ШИЗОФРЕНИЯ И БРЕДОВЫЕ ПСИХОЗЫ

Определение, основные критерии диагностики

Шизофрения - хроническое психическое эндогенное прогредиентное заболевание, возникающее, как правило, в молодом возрасте. Продуктивная симптоматика при шизофрении весьма разнообразна, однако общим свойством всех симптомов является внутренняя противоречивость, нарушение единства психических процессов (схизис). Негативная симптоматика выражается в от­четливом нарушении мышления и прогрессирующих изменениях личности с нарастанием замкнутости, потерей интересов и побу­ждений, эмоциональным оскудением. В исходе заболевания при неблагоприятном течении формируется глубокий апатико-абулический дефект («шизофреническое слабоумие»).

Шизофрения является довольно распространенным заболе­ванием - в большинстве стран число больных составляет около 1 % населе­ния. Каждый год выявляют от 0,5 до 1,5 новых случаев на 1000 населения, наибольшие показатели заболеваемости приходятся на возраст от 20 до 29 лет.

Женщины и мужчины заболевают примерно с одинаковой частотой, однако ранние злокачествен­ные варианты болезни наблюдаются преимущественно у муж­чин , а острые аффективно-бредовые приступы - у женщин.

Больные шизофренией составляют около 60 % пациентов рос­сийских стационаров и около 20 % лиц, состоящих под наблю­дением в ПНД.

Причины и механизмы развития данного заболевания точно не выяснены. Однако показано, что наиболее важную роль игра­ют наследственные факторы (удельный вес наследственности среди всех детерминирующих факторов составляет около 74 %), хотя значение средовых (семейных, социальных) факторов тоже немаловажно. Роль острых психотравмирующих ситуаций обыч­но считается несущественной.

Разнообразие клинических проявлений шизофрении привело к тому, что до конца XIX в. пациентов с данным заболеванием включали в самые разные диагностические группы. Идея о еди­ной природе всех этих расстройств принадлежит немецкому пси­хиатру Э. Крепелину , который назвал это заболевание «раннее слабоумие» (dementia praecox). Изучив истории болезни многих пациентов, он заметил, что все они нормально развивались в дет­стве, однако в подростковом или юношеском возрасте возникали самые различные расстройства (бред, галлюцинации, эмоцио­нальные и двигательные нарушения), которые быстро прогресси­ровали и приводили к утрате многих социальных навыков (сла­боумию). В целом идеи Крепелина были высоко оценены в боль­шинстве стран, однако многие исследователи обращали внимание на то, что не все варианты болезни протекают злокачествен­но, и название «раннее слабоумие» поэтому неудачно.

Больной состоит в браке и имеет хорошую квалификацию

Активное сотрудничество с врачом, самостоятельный прием под­держивающих лекарственных средств.

Течение и прогноз

Течение шизофрении обычно определяется как хроническое, прогредиентное . Однако встречаются как злокачественные вари­анты болезни, начинающиеся в раннем возрасте и в течение 2-3 лет приводящие к стойкой инвалидизации, так и относи­тельно благоприятные формы с длительными периодами ремис­сий и мягкими изменениями личности. Примерно 30 % больных сохраняют трудоспособность и высокий социальный статус в те­чение всей жизни. Считается, что поддерживающее лечение ней­ролептиками повышает вероятность благоприятного исхода. Для сохранения социального статуса пациента большое значение имеют поддержка со стороны семьи и правильно выбранная про­фессия.

Непрерывный тип течения характеризуется отсутстви­ем ремиссий . Несмотря на изменения в состоянии больного, психотическая симптоматика никогда не исчезает полностью . Наиболее злокачественные формы сопровождаются ранним началом и быстрым формированием апатико-абулического синдро­ма (гебефреническая, кататоническая, простая). При позднем начале заболевания и преобладании бреда (параноидная шизоф­рения) прогноз более благоприятен, больные дольше удержива­ются в социуме, хотя полной редукции симптоматики достичь также не удается. Больные с наиболее мягкими формами шизоф­рении (сенестопатически-ипохондрическая форма) могут дли­тельное время оставаться трудоспособными.

Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип тече­ния отличается наличием ремиссий . Бредовая симптоматика возникает остро , манифестации бреда предшествуют упорная бессонница , тревога, страх сойти с ума.

Бред в большин­стве случаев несистематизированный, чувственный, сопровождается выраженной растерянностью, тре­вогой, возбуждением, иногда в сочетании с манией или депрес­сией . Среди фабул бреда преобладают идеи отношения, особого значения, нередко возникает бред инсценировки .

Острый при­ступ шизофрении продолжается несколько месяцев (до 6-8 мес) и завершается исчезновением бредовой симптоматики, иногда появлением критики к перенесенному психозу. Однако от при­ступа к приступу происходит ступенчатое нарастание дефекта личности, приводящее к инвалидизации. На заключительных этапах заболевания качество ремиссий прогрессивно ухудшается и течение приближается к непрерывному.

Периодический (рекуррентный) тип течения - наи­более благоприятный вариант течения заболевания, при кото­ром могут наблюдаться длительные светлые промежутки без продуктивной симптоматики и минимальными изменениями личности (интермиссии ).

Приступы возникают наиболее остро, ярко выражены аффективные расстройства (мания или депрессия), на высоте приступа может наблюдаться помра­чение сознания (онейроидная кататония).

Дефект лич­ности даже при длительном течении не достигает степени эмо­циональной тупости. У некоторых больных наблюдается только 1 или 2 приступа в течение всей жизни. Преобладание аффек­тивных расстройств и отсутствие грубого личностного дефекта делают этот вариант заболевания наименее схожим с типичны­ми формами шизофрении.

В МКБ-10 предлагается относить острые кратковременные психозы (длительностью менее 1 мес) не к шизофрении, а к острым транзиторным или шизоаффективным психозам.

Диагноз вялотекущей (малопрогредиентной) шизофрении до­вольно часто используется российскими психиатрами. С точки зрения медицинской теории он кажется вполне логичным, по­скольку практически все известные психические и соматические заболевания имеют как тяжелые, так и более мягкие варианты. На возможность мягких (латентных) форм шизофрении указывал также Е. Блейлер. К сожалению, в 70-80-х годах XX в. этот тер­мин стал предметом политической дискуссии. Кроме того, в по­следнее время психиатры стремятся избегать диагнозов, которые воспринимаются в обществе со страхом и могут стать причиной стигматизации (см. раздел 3.7). В МКБ-10 мягкие неврозоподобные и психопатоподобные варианты заболевания отнесены к шизотипическим расстройствам .

Другие бредовые психозы

Бред не является расстройством, специфичным для шизофре­нии, он может наблюдаться при большинстве психических забо­леваний.

Реактивный параноид - бредовой психоз, вызванный тяжелой психотравмой (например, судебным разбирательством, призывом в действующую армию, выездом в незнакомую стра­ну). Психоз тесно связан с психотравмирующей ситуацией, быва­ет довольно кратковременным, не оставляет после себя ка­ких-либо изменений личности, не повторяется в течение жизни.

Инволюционный параноид - психоз инволюционного возраста (возникает после 45-50 лет), проявляющийся бредом бытовых отношений («бред малого размаха»). Данное расстрой­ство отличается стабильностью , обычно не прогрессирует , но и плохо поддается лечению нейролептиками . Больные утверждают, что окружающие причиняют им материальный вред (портят и крадут вещи), досаждают им шумом и неприятными запахами, стараются избавиться от них, приближая их смерть.

Бред лишен мистичности , таинственности, конкретен . Вместе с бредовыми переживаниями могут наблюдаться отдельные иллюзии и галлю­цинации (больные чувствуют запах «газа», слышат в посторонних разговорах оскорбления в свой адрес, ощущают в теле признаки нездоровья, вызванного преследованием ). Даже при длительном существовании бреда не наблюдается выраженной апатии и абу­лии , больные довольно деятельны, иногда возникают тревога и подавленность .

До болезни пациенты нередко отличаются узо­стью интересов, добросовестностью, бережливостью, имеют от­носительно скромные запросы . Они любят во всем самостоятель­ность и поэтому в старости часто одиноки. Глухота и слепота так­же предрасполагают к заболеванию. Чаще болеют женщины .

Паранойя - хронический бредовой психоз , при кото­ром бред - ведущее и по сути единственное проявление заболе­вания.

В отличие от шизофрении бред стоек , не подвержен ка­кой-либо выраженной динамике, он всегда систематизирован и монотематичен (паранойяльный синдром ).

Преоблада­ют фабулы преследования, ревности, ипохондрические идеи , не­редко кверулянтские тенденции («бред жалобщиков»).

Галлюци­нации нехарактерны .

Отсутствуют выраженные изменения лич­ности и эмоционально-волевое оскудение.

Начинается заболевание в молодом и зрелом возрасте .

Стой­кость бреда определяет малую эффективность существующих ме­тодов терапии . Лекарственная терапия назначается с целью уменьшить напряженность больных, особенно она необходима при наличии агрессивных тенденций, при угрозе совершения преступлений. Большинство больных длительное время сохраня­ют свой социальный статус и трудоспособность.

Лечение и уход

Основным методом лечения шизофрении в настоящее время яв­ляется применение антипсихотических средств (нейролептиков). Широкий спектр препаратов нацелен на самые разные проявле­ния болезни: на купирование психомоторного возбуждения и растерянности (аминазин, тизерцин, клопиксол, хлорпротиксен, топрал), на редукцию бреда и кататонических расстройств (галоперидол, триседил, трифтазин, этаперазин, мажептил). Считает­ся, что основное действие нейролептиков направлено на подав­ление продуктивной симптоматики, однако в последние годы предложено несколько атипичных нейролептиков , которые по­зволяют сдерживать нарастание негативных симптомов, а воз­можно, и смягчают проявления аутизма и пассивности (азалептин-лепонекс, рисполепт, зипрекса, флюанксол). Постоянный прием этих средств позволяет дольше сохранять высокий соци­альный статус больных. Для длительной поддерживающей тера­пии также используют депо-препараты (модитен-депо, галоперидол-деканоат). Идеальной считается монотерапия, однако опыт показывает, что при хроническом течении болезни часто прихо­дится назначать несколько нейролептиков одновременно.

Методы шоковой терапии (ЭСТ, инсулинокоматозная тера­пия) в последние годы применяются довольно редко, поскольку они не имеют явных преимуществ перед лекарственным лечени­ем. В основном их назначают больным с острыми приступами за­болевания и яркой аффективной симптоматикой . ЭСТ считается эффективным методом лечения фебрильной шизофрении. При этом атипичном варианте болезни также хороший эффект дают гемосорбция, плазмаферез и лазеротерапия.

Успех лечения во многом зависит от правильного ухода за больными. Задачи, стоящие перед средним медицинским персо­налом, зависят от выраженности расстройств и этапа заболе­вания.

Основные мероприятия по уходу за больными шизофренией на разных этапах болезни

Острый приступ болезни, начало лечения психотропными сред­ствами:

Надзор, предупреждение социально опасных действий, обеспечение соматического благополучия;

Формирование сотрудничества и взаимопонимания с боль­ным;

Организация регулярного приема лекарств;

Раннее выявление и купирование побочных эффектов и ос­ложнений терапии.

Выход из острого психоза, формирование ремиссии:

Восстановление трудоспособности и социальная реабилита­ция;

Преодоление беспечного отношения к болезни, обоснова­ние необходимости поддерживающей терапии.

Ремиссия, стабильное состояние:

Строгое соблюдение поддерживающей терапии;

Борьба со стигматизацией и самостигматизацией.

Конечное состояние, стойкий дефект:

Обеспечение необходимой гигиены;

Сразу после поступления больного в стационар следует органи­зовать достаточный надзор для предупреждения агрессивного и суицидального поведения пациента . В последние годы практиче­ски не возникает необходимости в применении мер физического стеснения, так как своевременное введение нейролептиков позволяет купировать возбуждение. Больным в состоянии кататонического ступора следует обеспечить кормление , приходится также следить за тем, чтобы больные лежали удобно, требовать от них перемены позы для того, чтобы избежать пролежней. Важно отмечать наличие стула и мочеиспускания у беспомощных больных, регулярно измерять температуру тела, осматривать места инъекций для исключения абсцессов . В первые дни лечения ней­ролептиками высока вероятность тяжелых неврологических рас­стройств в виде спазма мышц и гиперкинезов, при их появлении следует немедленно вызвать врача и ввести корректоры (акинетон, димедрол, седуксен). Также высока вероятность коллапса , поэтому приходится помогать больному вставать с постели и провожать его в туалет. На этом этапе часто приходится сталки­ваться с отказом больного от приема лекарств. Необходимо обес­печить неукоснительное выполнение сделанных врачом назначе­ний . При полном отказе от сотрудничества назначают инъекции, однако важно постараться убедить больного самостоятельно принимать лекарства. Здесь очень многое зависит от искреннего же­лания помочь больному, важно проявить сочувствие и внимание к его требованиям, обеспечить минимальный риск побочных яв­лений, которые могли бы испугать пациента. Даже при формаль­ном согласии на лечение некоторые больные проявляют удиви­тельную изобретательность, чтобы избежать приема нейролепти­ков. Поэтому следует быть внимательным при выдаче лекарств, следить за действиями больного, возможно, осмотреть полость рта после приема, а затем похвалить пациента за понимание и со­трудничество.

Формирование ремиссии при шизофрении происходит посте­пенно, исчезновение бреда и галлюцинаций не означает полного восстановления здоровья. Довольно долго пациенты еще испы­тывают заторможенность, вялость. Нередко после острого при­ступа болезни отмечаются длительные эпизоды депрессии. Появление критики часто связано с тяжелыми мораль­ными переживаниями по поводу поступков, совершенных в со­стоянии психоза, и своего будущего. Здесь важно обнадежить па­циента , объяснить ему, что в настоящее время существует много эффективных средств лечения психических заболеваний, что ре­гулярный прием лекарств позволяет предупредить повторные приступы, продолжить работу на прежнем месте, иметь полно­ценную семью, сохранять ясность ума и высокую работоспособ­ность. Важно своевременно начать готовить больного к возвра­щению в общество . Следует продемонстрировать ему свое дове­рие, отпуская его на короткий срок домой. Нужно также предло­жить вернуться к отложенным на время болезни занятиям (про­смотреть в учебнике пропущенные темы занятий, ознакомиться с новыми служебными документами, завершить чтение начатой книги). Если больной жалуется на возникшие трудности, ему не­обходимо объяснить, что он не должен пока стремиться работать в полную силу, поскольку большие дозы лекарств и остаточные явления болезни мешают ему, однако в ближайшем будущем на­верняка вернуться прежние способности, поэтому нельзя отчаи­ваться.

В некоторых случаях выздоровление проявляется необосно­ванным благодушием и беспечностью. Пациент заявляет, что теперь он полностью справился с болезнью и больше не нужда­ется в помощи врачей, достаточно впредь «держать себя в ру­ках». Это весьма опасная позиция, поскольку в настоящее время есть только один способ, который действительно уменьшает ве­роятность приступа - это прием лекарств. Приходится убеждать больного, что продолжение лечения необходимо . Важно донести до него то, что врач готов к сотрудничеству, что в случае возникновения побочных эффектов можно подобрать подходя­щий препарат, но нельзя полностью отказываться от нейролеп­тиков.

В состоянии стабильной ремиссии пациент должен чувство­вать себя полноценным членом общества. Родственники боль­ного должны понимать, что не следует создавать для него ка­ких-то особых условий жизни и ни в коем случае не освобож­дать его в связи с перенесенным заболеванием от привычных бытовых обязанностей. Иногда даже лучше проявить требова­тельность и настоять на том, чтобы больной выполнил поруче­ние, от которого он отказывается. Нет необходимости оберегать пациента от неприятных известий, поскольку больные шизоф­ренией не очень эмоциональны и часто могут переносить без ухудшения состояния обстановку, которая кажется некоторым здоровым людям неприемлемой. Единственным медицинским требованием остается регулярный прием поддерживающих доз нейролептиков !!! .

Больные в состоянии стойкого дефекта нуждаются в посто­роннем уходе. Предоставленные самим себе они не могут обеспе­чить полноценное питание, не соблюдают личной гигиены, мо­гут стать жертвой мошенников. Больные, не имеющие родствен­ников, должны быть помещены в специальный интернат. Однако и в специальном учреждении важно постараться привлечь боль­ных к какой-либо деятельности. Это нелегко, и простое насилие не решает проблемы. Важно не просто выгнать больного на про­гулку, а привлечь его к интересному именно для него занятию. Поэтому в подобных учреждениях необходимо иметь условия для самой разной деятельности (сельхозработы, уборка, игровые по­мещения, различные мастерские, клуб). Для пациентов, прожи­вающих в собственной квартире, роль реабилитационного цен­тра может исполнять не только ПНД, но и специальный клуб­ный дом.

Дифференциальная диагностика

Шизофрения отличается большим спектром клинических проявлений, и в ряде случаев ее диагностика представляет боль­шие трудности. Основными диагностическими критериями заболевания являются типичные для шизофрении так называемые негативные расстройства или своеобразные изменения личности больного : обеднение и неадекватность эмоциональных проявлений , апатия , аутизм , нарушения стройности мышления (ментизм, шперрунг, резонерство, разорванность). Шизофрении также свойствен определенный набор продуктивных симптомов : чувство вкладывания и отнятия мыслей , эхо мыслей , чувство открытости мыслей , бред воздействия , кататония , гебефрения и пр.

Диф-диагностическую оценку шизофрении приходится проводить главным образом в трех направлениях:

· с органическими заболева­ниями (травмы, интоксикации, инфекции, атрофические процес­сы, опухоли);

· с аффективными психозами (в частности, МДП);

· с функциональными психогенными расстройствами (неврозы, психопатии и реактивные состояния).

Экзогенные психозы начинаются в связи с определенными вредаостями (токсический, инфекционный и другие факторы). Дефект личности, формирующийся при органических заболеваниях , существенно отличается от шизофренического. Своеобразием отличается и продуктивная симптоматика : преобладают экзогенного типа реакции : делирий, галлюциноз, астенический синдром - все дан­ные расстройства не характерны для шизофрении.

При аффективных психозах (например, при МДП) измене­ния личности не развиваются даже при длительном течении болезни. Психопатологические проявления исчерпываются главным образом аффективными расстройствами.

При диагностике стойких бредовых расстройств , острых и транзиторных психозов следует учитывать, что в отличие от шизофрении данные заболевания не сопровождаются специфическим шизофреническим дефектом личности , течение этих за­болеваний не обнаруживает прогредиентности . В их клиничес­кой картине, за некоторым исключением, отсутствуют призна­ки, свойственные шизофрении (схизис, бредовые идеи воздей­ствия, автоматизм, апатия ).

Отчетливая связь всех проявлений с предшествующей психотравмой , быстрое обрат­ное развитие психоза вслед за разрешением психотравмирующей ситуации свидетельствуют в пользу реактивного психоза .

При отграничении шизоаффективных психо­зов от других расстройств, рассматриваемых в этом блоке, следует ориентироваться на наличие у больных с шизоаффективной патологией психотических приступов , проявляющихся одновременно выраженными эмоциональными расстройствами и галлюцинаторно-бредовыми переживаниями , типичными для шизофрении (псевдогаллюцинациями, идеями воздействия, идеаторным автоматизмом ).

Отграничение шизотипических расстройств от шизофрении и других рассмотренных здесь психотических расстройств осо­бых трудностей не представляет, поскольку им не свойствен­ны выраженные расстройства психотического уровня (бред, кататония, псевдогаллюцинации и пр.). Симптоматика шизотипических расстройств более сходна с психопатологическими проявлениями неврозов и психопатий .

В отличие от вялотекущей шизофрении (шизотипических расстройств) неврозы являются непрогредиентными психогенными заболеваниями и возникают вследствие длитель­но существующих внутриличностных конфликтов . Психотравмирующая ситуация в данном случае является условием деком­пенсации личностных черт, изначально характерных для паци­ента , в то время как при вялотекущей шизофрении можно наблюдать преобразование, видоизменение исходных черт личности и нарастание типичных для шизофрении черт характера (безынициативность, монотонность, аутизм, равнодушие, склонность к бесплодному рассуждательству и отрыву от реальности).

В отличие от шизотипических расстройств психопатии характеризуются стабильностью , их проявления формируются в раннем детстве и стойко сохраняются без существенных изменений в течение всей жизни.

Шизофрения относится к хроническим заболеваниям и при своевременной диагностике и систематическом лечении, больной способен прожить всю жизнь в состоянии ремиссии, не испытывая особенных затруднений. Терапия в случае с шизофренией нужна постоянная, чтобы не допустить развития осложнений патологии и, конечно же, дать возможность пациенту нормально жить. Ведь, при сахарном диабете, который является также хроническим заболеванием, считается нормой систематический приём медикаментов? Вот также происходит и при шизофрении, а непосредственно выбор методики лечения зависит от формы заболевания, которых немало.

Общая классификация болезни

Для возможности назначения адекватного курса лечения, психотерапевты разработали виды шизофрении, которые зависят от клинической картины и типа течения патологии. Собирая анамнез о больном, врач уже из описываемых симптомов может составить примерную картинку происходящего и косвенно установить диагноз с видом шизофрении.

Надобность такой градации состоит в том, что каждый симптом нуждается в своём препарате, например, продуктивные признаки, в частности галлюцинации и бред, а также агрессивные состояния лучше купируются при помощи атипичных нейролептиков. В случае с депрессией, замкнутостью и отрешенностью потребуются антидепрессанты, а кататонический синдром лучше снимают типичные нейролептики. В итоге разнообразие симптомов позволило выделить большое количество форм патологии:

Маниакально-депрессивный психоз или синдром

Именно это заболевание часто воспринимают как маниакальную шизофрению, точнее его так ранее называли, пока состояние не было выделено в отдельную патологию. Синдром характеризуется сменой двух состояний депрессивного и маниакального, в промежутках между ними может наблюдаться ремиссия. Встречается такой психоз немногим чаще у женщин, нежели, у мужчин. Распространённость синдрома составляет порядка семи человек на сто тысяч населения.

Как и при всех видах шизофрении причины маниакально-депрессивного психоза точно не ясны. К главному фактору относят генетическую предрасположенность.

Интересный факт! Исследователи Кэмбриджского университета в ходе своих научных экспериментов предположили, что шизофрения и синдром могут иметь общую генетическую природу. К таким выводам они пришли, исследуя фрагменты нервных волокон умерших людей, страдающих первой или второй патологией. Они обнаружили, что у обеих группах людей отсутствуют гены, отвечающие за производство миелиновой оболочки нейронов мозга. Ранее были предположения связи миелиновых генов с шизофреническими состояниями.

Депрессивная фаза

Известно, что патология делится на две фазы: депрессивную и маниакальную, первая наступает чаще и длиться, как правило, дольше. Характерной отличительной чертой синдрома от шизофрении является позднее наступление болезни, после тридцати лет. Так, первые признаки шизофрении возникают чаще в возрасте до 25 лет.

Относительно симптомов депрессивной фазы они выражаются в трёх основных состояниях:

• речевая и двигательная заторможенность;
• умственная или психическая заторможенность;
• подавленное, замкнутое состояние, поглощение человека в глубокую тоску.

Человек в таком состоянии затравливает сам себя, ощущает свою вину перед кем-то, не редкостью являются попытки суицида. Выражение «камень в груди» хорошо описывает тоскливое состояние больного, который ощущает её телом. Пациенты описывают это состояние некой тяжести в груди или в области сердца, как будто туда поместили камень. Относительно двигательной и речевой заторможенности, это состояние может достигать полного ступора, мутизма и неподвижности. Среди физических признаков выделяют расширение зрачков и учащённое сердцебиение.

Маниакальная фаза

Этот период является полной противоположностью депрессивного состояния. Состоит она из таких проявлений:

• повышенная возбудимость, дурашливое настроение, гиперактивность;
• речевое и двигательное возбуждение (больной может без остановки много и быстро говорить, бегать, прыгать, махать руками);
• ускоренное протекание психических процессов.

В первые разы эта фаза протекает не так явно как депрессивная, симптомы её зачастую стёрты. Но с течением патологического процесса, расстройства становятся всё заметнее, к гиперактивности и возбудимости добавляется мания величия, бредовые идеи галлюциноз.

Также следует отметить, что больной становиться суетлив, раздражителен, порою агрессивен и нетерпим к критике, относительно своих идей.

Другие формы заболевания

Помимо общепринятых двух фаз, бывает смешанная форма патологии, в таком случае симптомы маниакальной и депрессивной фазы перепутаны. Например, на фоне депрессивного состояния может появляться быстрый поток бредовых идей.

Также диагностируется стёртая форма течения синдрома (циклотомия). Причём встречается такая форма даже чаще классической двухфазной. При циклотомическом течении симптомы заболевания более сглажены. Во многих случаях пациенты даже сохраняют трудоспособность. Но при таком состоянии велик риск скрытой депрессии, которая может привести к суициду.

Длительность каждой фазы при классическом типе течения синдрома может варьироваться от одной недели до 1-2 лет и даже более, но в среднем она составляет 6-12 месяцев. Чаще между фазами наступают промежутки ремиссии, они могут длиться даже десятилетиями, реже одна фаза сразу сменяет вторую. Как правило, патология не приводит к личностным изменениям, но в периоды выраженных приступов мании или депрессии требуется помещения больного в стационар.

Особенности течения психоза

Помимо того, что патология может быть в разных формах, для неё свойственно несколько видов течения и смены фаз. Выделяют следующие типы течения психоза:

униполярный тип, в этом состоянии присутствует только одна фаза или маниакальная или депрессивная, которая сменяется интермиссией, состоянием временного здоровья;

биполярный правильный тип течения характеризуется четкой последовательностью смены состояний, например, депрессия, интермиссия, мания и по кругу;

биполярный неправильный тип отличается отсутствием последовательности, например, после мании с интермиссией может наступить опять мания, а лишь после депрессия;

циркулярный вариант является наиболее сложным, в этом типе отсутствует интермиссия, то есть состояние ремиссии, одна фаза сразу же сменяет вторую.

Диагностика

Депрессивно-маниакальный синдром выявляется по тем же самым принципам, как и шизофрения. Основой
диагностики является тщательное изучение анамнеза патологии врачом, прослеживание состояния пациента в течение нескольких месяцев. Как правило, инструментальная диагностика в виде МРТ головного мозга проводится в тех случаях, когда необходимо исключить возможные инфекционные или опухолевые поражения структур мозга. Психотерапевт также может использовать различные психологические тестирования для определения тех или иных признаков болезни.

Проблемой диагностики при стёртой форме болезни является частая путаница в симптомах синдрома и попросту с сезонными колебаниями настроения. В результате чего, больному не назначается необходимое лечение, а патология прогрессирует и выявляется уже при запущенных формах психических расстройств.

Терапия

Патология требует постоянного контроля лечащим врачом. Лишь при правильно подобранном медикаментозном комплексе лечения, можно добиться просвета в виде ремиссии. В депрессивной фазе назначают препараты из группы антидепрессантов, например, мелипрамина, тизерцина, амитриптилина.

При маниакальных состояниях необходимы нейролептические медикаменты: аминазин, галоперидол, тизерцин.

Конечно, помимо медикаментозной практики к таким больным требуется психологический подход. Если пациент находится дома, родственниками должны чётко выполняться все предписания врача, так как малейший сбой в приёме тех или иных средств влечёт за собой ухудшения состояния. Также важно в депрессивной фазе не оставлять больного самого, так как зачастую развиваются ипохондрии, то есть склонность к суициду. Также больным категорично противопоказано спиртное, хотя в маниакальной фазе у них нередко возникает неудержимое желание принять алкоголь. А из рациона следует убрать все продукты, содержащие кофеин (чай, кофе, шоколад, какао, кола).

Положительное воздействие оказывают групповые занятия с психотерапевтом и консультации, пациентов, которые добились продолжительной интермиссии, они порождают надежду на выздоровление у других больных.

Прогноз

При данном виде заболевания прогноз только индивидуален, так как в первую очередь зависит от
особенности течения синдрома. Так, например если у человека диагностировано циркулярное течение синдрома, скорее всего он получит первую группу инвалидности. Если же фаза депрессии или мании сменяется длительной интермиссией, которая протекает не один год, в таком случае человек вполне может вести обычный образ жизни и работать до наступления следующей фазы. А для того, чтобы она наступила как можно позже или не настала вовсе, следует проходить лечение амбулаторно, систематически посещая психотерапевта.

Маниакально-депрессивный психоз также как и шизофрения, довольно сложное психическое заболевание, которое требует систематического контроля и лечения. Во время диагностики важно правильно дифференцировать болезненное состояние и не спутать его с другими формами психоза, так как только верно установленный диагноз позволяет подобрать адекватный курс лечения. Для достижения длительной ремиссии важна не только медикаментозная терапия, но психологическая помощь, как со стороны врача, так и близких родственников. Помните, что многим удаётся добиться ремиссии, которая длиться десятилетиями и вернуться к нормальному образу жизни, главное не отчаиваться!

Чтение укрепляет нейронные связи:

doctor

сайт

К шизофреническим психозам относят психические заболевания, приводящие к дезинтеграции личности. При этом развиваются характерные расстройства мышления, восприятия и аффективной сферы. Интеллектуальные способности и сознание обычно не нарушены, однако в процессе заболевания часто формируются когнитивные нарушения.

Ввиду неизвестной этиологии шизофренических психозов современные классификационные схемы, такие как МКБ-10 (ВОЗ) и DSM-3R (АРА), ориентируются при установлении диагноза на симптоматику и временные критерии. В соответствии с диагностическими указаниями МКБ-10 диагноз шизофренического психоза оправдан, если имеется по меньшей мере один из специфических симптомов (либо два или три менее специфических) из названных ниже групп симптомов 1-4 или по меньшей мере два симптома из групп 5-8.

Эти симптомы должны отчетливо проявляться почти постоянно в течение месяца или более длительного периода.
1. Эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, наплывы мыслей.
2. Бред воздействия, управления, чувство сделанности, четко относящиеся к движениям тела или конечностей или к определенным мыслям, действиям и ощущениям; бредовое восприятие.
3. Комментирующие голоса, обсуждающие пациента и его поведение, или голоса, исходящие из какой-либо части тела.
4. Стойкие, не связанные с данной культурой и совершенно не соответствующие реальности бредовые идеи, такие как отождествление себя с религиозными или политическими деятелями, мысль о наличии у себя сверхчеловеческих сил и возможностей (например, возможности управления погодой или контакта с инопланетянами).
5. Постоянные галлюцинации в любой сфере чувств, сопровождающиеся либо нестойкими или не вполне сформированными бредовыми идеями без четких аффективных проявлений, либо стойкими сверхценными идеями, проявляющимися ежедневно в течение недель или месяцев.
6. Обрывы мыслей или вмешательства в мыслительный процесс, приводящие к разорванности речи и неологизмам.
7. Кататонические симптомы, такие как возбуждение, стереотипные застывания или восковая гибкость (flexibilitas cerea), негативизм, мутизм и ступор.
8. Негативные симптомы, такие как апатия, бедность речи, сглаженность и неадекватность эмоциональных реакций (что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности). Должно быть очевидным, что эти симптомы не обусловлены депрессией или нейролептической терапией.

а - автопортрет 54-летнего пациента, страдающего с 11 лет галлюцинаторно-параноидной формой шизофрении
б - рисунок того же пациента - план города Нью-Йорка.

Кроме того, в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 могут быть выделены следующие клинические подтипы шизофренических психозов:
F 20.0 Параноидная
F 20.1 Гебефренная шизофрения
F 20.2 Кататоническая шизофрения
F 20.3 Недифференцированная шизофрения
F 20.5 Резидуальная шизофрения (хроническая недифференцированная шизофрения)
F 20.6 Простая шизофрения

Независимо от этого деления на клинические подтипы шизофрении основанного на психопатологических симптомах и характере течения были разработаны и другие варианты классификации шизофренических психозов (Leonhard, Crow, Andreasen, Kay). Особое значение для лечения и динамики шизофрении в детском и подростковом возрасте имеет концепция позитивной (тип I) и негативной (тип II) шизофрении. В таблице приведены наиболее важные психопатологические симптомы, характерные для шизофрении типа I и типа II.

При этом позитивные и негативные симптомы ни в коей мере не специфичны для шизофренического психоза - они наблюдаются также при психоорганических синдромах, депрессивных синдромах, расстройствах личности и неврозах (Angst et al.). Негативные симптомы доминируют в рамках шизофренических психозов у детей младшего возраста (5-10 лет) и у детей и подростков с когнитивным развитием ниже среднего уровня.

Эпидемиология шизофренических психозов

Результаты нескольких исследований по эпидемиологии шизофренических психозов можно обобщить следующим образом:
1. Распространенность шизофрении с первичной манифестацией до 12-летнего возраста составляет менее 1 на 10 000 детей. Таким образом, она встречается реже, чем ранний детский аутизм (Burg, Kerbeshian).
2. Шизофренические психозы с первичной манифестацией в детском возрасте встречаются в 50 раз реже, чем шизофрения у взрослых (Karno, Norquist).
3. Шизофренические психозы в детском и препубертатном возрасте представляют собой редкое явление, у подростков же это сравнительно частое заболевание. Первичная манифестация шизофренических психозов в 2,4% случаев происходит между 5- и 14-тым годами жизни и в 22,1% - между 15- и 19-тым годами (Remsclrmidt).
4. Распределение по полу в детском возрасте более благоприятно для мальчиков, а в подростковом возрасте это различие, очевидно, сглаживается (Remschmidt et al.).

Аспекты психопатологии развития шизофренических психозов

Шизофренические психозы в детском и подростковом возрасте всегда должны рассматриваться в контексте процессов развития. Симптоматика у конкретного пациента часто определяется фазой его развития. При этом следует отличать манифестации в детском возрасте от тех, которые возникают у подростков. Возраст и уровень развития с современных позиций рассматриваются как факторы, сильнейшим образом влияющие на клиническую картину психозов в детском и подростковом возрасте (Remschmidt, Remschmidt et al.). С учетом аспектов психопатологии развития к шизофрении относят как самостоятельные психозы детского возраста, например раннюю детскую кататонию (Leonhard), так и психические расстройства, переходящие в шизофрению, при манифестации их в детском возрасте вплоть до препубертата. В целом (Kanner) детские психозы подразделяют на:
1) ранний детский аутизм, не относящийся к шизофрении,
2) дезинтегративные психозы детского возраста как первичные органически обусловленные расстройства и
3) детские формы шизофрении.

Знание когнитивных и эмоциональных особенностей соответствующего возрастного периода и точный анализ задач развития являются предпосылками для понимания психозов и такой их симптоматики, как бред и галлюцинации. Последние характеризуются типичными возрастными чертами: у детей они менее систематизированы и связаны с миром детских фантазий, что делает необходимым четкое отграничение их от нормальных детских переживаний.

У подростков так называемые пубертатные кризы и кризы созревания могут предшествовать шизофреническим психозам, а также вначале маскировать их (Remschmidt, Martin). При подростковых кризах речь идет о нормальных вариантах переживаний и поведения в форме искаженной самооценки, чувства вины, чувства собственной неполноценности, о конфликтах, связанных с физической и психической самооценкой, нередко обусловливающих на поведенческом уровне самоповреждение, суицидальные попытки, уходы из дома и оппозиционное поведение (Remschmidt). Отклонения и кризы, возникающие при преодолении проблем, могут быть начальным проявлением психоза и участвовать в развитии его симптоматики. Начало шизофренического психоза, согласно современным данным, можно объяснить взаимодействием имеющейся у пациента предрасположенности и особенностей преморбидной личности с отягчающими жизненными обстоятельствами и семейными факторами, что приводит к неудачам в преодолении проблем и к декомпенсации психоза.

Существенными признаками предрасположенности к шизофреническим психозам являются:
ограниченная переработка информации (нарушение внимания, повышенная отвлекаемость при посторонних раздражителях, трудности их отбора);
неадекватные вегетативные реакции (гипо- или гипервозбудимость, недостаточные адаптивные способности вегетативной нервной системы);
ограниченная социальная компетентность;
недостаточные защитные механизмы.

Уместно разделить на две подтемы:

1. Первый психотический эпизод, с развертывания которого часто начинается лечение и впервые ставится диагноз.
2. Обострения (рецидивы) уже диагностированной болезни.

Нельзя утверждать, что первый острый при шизофрении всегда наступает внезапно и из «ниоткуда». Зачастую проявляют себя с той или иной степенью выраженности в продромальном (предшествующем заболеванию), периоде. Их не всегда распознают в качестве признаков шизофрении, а потому, чаще всего, за помощью обращаются родственники заболевшего в тот момент, когда состояние становится острым. Хотя, как справедливо отметил еще в начале прошлого века Ойген Блёйлер, проследив историю развития болезни впервые поступившего больного, в ней можно почти всегда отыскать нерезко выраженную симптоматику шизофрении. Это так называемая негативная симптоматика. В сравнении с бредом и галлюцинациями, которые быстро привлекают к себе внимание, негативная симптоматика менее заметна, но более опасна и гораздо хуже поддается лечению

По первому острому эпизоду шизофрении бывает очень сложно предсказать прогноз течения заболевания. Однако именно от качества оказания своевременной помощи зависит весь дальнейший прогноз заболевания. Как правило, длительность острой фазы шизофрении продолжается 6-8 недель.

Признаки острой фазы шизофрении:

• странное, непонятное для окружающих поведение человека;
• бред, галлюцинации (чаще - слуховые),
• больной может «слышать голоса»: как правило, они сначала комментируют его действия, а по мере развития заболевания и обострения шизофрении, могут становиться все более агрессивными и начинают приказывать, управлять человеком;
• пациент может чувствовать чье-либо воздействие на собственные мысли;
• появляется раздражительность, замкнутость,
• пытаясь понять, что же с ним происходит, человек погружается в мир внутренних переживаний;
• возникает чувство растерянности и беспомощности.

Не смотря на то, что некоторые специалисты говорят о возможности купирования первого психотического эпизода при шизофрении на дому, мы настаиваем, учитывая всю значимость (как тщательного диагностического обследования, так и полноценного прохождения курса лечения), на необходимости помещения пациента в стационар.

Острый психоз невероятно сложно, а зачастую и опасно купировать и лечить в домашних условиях. Нередко состояние больного может нести угрозу как ему самому, так и окружающим его людям. Только полноценное лечение в стационаре может дать положительный, устойчивый результат.

Отмечается, что, у каждого пятого пациента после первого эпизода в дальнейшей жизни не наблюдается обострения шизофрении. Между первым и вторым эпизодами проявления болезни могут быть не очень заметными. Лишь у небольшого процента заболевших симптоматика шизофрении проявляется на протяжении многих лет.

Рецидив шизофрении наблюдается у 20% пациентов, даже не смотря на лечение. В случае же, если лечение не назначается, то вероятность повторения рецидива составляет 70%.

Первые признаки рецидива

Своевременное лечение острых приступов шизофрении имеет очень большое значение для дальнейшего прогноза заболевания. Своевременное купирования начинающегося приступа так же очень важно, поскольку каждый следующий случай обострения, увы, протекает тяжелее предыдущего, является более длительным и способен усугубить состояние пациента.

При первых признаках обострения шизофрении необходимо обеспечить больному качественное и немедленное оказание медицинской помощи. В случае, если состояние пациента уже сложно контролировать, и самостоятельно добраться до лечебного учреждения он не может, нужно незамедлительно вызывать скорую психиатрическую помощь.

Параноидальный шизофренический психоз и шизофрения — разные заболевания, имеющие сходные симптомы. Далекие от медицины люди часто путают эти патологии. Трудности в диагностике нередко возникают и у врачей-психиатров. При обследовании пациента необходимо учитывать отличия психоза от шизофрении.

Чем отличается психоз от шизофрении?

Отличия шизофрении от психоза заключаются в следующих признаках:

1. Тип бредового расстройства. При расстройстве личности навязчивые мысли имеют переменчивый характер. При психозе паранойяльный синдром является устойчивым, он не поддается развитию и не зависит от воздействия провоцирующих факторов.
2. Наличие галлюцинаций. Для паранойи появление подобного симптома не характерно. Больные шизофренией часто испытывают зрительные или слуховые галлюцинации.
3. Время появления первых симптомов. Шизофрения может дебютировать в любом возрасте. Психоз чаще всего развивается у молодых пациентов.
4. Апатия и автоматизм. Такие признаки выявляют у шизофреников, у пациентов, страдающих психозами, подобные симптомы отсутствуют.

Причины и симптомы шизофренического психоза

К причинам развития паранойи, сопровождающейся психозом, относятся:

• инфекционные заболевания (туберкулез, тиф, сифилис, респираторные инфекции);
• отравление организма промышленными ядами;
• систематическое употребление алкоголя;
• неврологические заболевания (опухоли головного мозга, атеросклероз мозговых сосудов, дисциркуляторная энцефалопатия);
• гормональные нарушения (гипертиреоз, повышенная активность надпочечников);
• возрастные гипертонические изменения в сосудах мозга;
• психическая травма (перенесенное насилие или криминальное нападение);
• потеря близкого человека, проблемы в семье.

Психоз при шизофрении в период приступа сопровождается возникновением следующих симптомов:

1. Бредовые идеи. Они полностью захватывают сознание пациента, из-за чего переубедить его бывает невозможно. Чаще всего наблюдается мания преследования или ипохондрия (мысли о неизлечимой болезни). Иногда возникает бред величия.
2. Нарушение двигательных функций. Пациент способен в течение нескольких часов сидеть в одной позе, не реагируя на внешние раздражители. Другим симптомом заболевания является двигательное возбуждение, при котором больной непрерывно выполняет однотипные действия и совершает немотивированные поступки.
3. Изменение настроения. Чувство апатии быстро сменяется агрессией. Депрессию распознают по подавленности, снижению настроения и появлению тоски. Нередко возникают суицидальные мысли.
4. Маниакальный синдром. Проявляется беспричинным подъемом настроения, ускорением движений и мышления. Нередко наблюдается нарушение речи.
5. Изменения в поведении. Человек теряет способность к адекватному восприятию окружающего мира. Больные часто сопротивляются помещению в стационар и лечению.

В период ремиссии вышеуказанные симптомы отсутствуют или имеют слабую степень выраженности.

Лечение расстройства

Перед тем как начать лечение, нужно точно определить, чем страдает пациент: шизофренией или психозом. В последнем случае терапевтическая схема включает следующие методы:

1. Медикаментозная терапия. Назначаются антидепрессанты (Амитриптилин), нейролептики (Хлорпромазин) и транквилизаторы (Феназепам). Лекарственные средства должны применяться под контролем врача.
2. Психотерапевтические методики. Повышают эффективность лекарственных средств, ускоряя процесс выздоровления. Во время лечения врач пытается найти контакт с пациентом и внушить ему мысли о необходимости приема препаратов. Обучающие программы помогают выработать адекватное восприятие окружающего мира, научиться общению с людьми и избавиться от тревожных мыслей.
3. Физиотерапевтические процедуры. Обладают общеукрепляющим и расслабляющим действиями. Наиболее эффективными считаются: лечебная физкультура, иглорефлексотерапия, электросон и санаторно-курортное лечение. При необходимости назначается электросудорожная терапия, воздействующая на некоторые участки мозга.

Своевременное начало лечения повышает шансы на выздоровление.