых происходит с обеих сторон. Применяются также лоскуты на узких ножках, если в ножке расположена артерия достаточного диаметра.

Круглый стебельный лоскут формируется из лоскута кожи с подкожной жиро­вой клетчаткой по В.П. Филатову. Это позволяет подвести к дефекту значительное количество пластического материала и осуществить разное моделирование. Недо­статком метода является многоэтапность и значительная продолжительность плас­тики (иногда на протяжении нескольких месяцев). Стебельный лоскут формируют с помощью двух параллельных разрезов кожи и подкожной жировой клетчатки до собственной фасции. Затем лоскут отпрепаровывают, его края, начиная изнутри, и края дефекта под лоскутом сшивают. После заживления раны переходят к трени­ровке стебля. Для этого пережимают сосуды, входящие в лоскут, на стороне, пред­назначенной для пересадки. Пережимание длится сначала несколько минут, а затем около 2 ч. Через 4 недели стебель можно пересадить на новое место.

В восстановительной хирургии хорошо зарекомендовала себя аутогенная кост­ная пластика, пластика периферических нервов и внутренних органов. Примером последней является широко применяемая пластика пищевода отрезком желудка, тонкой или толстой кишки с сохранением брыжейки и размещенных в ней сосудов (Ру, П О. Герцен, С.С. Юдин, А.Г. Савиных, Б.В. Петровский, М.И. Коломийченко, И.М. Матяшин).

Аллогенные (гомогенные) пересадки это вид трансплантации, который проводится в пределах одного биологичес­кого вида (от человека человеку, в эксперименте, между животными одного вида). К ним относятся изогенные (донор и реципиент являются монозиготными, однояй­цевыми близнецами, имеющими один генетический код) и сингенные виды трансплантации (донор и реципиент являются родственниками первой степени родства, чаще всего это мать и ребенок).

Материал для изогенной трансплантации берут у живых доноров (речь идет о парных органах). Так, Д. Мюррей в 1954 г. впервые успешно пересадил почку у однояйцевых близнецов-братьев, поскольку их ткани абсолютно тождественны и не вызывают иммунного конфликта. Однако при этом виде пересадки прихо­дится преодолевать этический барьер, связанный с удалением органа у здорового человека. Такие виды трансплантации наиболее эффективны, но возникает проблема недостат­ка органов, так как невозможно организовать их банки.

Для аллогенных трансплантаций, как правило, используются трупные органы. В этом случае возможна организация банков крупных органов и, наконец, можно исполь­зовать “утилизированные” ткани, т. е. брать специально подготовленные ткани уда­ленного органа, который был травмирован или поражен патологическим процес­сом. Например, можно использовать отдельные части костей после всей конечности.

При ксеногенных (гетерогенных) видах трансплантации донор и реципиент относятся к разным биологическим видам. Это - межвидовая пересадка. Обычно с клиничес­кой целью трансплантаты берут у животных (зоогенный материал).

Как установил французский хирург Жан-Поль Бине, ближайшими к человеку по иммунологическим признакам являются свиньи, телята, обезьяны. Однако при таких пересадках реакция отторжения наиболее выражена.

В настоящее время ксеногенные ткани широко используются для пластики сер­дечных клапанов, кровеносных сосудов и костей. Чтобы уменьшить реакцию оттор­жения, животным, у которых берут трансплантат, вводят тканевые антигены челове­ка. Такие животные называются донорами-химерами. Так, печень свиньи временно подключают к организму человека, который страдает печеночной недостаточностью (чаше всего при отравлении несъедобными грибами, дихлорэтаном).

В эксперименте разработано правожелудочково-легочное и апикоаортальное шун­тирование. При стенозе легочного ствола или аорты накладывают шунт, изготов­ленный из бычьего (телячьего) перикарда или из синтетического материала с вши­тым клапаном (такие шунты называются кондуитами), между правым желудочком и легочным стволом или левым желудочком и аортой в обход стеноза.

Эксплантация это вид трансплантации, предусматривающий замену биологических тканей синтетическим материалом. Так, широко применяются сосудистые протезы, вытканные или вывя­занные из дакрона, тефлона, фтор-лонлавсана. В них нередко вшивают клапаны из тефлона (протез Голикова) или биоткани (стандартные клапаносодержащие проте­зы, например, дакроновый сосудистый протез с клапаном свиньи). Широ­ко используются также шариковые клапаны сердца, которые устанавливают в митральную и аортальную позиции. Созданы искусственные суставы (тазобедренный, коленный), сердце.

Трансплантации еще могут быть ортотопическими и гетеротопическими . Ортотопические пере­садки осуществляют на то же место, где был (его обычно удаляют) пораженный орган (ортотопическая пересадка сердца, печени). Гетеротопический вид трансплантации - это пересадка органа в другое, непривычное по топографической анатомии место, пу­тем соединения сосудов органа с сосудами реципиента, размещенными поблизости. Примером гетеротопической пересадки является пересадка почки в подвздошную область, поджелудочной железы - в брюшную полость. Возможна гетеротопическая пересадка печени в левое подреберье после удаления селезенки.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Сердечно-сосудистая хирургия: шунтирование сосудов сердца без аппарата искусственного кровообращения - видео

Сердечно-сосудистая хирургия: как проводится стентирование коронарных сосудов - видео

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Определение и синонимы сердечно-сосудистой хирургии

Сердечно-сосудистая хирургия представляет собой медицинскую хирургическую специальность, в рамках которой производится выполнение оперативных вмешательств различной степени сложности на сердце и крупных кровеносных сосудах, таких, как аорта, легочной ствол и т.д. В принципе, сердечно-сосудистая хирургия ранее представляла собой раздел общей хирургии, но по мере усложнения техники операций, соответственно, повышались требования к квалификации врача. Врачам-хирургам для овладевания методиками операций на сердце и сосудах требовалось изучать большой объем информации, и для поддержания своих профессиональных навыков на должном уровне производить только эти хирургические операции. Кроме того, для операций на сердце и сосудах пришлось разработать специальные вспомогательные манипуляции, такие, как аппарат искусственного кровообращения, методика анестезии и другие, которые обеспечивают оптимальный результат с минимальным риском осложнений. В общем, можно сказать, что сердечно-сосудистая хирургия выделилась в отдельную медицинскую специальность так же, как и все другие (например, гастроэнтерология, пульмонология и т.д.) в связи с увеличением объема знаний и необходимостью узкой специализации.

Сердечно-сосудистая хирургия в американской и европейской медицинских школах относится к специальности кардио-торакальная хирургия , что несколько отличается от российского варианта. Кардио-торакальная хирургия включает в себя все возможные хирургические манипуляции в грудной полости, то есть, и сердечно-сосудистую хирургию в российской структуре специальностей, и дополнительно все операции на легких , пищеводе и т.д. То есть, врач кардио-торакальный хирург имеет более широкую специальность по сравнению с российским сердечно-сосудистым хирургом.

Кроме того, в странах бывшего СССР сердечно-сосудистую хирургию часто называют кардиохирургией , поскольку большая часть операций, производимых врачами данной специальности, является теми или иными вмешательствами на сердце и его сосудах.

Какие операции производятся в рамках сердечно-сосудистой хирургии?

В рамках сердечно-сосудистой хирургии выполняются различные операции на сердце или крупных сосудах при наличии тяжелых заболеваний последних, устранить которые консервативным путем не представляется возможным. Наиболее часто сердечно-сосудистые хирурги выполняют операции по лечению ишемической болезни сердца , сердечной недостаточности и аритмий , а также по устранению врожденных или приобретенных пороков и опухолей сердца, аорты или легочного ствола. Причины, приведшие к формированию тяжелых пороков, опухолей или ишемической болезни сердца, не важны для кардиохирургии, поскольку в ходе оперативного вмешательства восстанавливается нормальное физиологическое состояние органа. Это позволяет улучшить функционирование органа, повысить качество жизни пациента и существенно продлить его жизнь. Кроме того, сердечно-сосудистая хирургия включает в свой спектр деятельности и пересадку сердца или крупных сосудов.

В настоящее время в центрах или отделениях сердечно-сосудистой хирургии специалистами соответствующего профиля производятся следующие оперативные вмешательства:

• Сосудистое шунтирование (аорто-бедренное бифуркационное, подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное, аорто-коронарное);
• Устранение аневризмы аорты (протезирование , шунтирование и т.д.);
• Устранение аневризмы левого желудочка сердца;
• Стентирование крупных сосудов (например, сонных, бедренных, коронарных артерий и т.д.);
• Баллонная ангиопластика (восстановление проходимости сосудов для крови);
• Введение и установка кардиостимулятора;
• Устранение врожденных и приобретенных пороков сердца;
• Замена сердечного клапана специальным протезом;
• Протезирование клапанов аорты;
• Пересадка сердечного клапана;
• Пересадка сердца;
• Лечение инфекционного эндокардита;
• Катетеризация легочной артерии;
• Перикардиоцентез.

Перечисленные операции являются технически довольно сложными и требующими специального оборудования.

Практически все сердечно-сосудистые операции направлены на устранение какого-либо сформировавшегося или врожденного нарушения строения сердца или сосудов, которые являются смертельно опасным. Это означает, что целью сердечно-сосудистой хирургии является восстановление кровоснабжения самого сердца, а также его способности выталкивать кровь, обеспечивая адекватное кровоснабжение всех остальных органов и систем.

Врожденные пороки обычно выявляются в детском возрасте и, соответственно, оперируются детскими сердечно-сосудистыми хирургами. У взрослых людей в подавляющем большинстве случаев имеются различные приобретенные заболевания, приведшие к деформации структуры сердца и сосудов, которая мешает нормально жить. Как правило, если такие нарушения вовремя не устранить в ходе необходимой сердечно-сосудистой операции, то человек умирает в течение короткого промежутка времени, поскольку сердце и сосуды не в состоянии обеспечить необходимый для поддержания жизнедеятельности объем функций.

Таким образом, можно сделать вывод, что сердечно-сосудистая хирургия является последним возможным способом лечения заболеваний сердца и сосудов, связанных с нарушением их строения и функционирования.

При каких заболеваниях прибегают к сердечно-сосудистой хирургии?

Обычно к сердечно-сосудистой хирургии прибегают, когда консервативное лечение оказывается неэффективным и заболевание неуклонно прогрессирует. Также врачи вынуждены лечить заболевания сердца и сосудов хирургическим путем, если человек обращается за медицинской помощью на поздних стадиях, когда консервативная терапия будет неэффективной и бесполезной.

В настоящее время сердечно-сосудистая хирургия при помощи вышеуказанных операций лечит следующие заболевания:

• Ишемическая болезнь сердца;
• Сердечная недостаточность функционального класса II – III;
• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);
• Порок митрального, трехстворчатого или аортального клапана, вызванный ревматизмом , последствиями воспалительного процесса (перикардита , эндокардита и т.д.), травмой или другими причинами;
• Стеноз (резкое сужение просвета) аортального клапана, вызванный любой причиной;
• Инфекционный эндокардит;
• Аневризма аорты или левого желудочка сердца;
• Некоторые виды аритмии (желудочковая тахикардия, брадиаритмия и мерцательная аритмия), которые могут быть устранены при помощи кардиостимулятора;
• Наличие выпота в перикарде, который создает тампонаду и мешает сердцу нормально выталкивать необходимый объем крови. Такая тампонада может образовываться при инфаркте миокарда, туберкулезе, заболеваниях соединительной ткани, вирусных инфекциях, злокачественных новообразованиях и уремии;
• Легочная гипертензия;
• Тяжелая левожелудочковая недостаточность;
• Инфаркт миокарда с тяжелыми осложнениями, такими, как выраженная гипотония , синусовая тахикардия, разрыв межжелудочковой перегородки, острая митральная недостаточность или тампонада сердца;
• Острый инфаркт миокарда;
• Стеноз коронарных артерий, вызванный атеросклерозом или иными причинами;
• Стенокардия;
• Наличие эпизода реанимации при синдроме внезапной сердечной смерти;
• Люди, занятые обеспечением безопасности и здоровья других (например, пилоты, водители автобусов и т.д.), у которых имеется патология сердца по результатам нагрузочных тестов, даже если она не проявляется клинической симптоматикой.

При наличии вышеуказанных заболеваний не всегда необходима помощь сердечно-сосудистого хирурга, поскольку консервативная терапия также вполне может быть успешной. Именно поэтому при каждом заболевании существуют четкие критерии, согласно которым определяют, необходима ли данному конкретному человеку сердечно-сосудистая операция. Причем при одном и том же заболевании человеку можно провести лечение при помощи различных сердечно-сосудистых операций. Выбор конкретной операции осуществляется врачом на основании анализа общего состояния человека, имеющихся противопоказаний и показаний, а также особенностей течения заболевания и предполагаемой пользы. Соответственно, выбирается та сердечно-сосудистая операция, которая имеет наименьший риск осложнений в сочетании с предполагаемой максимальной пользой.

Сердечно-сосудистые операции могут производиться несколько раз в течение жизни человека. Обычно последующие хирургические манипуляции производятся при развитии осложнений, рецидивах, недостаточной эффективности прошлой операции, ухудшении состояния человека или присоединении иной патологии.

Краткая характеристика наиболее распространенных сердечно-сосудистых операций

Рассмотрим, какие операции из арсенала сердечно-сосудистой хирургии используются в различных случаях для лечения тех или иных заболеваний сердца и крупных сосудов.

Аорто-коронарное шунтирование (АКШ)

Данная операция представляет собой вшивание дополнительного кровеносного сосуда, по которому будет происходить кровоснабжение сердца вместо закупоренных и пораженных коронарных артерий. Чтобы понять суть операции, необходимо представить себе шланг, по которому течет вода. Если на каком-то участке произошла закупорка шланга, то вода перестанет поступать дальше этого места. Однако если мы в разрезы в трубе вставим небольшой отрезок шланга таким образом, чтобы одно его отверстие оказалось выше места закупорки, а второе ниже, то получим шунт, по которому вода сможет вновь течь дальше.

То же самое производится и в ходе аорто-коронарного шунтирования. То есть, те сосуды, по которым в норме к сердечной мышце поступает кровь, становятся слишком узкими из-за атеросклеротических бляшек, и не могут обеспечивать приток необходимого объема крови. Из-за этого сердечная мышца (миокард) испытывает кислородное голодание – страдает от ишемии. А поскольку удалить атеросклеротические бляшки и расширить просвет сосудов в некоторых случаях невозможно, прибегают к наложению обходного шунта. Один конец шунта вставляют в аорту, а второй – в участок коронарных артерий, находящийся дальше места сильного сужения. Обычно в ходе операции накладывают несколько шунтов, чтобы обеспечить кровоснабжение всех участков сердечной мышцы (см. рисунок 1).

Рисунок 1 – Схема наложения прямых шунтов.

В качестве шунта обычно используют вену, выделенную из тканей предплечья или голени.

Операция аорто-коронарного шунтирования производится при сужении просвета коронарных сосудов не менее, чем на 70% от нормы. Пока не произойдет сужение коронарных сосудов на указанную величину, операцию аорто-коронарного шунтирования не проводят, даже если человек пережил не один инфаркт и страдает от стенокардии, одышки и сердечной недостаточности. Это связано с тем, что объем операции очень большой, и при меньшем проценте сужения коронарных артерий вполне можно прибегнуть к другим, менее инвазивным методикам восстановления кровоснабжения сердечной мышцы, таким, как например ангиопластика и стентирование.

Ангиопластика

Ангиопластика представляет собой восстановление проходимости сердечных и других сосудов путем расширения их просвета изнутри специальными приспособлениями. Полностью данная сердечно-сосудистая операция называется чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА). Для производства ЧТКА необходимы специальные приспособления в виде сдутых шариков баллонной формы, которые вводят в суженный сердечный сосуд через сонную артерию. То есть, баллон сначала вводится в сонную артерию, затем по кровеносным сосудам постепенно продвигается вплоть до коронарных сосудов и заводится в необходимый резко суженный участок. В этом участке баллон раздувают, чтобы он своим объемом расширил просвет сосуда. Благодаря данной манипуляции коронарный сосуд получает нормальный просвет и возможность обеспечивать необходимый объем крови для миокарда.

Ангиопластика производится при резком сужении одного или нескольких коронарных сосудов, когда дефицит кислорода развивается в каком-либо ограниченном участке миокарда, кровоснабжаемом из данной закупоренной артерии. В такой ситуации ангиопластика позволяет восстановить кровоснабжение миокарда, не прибегая к большой хирургической операции аорто-коронарного шунтирования.

Однако, в долгосрочной перспективе ангиопластика не является надежным методом лечения стенозов коронарных артерий, поскольку довольно часто процедуру приходится производить повторно из-за рецидива сужения сосуда. Аорто-коронарное шунтирование обладает определенными преимуществами перед ангиопластикой, поскольку позволяет нормализовать кровоснабжение миокарда на длительный срок без риска его нарушения из-за рецидива стеноза коронарной артерии. Но врачи сердечно-сосудистые хирурги считают оправданным первичное производство ангиопластики, как более щадящего и менее инвазивного метода лечения, который позволяет достичь выраженного терапевтического эффекта. Если кровоснабжение миокарда удается восстановить более простой манипуляцией ангиопластики, то незачем прибегать к гораздо более сложной операции аорто-коронарного шунтирования, которая, по сути, является последним вариантом терапии.

Кроме того, в последние годы удалось значительно повысить эффективность ангиопластики и снизить риск рецидива стеноза за счет использования специальных приспособлений – стентов . Манипуляция ангиопластики с наложением стентов называется операцией стентирования.

Стентирование

Стентирование представляет собой более эффективную процедуру ангиопластики с наложением стентов. Все манипуляции при стентировании практически такие же, как и при ангиопластике, то есть, в суженный сосуд вводится специальный баллон, расширяющий его просвет. Затем для удержания сосуда в таком положении и, соответственно, профилактики его повторного стенозирования его фиксируют стентами. Стент имеет внешний вид, похожий на обычную пружину (см. рисунок 2), которая вводится в просвет сосуда после его расширения. Для манипуляции используются различные модификации стентов, которые выбирает врач в зависимости от размера и состояния суженного коронарного сосуда. После операции стентирования необходимо принимать антиагреганты – препараты, препятствующие активному тромбообразованию. Оптимальными антиагрегантами в настоящее время являются Клопидогрель и Аспирин .

Операция стентирования по эффективности сравнима с аорто-коронарным шунтированием, но гораздо более простая и менее инвазивная. Поэтому людям, не имеющим 70% и более суженных сердечных артерий, рекомендуется производить именно стентирование, а не аорто-коронарное шунтирование.

Рисунок 2 – Различные модификации стентов

Введение и установка кардиостимулятора

Введение и установка кардиостимулятора производятся для нормализации сердечного ритма и профилактики смертельно опасных аритмий, при развитии которых человека, как правило, не успевают спасти. В настоящее время существуют различные модели кардиостимуляторов, которые подбираются индивидуально в зависимости от типа аритмии. Как правило, кардиостимулятор вводится через сонную артерию, как и стент или баллон для ангиопластики. Затем прибор настраивают под человека и оставляют на всю жизнь, периодически меняя в нем батарейки.

Устранение аневризмы аорты или стенки левого желудочка

Аневризма представляет собой истончение и одновременное выпячивание стенки органа. Соответственно, аневризма аорты или желудочка представляет собой истончение стенки данного кровеносного сосуда или сердца и ее выпячивание в грудную полость. Любая аневризма очень опасна, поскольку истонченная стенка сосуда или желудочка сердца может не выдержать давления крови и разорваться. В такой ситуации человек умирает практически мгновенно.

Если у человека выявляют аневризму аорты или желудочка сердца, то прибегают к ее хирургическому лечению, которое заключается в иссечении истонченного участка органа, сшивании свободных концов его стенки и накидывании поверх специальной сеточки из прочного материала. Сеточка поддерживает стенку аорты или желудочка сердца, не давая ей опять истончаться и выпячиваться, формируя новую аневризму.

Устранение пороков сердца и сосудов

Устранение пороков сердца и сосудов является сложным хирургическим вмешательством, в ходе которого врачи полностью исправляют имеющиеся анатомически неправильные структуры органов. Например, при отсутствии перегородки между желудочками или предсердиями, неправильном строении сосудов и клапанов и других подобных состояниях врачи могут в ходе операции как бы переделать структуру органа в нормальную, удалив ненужные части и пришив необходимые. В большинстве случаев пороки сердца и сосудов успешно устраняются опытными специалистами в области сердечно-сосудистой хирургии.

Операции по устранению пороков сердца и сосудов необходимо производить как можно раньше после их выявления. Если таковые выявлены у новорожденных детей, то их можно оперировать буквально с первого дня появления на свет. В некоторых случаях жизнь младенца зависит от того, насколько быстро будет произведена операция и устранен врожденный порок сердца или сосудов.

Протезирование и пересадка клапанов сердца, аорты или легочного ствола

Клапаны сердца, аорты или легочного ствола подвержены различным заболеваниям с формированием пороков, которые представляют собой изменение их нормальной анатомической формы с функциональной недостаточностью. При пороках клапаны сердца и крупных сосудов неплотно схлопываются и не полностью раскрываются, вследствие чего кровь плохо выталкивается в большой и малый круги кровообращения и забрасывается обратно, что вызывает различные клинические симптомы . Для устранения данной патологии сердечно-сосудистые хирурги в ходе операции просто удаляют неполноценный клапан и вставляют вместо него протез.

Современные протезы клапанов сердца и сосудов имеют отличное качество и позволяют полностью нормализовать гемодинамику. Клапаны могут быть целиком искусственными, созданными из синтетических материалов, или натуральными, изготовленными из бычьих или свиных тканей. Биологические клапана отлично приживаются, но быстро изнашиваются, поэтому их приходится часто (один раз в 3 – 5 лет) заменять новыми. А искусственные клапана служат до смерти человека, но после их установки необходимо постоянно принимать антиагреганты (Клопидогрель или Аспирин).

Замена клапанов сердца осуществляется при помощи катетера, который вводят в сосуды и продвигают по ним до необходимого участка. Затем через этот же катетер врач удаляет изношенный клапан и на его место устанавливает новый. Операция является относительно простой и неинвазивной, поэтому пациенту фактически не нужно ложиться в больницу на несколько недель для замены клапанов сердца или сосудов.

Катетеризация легочной артерии представляет собой введение специального полого катетера в легочной ствол. Данная операция производится при различных острых заболеваниях сердца или сосудов (например, шок, тампонада сердца, инфаркт миокарда, легочная гипертензия и т.д.), когда необходимо нормализовать состояние человека или отличить одну патологию от другой. Операция производится под местным обезболиванием и под контролем рентгена . В настоящее время катетеризация легочной артерии осуществляется преимущественно в диагностических целях для различения заболеваний, проявляющихся сходной клинической симптоматикой.

Лечение инфекционного эндокардита

В настоящее время термином "эндокардит" обозначают любой инфекционно-воспалительный процесс, поражающий внутреннюю оболочку желудочков или предсердий сердца, клапаны и эндотелий окружающих кровеносных сосудов. Чаще всего в практике сердечно-сосудистого хирурга встречаются клапанные эндокардиты, развившиеся в участках тканей, непосредственно прилегающих к вживленному протезу.

При развитии эндокардита может проводиться консервативное лечение антибиотиками или хирургическая операция. Операцию с последующей поддержкой антибиотиками и введением их непосредственно в пораженные воспалением ткани производят только при недостаточности кровообращения стадий NYHA III–IV или NYHA II с гемодинамическими пороками.

Оперативное лечение эндокардита может производиться не один раз в течение жизни человека.

Перикардиоцентез

Перикардиоцентез представляет собой пункцию внешней оболочки сердца с целью отсасывания имеющегося выпота и дальнейшего определения причины его появления. Перикардиоцентез является диагностической манипуляцией, которая позволяет выяснить причину скапливания жидкости между мышечным слоем и наружной сердечной сумкой. Наиболее часто причинами появления выпота между перикардом и миокардом являются следующие состояния:

• Туберкулез;
• Вирусная инфекция ;
• Заболевания соединительной ткани;
• Повышенный уровень мочевины в крови;
• Злокачественные опухоли;
• Инфаркт миокарда;
• Осложнения после операций на сердце.

Перикардиоцентез обычно производят под контролем рентгена, постоянно отслеживая частоту сердечных сокращений, артериальное давление , парциальное давление кислорода и снимая ЭКГ .

Пересадка сердца

Пересадка сердца является технически сложной операцией, которая производится только в тех случаях, когда уже больше ничем нельзя помочь больному человеку. Обычно пересадка сердца позволяет продлить жизнь человека минимум на 5 лет.

Особенности сердечно-сосудистой хирургии (аппарат искусственного кровообращения, разрез грудной клетки, доступы с помощью катетеров)

Для операций на сердце в хирургической практике часто используется аппарат искусственного кровообращения. Поскольку при других операциях данное устройство не применяется, то его можно с уверенностью относить к особенностям сердечно-сосудистой хирургии.

Данный аппарат в течение всей операции качает кровь по сосудам вместо сердца, которое опустошают для получения оптимальной видимости пораженных тканей и, соответственно, улучшения качества работы хирурга.

Аппарат искусственного кровообращения представляет собой помпу с различными устройствами, по которым проходит кровь организма человека и насыщается необходимым количеством кислорода. Для его запуска хирург делает надрез на аорте и вставляет в него большую канюлю, соединенную с аппаратом искусственного кровообращения. Вторая канюля вводится в предсердие и по ней кровь также поступает к аппарату. Таким образом происходит замыкание кровообращения в круг за счет аппарата, а не сердца.

Венозная кровь из предсердия вытекает за счет силы тяжести и поступает в аппарат искусственного кровообращения, где помпа перекачивает ее в оксигенатор и насыщает кислородом. Из оксигенатора через фильтр кровь накачивается в артериальную канюлю и под давлением поступает сразу в аорту. Именно таким образом обеспечивается непрерывное кровоснабжение органов и тканей на фоне обездвиженного сердца, на котором производится операция.

Для операций на сердце, аорте или легочном стволе необходимо получить к ним доступ, то есть, попасть внутрь грудной клетки. Для этого необходимо как-то проникнуть за ребра, формирующие жесткий каркас грудной клетки. В сердечно-сосудистой хирургии для открытия грудной клетки и получения доступа к сердцу и сосудам используют два основных вида разрезов:
1. Распиливание грудины вдоль всей длины и раскрытие грудной клетки полностью путем растягивания ребер в разные стороны.
2. Разрез между 5-ым и 6-ым ребрами и растягивание их в стороны.

В каждом конкретном случае решение о том, какой разрез будет сделан для получения доступа к сердцу и сосудам, решает врач на основании состояния человека и собственных предпочтений.

Помимо этого, характерной особенностью сердечно-сосудистой хирургии является катетерный доступ для проведения некоторых операций и диагностических манипуляций. Итак, катетерный доступ представляет собой введение полой внутри трубки-катетера в какую-либо крупную вену, например, бедренную, подвздошную, яремную (под мышкой) или подключичную. Затем этот катетер продвигают по кровеносным сосудам к сердцу, аорте или легочному стволу и, дойдя до необходимого участка, фиксируют. После чего по этому катетеру под контролем рентгена или УЗИ при помощи тонкой и гибкой струны, похожей на проволоку, доставляют необходимые инструменты или протезы, которыми и проводят операцию. Такой катетерный доступ позволяет провести операцию в условиях дневного стационара, не прибегая к общему наркозу и вскрытию грудной полости. Соответственно, срок полного восстановления после операции, произведенной через катетерный доступ, гораздо меньше по сравнению со вскрытием грудной полости. Катетерный доступ получил широкое распространение для проведения операций ангиопластики, стентирования, замены сердечных и аортальных клапанов, а также установки кардиостимулятора. Благодаря данному доступу вышеперечисленные операции выполняются быстро и позволяют нормализовать состояние здоровья

Вторник - день операции. Команда готовится к длительной утренней работе. В ходе операции вскрывают грудную клетку и подготавливают сердце к пересадке сосуда.

История болезни

Г-н Томас, 59-летний водитель танкера, женат, имеет двоих взрослых детей. У него был опоясывающий лишай с правой стороны шеи, а затем возникли дискомфортные ощущения сжатия в горле, сопровождающиеся потоотделением и тошнотой. Впервые он почувствовал эти симптомы, когда поднимался по ступенькам своего грузовика. Они продолжались, и Томас решил обратиться за консультацией к терапевту.

Высокое артериальное давление, ожирение и длительная история курения Томаса были достаточным основанием для того, чтобы сделать ЭКГ. Ее результаты показали наличие ишемической болезни сердца. Томас был направлен к кардиологическому эксперту (терапевту, специализирующемуся по проблемам сердца, - не хирургу). Несмотря на примененное медикаментозное лечение, боли продолжались.

Тесты подтвердили наличие заболевания, в частности ангиограмма (тест с применением красителя, вводимого в артерию для выявления сужения) позволила обнаружить сужение в левой главной коронарной артерии с поражением левых и правых сосудов. Так как медикаментозное лечение не привело к успеху, а ангиопластика (растяжение суженного сосуда с использованием катетера) не подходила, г-на Томаса направили на операцию.

Понедельник

Г-н Томас госпитализирован. Проанализирован его анамнез, данные осмотров и тестов. Две дозы крови для переливания исследуются на совместимость. Пациенту объясняют суть операции и предупреждают о риске, связанном с ней. Получают письменное согласие на АКШ.

Вторник

Рано утром г-на Томаса готовят к операции.

7:05 Премедикация и анестезия

8:15 Г-н Томас прошел премедикацию 70 минут назад, и вентиляционная трубка уже введена в его дыхательные пути. После применения анестезии и парализующих средств его дыхание поддерживается вентилятором. До перевода г-на Томаса в операционную анестезиолог устанавливает наблюдение за венозным и артериальным кровотоком.

8:16 Операционная для г-на Томаса подготовлена. Слева - стол с инструментами, справа - готовый к использованию аппарат «сердце-легкие».

8:25 Пациент в операционной. Кожные покровы его грудной клетки и ноги обрабатываются антисептическим раствором для уменьшения риска инфекции.

8:40 Вскрытие грудной клетки

Кожа уже обработана, пациент одет в стерильную одежду. Один из хирургов делает разрез на ноге для извлечения вены, а второй разрезает кожу на груди. После предварительного разреза обычным скальпелем он использует электрический, который разрезает сосуды, останавливая кровотечение.

8:48 Хирург разделяет грудную кость электропилой с пневмоприводом.

8:55 Изъятие артерии и вены

Вид внутренней грудной (маммарной) артерии в зеркале в центре хирургической лампы. Эта артерия очень эластична. Верхний ее конец останется на месте, она будет отрезана в нижней части, а затем подсоединена к коронарной артерии.

Вдоль левого края грудины устанавливают угловой ретрактор, чтобы его приподнять и открыть маммарную артерию, проходящую по внутренней стороне груди.

В это же время одна из главных вен на ноге - большая подкожная вена - подготовлена для пересадки. Она почти полностью удалена с левого бедра.

9:05 Подсоединение к аппарату «сердце-легкие»

Аппарат «сердце-легкие» еще не подсоединен к пациенту. Один из пяти вращающихся насосов обеспечивает циркуляцию крови, а остальные используются как побочные насосы для транспортировки разделенной крови, чтобы предотвратить ее потери при операции. Больному необходимо ввести гепарин - средство для разжижения крови и предотвращения образования сгустков во время ее прохождения через пластиковые трубки.

Трубки к аппарату «сердце-легкие». Слева - с яркой красной кровью - линия артериального возврата, по которой кровь идет назад, в аорту пациента. Справа - две трубки, отводящие кровь из нижней и верхней полой вены под действием гравитации. Разрез в грудине фиксируется распоркой.

Часть аппарата «сердце-легкие» - мембранное оксигенирующее устройство, поддерживающее циркуляцию крови в теле пациента. В данный момент устройство заполнено кровью, из нее выводится углекислый газ. Кровь повторно насыщается кислородом и возвращается в тело пациента.

Трубка артериального возврата вставляется в аорту (главную артерию тела), а два венозных дренажа - в полую вену (главную вену тела).

9:25 Остановка сердца

На главной артерии - аорте - поставлен зажим, изолирующий сердце от искусственной циркуляции крови. В изолированную аорту вводится охлажденная жидкость, останавливающая сердце. Хирург надевает специальные очки для микрохирургии с лупами, дающими увеличение в 2,5 раза. Кровяные сосуды, которые он будет пересаживать, имеют диаметр 2-3 мм, а швы - диаметр человеческого волоса.

Проводится тщательная проверка сердца в подтверждение данных, полученных при помощи ангиограммы. Уточняется, какие коронарные артерии необходимо шунтировать. Решено сделать два шунта.

После остановки кровотока в левой передней нисходящей артерии с помощью хирургической петли делается разрез длиной 1 см в месте шунтирования.

10:00 Первый обходной шунт

Крупный план сердца. Левая внутренняя грудная (маммарная) артерия - в левом верхнем углу - пришита к левой передней нисходящей артерии, так что кровоток к сердцу восстановлен. Артерии скрыты эпикардиальным жиром.

Конец левой внутренней грудной артерии пришивается сбоку к левой передней нисходящей артерии. Так образуется первый обходной шунт.

Положение первого выполненного шунта. Конец нижней части левой внутренней грудной артерии - кровеносный сосуд диаметром 3 мм - полностью пришит к левой передней нисходящей артерии.

10:22 Второй обходной шунт

Второй обходной шунт верхним концом пришит к аорте, а нижним - к правой задней нисходящей артерии. Поперечный зажим снят, кровоток через сердце восстановлен.

Верхний конец венозного шунта соединяется с аортой. Часть аорты изолируется дугообразным зажимом, и делается отверстие, в которое вшивается вена.

Окончание обоих процессов обходного шунтирования. Второй шунт, изображенный в левой части схемы, образован из подкожной вены голени.

11:18 Закрытие грудной клетки

Кровообращение восстановлено, сердце сокращается после электрошока с переходом от желудочковой фибрилляции в синусовый режим. Два дренажа установлены в передней и задней частях сердца. Эффект разжижения крови гепарином ликвидирован препаратом протамин. Хирург сшивает разделенные половины грудины. Кожу он зашьет внутренним рассасывающимся швом.

Медсестра наклеивает ленту на шов и на дренажные трубки, ведущие от груди пациента. Скоро больного поместят в палату интенсивной терапии, где он будет наблюдаться.

Тело человека. Снаружи и внутри. №1 2008

Наибольший интерес в отношении функции и судьбы аллопротеза представляет процесс формирования, созревания и последующей инволюции внутренней выстилки (неоинтимы) протеза. В различные сроки после трансплантации и в разных участках она имеет неодинаковое строение. Внутренняя фибринная пленка постепенно замещается соединительнотканной выстилкой. Поверхность ее постепенно покрывается эндотелием, растущим со стороны анастомозов с сосудами, а также из островков эндотелизации…

Установлено, что чем больше величина и количество пор и меньше толщина протеза, тем полноценнее и в более короткие сроки происходит врастание ткани, образование и эндотелизация неоинтимы (Л. П. Толстова, 1971; Wesolowski, 1962). При этом толщина внутренней оболочки и всей новообразованной сосудистой стенки меньше, что благоприятствует питанию интимы, ее эндотелизации и связи со всей стенкой, уменьшает…

Основными факторами нарушения гемодинамических условий функционирования протезов, благоприятствующими тромбозу, являются турбулентность кровотока, а также снижение линейной и объемной скоростей кровотока в протезе (А. Н. Филатов и соавт., 1965; Szilagyi и соавт., 1964). Степень турбулизации зависит от разницы диаметров протеза и шунтируемой артерии: чем больше диспропорция диаметров, тем больше турбулизация кровотока. Снижение скорости кровотока по протезу…

При длительных сроках имплантации в организме протез подвергается воздействию факторов, влияющих на физико-химические свойства полимерных материалов — периодическое растяжение пульсовой волной, механическое сжатие при сгибании в суставах, агрессивное воздействие биологических жидкостей. В результате изменения физико-химических свойств протеза («усталость» полимерных материалов) уменьшается их прочность, эластичность, упругость. Так, через 5 лет после имплантации потеря прочности составляет 80%…

Можно выделить следующие основные моменты в технике аллопластической реконструкции артерий. Вначале производят необходимое вмешательство на пораженном сосуде и готовят его для наложения анастомозов. Выбирают подходящий по диаметру и длине протез (примеряют к ране в растянутом виде). Диаметр его должен быть на 3—5 мм больше диаметра соответствующего сосуда. Подготавливают края протеза, рассекая его острыми ножницами. При…

К паллиативным сосудистым операциям относятся хирургические вмешательства на сосудах, устраняющие некоторые патологические нарушения, осложнения, позволяющие несколько улучшить кровообращение и состояние больного. Таким образом, превалирующее большинство лигатурных операций являются паллиативными, а отдельные из них, например перевязка двумя лигатурами узкого сформировавшегося артериовенозного свища, реконструктивными. Паллиативные операции раньше были основным видом хирургических вмешательств при заболеваниях и повреждениях сосудов….

С конца XIX в и до наших дней были предложены разнообразные материалы для замены сосудов — биологические (сосуды и другие ткани) и аллопластические (искусственные сосудистые протезы). Из многих способов реконструкции артерий методом трансплантации, исследованных в эксперименте и апробированных в клинике, в настоящее время применяют главным образом два: пластика артерий веной и аллопластика синтетическими сосудистыми протезами….

Питание относительно тонкой стенки вены в начальный период после свободной пересадки происходит за счет крови, проходящей в ее просвете. Через 2—3 нед после трансплантации восстанавливаются сосудистые связи наружной оболочки вены с окружающими тканями. Дегенерация и склероз ее стенки обычно не выражены в значительной степени и сохраняются эластические элементы ткани, обусловливающие механическую прочность и стабильность стенки…

Техника операции аутовенопластики артерий заключается в следующем. Выделяют большую подкожную вену бедра и убеждаются в соответствии ее диаметра, отсутствии облитерации ее просвета. Если предполагается наложение анастомоза с бедренной артерией, то вену и артерию выделяют из одного продольного доступа. Начинать операцию в этом случае целесообразно с выделения вены, так как смещение тканей после обнажения артерии нередко…

В настоящее время в хирургии облитерирующих заболеваний артерий применяют методику обходного шунтирования с анастомозами как по типу конец трансплантата в бок артерии, так и конец в конец. Анастомозы конец в конец используют чаще при пластике травматических дефектов артерий, после удаления аневризм или при ограниченных по протяженности резекциях артерии. При наложении анастомоза конец в бок производят…