Противопоказания к оперативному лечению.
По жизненным и абсолютным показаниям операции должны производиться во всех случаях за исключением предагонального и агонального состояния больного, находящегося в терминальной стадии длительно текущего заболевания, приводящего неминуемо к летальному исходу (например, онкопатология, цирроз печени и т. п.). Таким больным, по решению консилиума проводится консервативная посиндромная терапия.
При относительных показаниях следует индивидуально взвесить риск операции и планируемый эффект от нее на фоне сопутствующей патологии и возраста больного. Если риск оперативного вмешательства превышает желаемый результат, необходимо воздержаться от операции (например, удаление доброкачественного образования, не сдавливающего жизненно важные органы, у больного с выраженной аллергонастроенностью.
126. Подготовка органов и систем больных на этапе предоперационной подготовки.
Существует два типа предоперационной подготовки: общая соматиче ская и специальная .
Общая соматическая подготовка проводится больным с распространенными хирургическими заболеваниями, мало отражающимися на состоянии организма.
Кожные покровы должны быть осмотрены у каждого больного. Сыпь, гнойно-воспалительные высыпания исключают возможность выполнения плановой операции. Важную роль играет санация ротовой полости . Кариозные зубы могут служить причиной заболеваний, тяжело отражающихся на послеоперационном больном. Санация ротовой полости, регулярная чистка зубов весьма целесообразны для предотвращения послеоперационного паротита, гингивита, глоссита.
Температура тела перед плановой операцией должна быть нормальной. Повышение ее находит свое объяснение в самой природе болезни (гнойное заболевание, рак в стадии распада и т.п.). У всех больных, госпитализированных в плановом порядке, следует найти причину повышения температуры. Пока она не будет обнаружена и не будут приняты меры к ее нормализации, плановую операцию следует отложить.
Сердечно-сосудистая система должна быть изучена особенно внимательно. Если кровообращение имеет компенсированный характер, то необходимость в его улучшении отпадает. Средний уровень артериального давления равен 120/80 мм. рт. ст., может колебаться в пределах 130-140/90-100 мм. рт. ст., что не вызывает необходимости в специальном лечении. Гипотония, если она представляет норму для данного субъекта, также лечения не требует. Если имеется подозрение на органическое заболевание (артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения и нарушения сердечного ритма и проводимости), больной должен быть проконсультирован с кардиологом и вопрос об операции решается после специальных исследований.
Для профилактики тромбоза и эмболии определяют протомбиновый индекс и при необходимости назначают антикоагулянты (гепарин, фенилин, клексан, фраксипарин). У больных варикозной болезнью, тромбофлебитом перед операцией выполняют эластичное бинтование голеней.
Подготовка желудочно-кишечного тракта больных перед операцией на других областях тела несложна. Прием пищи следует ограничить лишь вечером накануне операции и утром перед операцией. Длительное голодание, применение слабительных средств и многократное промывание желудочно-кишечного тракта должны выполняться по строгим показаниям, так как они вызывают ацидоз, снижают тонус кишечника и способствуют застою крови в сосудах брыжейки.
Перед плановыми операциями необходимо определить состояние дыхательной системы , по показаниям ликвидировать воспаление придаточных полостей носа, острый и хронический бронхит, пневмонию. Боли и вынужденное состояние больного после операции способствуют понижению дыхательного объема. Поэтому пациент должен усвоить элементы дыхательной гимнастики, входящей в комплекс лечебной физкультуры предоперационного периода.
Специальная предоперационная подготовка у плановых больных может быть продолжительной и объемной, в экстренных случаях краткосрочной и быстро эффективной.
У больных с гиповолемией, нарушениями водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния сразу же начинают инфузионную терапию, включающую переливание полиглюкина, альбумина, протеина, раствора гидрокарбоната натрия при ацидозе. Для уменьшения метаболического ацидоза вводят концентрированный раствор глюкозы с инсулином. Одновременно применяют сердечно-сосудистые средства.
При острой кровопотере и остановленном кровотечении проводят переливание крови, полиглюкина, альбумина, плазмы. При продолжающемся кровотечении трансфузию начинают в несколько вен и больного сразу же доставляют в операционную, где выполняют операцию с целью остановки кровотечения под прикрытием инфузионной терапии, которую продолжают и после операции.
Подготовка органов и систем гомеостаза должна быть комплексной и включать следующие мероприятия:
улучшение сосудистой деятельности, коррекцию нарушений микро циркуляции с помощью сердечно-сосудистых средств, препаратов, улучшаю щих микроциркуляцию (реополиглюкин);
борьбу с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормали зация кровообращения, в крайних случаях - управляемая вентиляция легких);
дезинтоксикационную терапию - введение жидкости, кровезамещаю- щих растворов дезинтоксикационного действия, форсированный диурез, при менение специальных методов детоксикации - плазмофореза, оксигенотерапии;
коррекцию нарушений в системе гемостаза.
В экстренных случаях продолжительность предоперационной подготовки не должна превышать 2 часов.
Психологическая подготовка.
Предстоящая хирургическая операция вызывает у психически здоровых людей более или менее значительную психическую травму. У больных нередко на данном этапе появляется чувство страха и неуверенности в связи с ожидаемой операцией, возникают негативные переживания, появляются многочисленные вопросы. Все это снижает реактивность организма, способствует нарушению сна, аппетита.
Значительная роль в психологической подготовке больных, госпитализированных в плановом порядке, отводится лечебно-охранительному режиму, основными элементами которого являются:
безупречная санитарно-гигиеническая обстановка помещений, где на ходится больной;
четкие, разумные и неукоснительно соблюдаемые правила внутренне го распорядка;
дисциплина, субординация во взаимоотношениях медицинского пер сонала и в отношениях больного к персоналу;
культурное, бережное отношение персонала к больному;
полное обеспечение больных медицинскими препаратами, аппарату рой и предметами быта.
Установленный диагноз рака пищевода является абсолютным показанием к операции — это признают все и, по данным различных хирургов, колеблется в широких пределах — от 19,5% до 84,4%. Средние цифры операбельности по отечественной литературе составляют 47,3%. Следовательно, примерно половина больных назначается на операцию, а вторая не подлежит хирургическому лечению. В чем же причины отказов от операции такому большому числу больных раком пищевода?
Прежде всего это отказ самих больных от предлагаемого хирургического лечения. Выше сообщалось, что процент больных, отказавшихся от операции, у различных хирургов достигает 30 и больше.
Второй причиной является наличие противопоказаний к хирургическому вмешательству, зависящих от состояния самого, уже немолодого организма. Операция резекции пищевода по поводу рака противопоказана больным с органическими и функциональными заболеваниями сердца, осложненными нарушениями кровообращения и заболеваниями легких, односторонний туберкулез легких не является противопоказанием, так же как и плевральные сращения, хотя они, без сомнения, отягощают и осложняют операцию. Заболевания почек и печени — нефрознефриты со стойкой гематурией, альбуминурией или олигурией, болезнь-Боткина, циррозы — также считаются противопоказанием к оперативному лечению рака пищевода.
Операция резекции пищевода противопоказана и ослабленным больным, которые с трудом ходят, резко истощены, до тех пор, пока они не будут выведены из этого состояния.
Наличие у больного раком пищевода хотя бы одного из перечисленных заболеваний или состояний неминуемо приведет его к смерти или во время операции резекции пищевода, или в послеоперационном периоде. Поэтому при них радикальные операции противопоказаны.
В отношении возраста больных, назначаемых на операцию, имеются различные мнения. Г. А. Гомзяков продемонстрировал больную 68 лет, оперированную по поводу рака нижнегрудного отдела пищевода. Ей чресплеврально была произведена резекция пищевода с одномоментным пищеводно-желудочным анастомозом в грудной полости. После демонстрации Ф. Г. Угловым, С. В. Гейнацем, В. Н. Шейнисом и И. М. Тальма- ном было высказано мнение, что преклонный возраст сам по себе не является противопоказанием к операции. Такого же мнения придерживаются Garlock, Klein М. С. Григорьев, Б. Н. Аксенов, А. Б. Райз и др.
Ряд авторов считает, что возраст старше 65-70 лет является противопоказанием к резекции пищевода, особенно чресплевральным путем. Мы полагаем, что в пожилом возрасте больных раком пищевода назначать на операцию нужно осторожно. Следует учесть все изменения возрастного характера и общее состояние больного, учесть масштаб предполагаемой операции в зависимости от локализации опухоли, ее распространенности и от метода оперативного подхода. Без сомнения, резекция пищевода по поводу небольшой карциномы нижнего отдела пищевода по методу Савиных может быть с успехом выполнена больному 65 лет с умеренно выраженным кардиосклерозом и эмфиземой легких, в то время как резекция пищевода при чресплевральном подходе у этого же больного может закончиться неблагоприятно.
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра военной травматологии и ортопедии
«УТВЕРЖДАЮ»
Начальник кафедры
Военной травматологии и ортопедии
профессор генерал-майор медицинской службы
В. ШАПОВАЛОВ
«___» ____________ 2003 г.
Старший преподаватель кафедры военной травматологии и ортопедии
кандидат медицинских наук
полковник медицинской службы Н. ЛЕСКОВ
ЛЕКЦИЯ №
по военной травматология и ортопедии
На тему: «Пластика костных полостей и дефектов тканей
При остеомиелите»
для клинических ординаторов, слушателей I и VI факультетов
Обсуждена и одобрена на заседании кафедры
«_____» ____________ 2003 г.
Протокол №_____
ЛИТЕРАТУРА
а) Использованная при подготовке текста лекции:
1. Акжигитов Г.Н., Галеев М.А. и др. Остеомиелит. М,1986.
2. Арьев Т.Я., Никитин Г.Д. Мышечная пластика костных полостей. М, 1955.
3. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев А.А., Дулаев А.К., Гололобов В.Г. Боевые повреждения конечностей. М, 1996, с. 89-100.
4. Вовченко В.И. Лечение раненых с огнестрельными переломами бедренной и большеберцовой костей, осложненных дефектами. Дис. канд. мед. наук, С-Пб, 1995, 246 с.
5. Гайдуков В.М. Современные методы лечения ложных суставов. Автореф. докт. дис. Л, 1988, 30 с.
6. Гринев М.В. Остеомиелит. Л., 1977, 152 с.
7. Диагностика и лечение ранений. Под ред. Ю.Г. Шапошникова, М., 1984.
8. Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. Гнойная травматология костей и суставов, М., 1985.
9. Курбангалеев С.М. Гнойная инфекция в хирургии. М.: Медицина. М., 1985.
10. Лечение открытых переломов костей и их последствий. Матер. конф. посвященной 100-детия со дня рождения Н.Н. Пирогова. М., 1985.
11. Мельникова В.М. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии и ортопедии. М., 1975.
12. Мусса М. Пластика остеомиелитических полостей некоторыми биологическими и синтетическими материалами. Дис. канд. мед. наук. Л,1977.
13. Никитин Г.Д. Хронический остеомиелит. Л., 1982.
14. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. Хирургическое лечение остеомиелита. С-Пб, 2000.
15. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. С-Пб, 2002.
16. Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия. София, 1977.
17. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1954 гг. М., 1951, т.2, с 276-488.
18. Раны и раневая инфекция. Под ред. М.И.Кузина и Б.М.Костюченка. М.. 1990.
19. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии. М.: Медицина, 1984.
20. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия. Учебник. М., 1977.
21. Ткаченко С.С. Чрезкостный остеосинтез. Уч. пособие. Л.: ВМедА им. С.М.Кирова, 1983.
22. Хронический остеомиелит. Сб. научн. трудов Лен. санитарно-гигиенического мед. института. Под ред. проф. Г.Д.Никитина. Л., 1982, т. 143.
2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.
НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ
1. Мультимедийная презентация
ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ
1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.
Введение
Проблема остеомиелита в нестоящее время не может считаться окончательно решенной. Причины этого в значительной степени определяются особыми свойствами костной ткани – ее ригидностью, склонностью к омертвению при обнажении, нарушении кровообращения и инфекции (образование костных секвестров), ячеистой структурой (формирование замкнутых гнойных очагов, которые сами по себе являются источником инфекции), состоянием неустойчивого равновесия в системе «макроорганизм-микробы», изменениями иммунореактивности организма.
Длительное течение (годами и десятками лет) всех форм хронического остеомиелита, возникновение обострений после периодов затишья, тяжелые осложнения (амилоидоз, почечно-каменная болезнь, аллергизация организма, деформации, контрактуры и анкилозы суставов в порочном положении конечности) – все это давало основание в недалеком прошлом считать остеомиелит неизлечимым заболеванием. Разработка отечественными авторами патологии и системы лечения острого и хронического остеомиелита позволила опровергнуть это утверждение. Успешное применение в послевоенном периоде антибиотиков, внедрение в практику радикальных пластических операций позволили получить стойкое выздоровление у 80-90 % оперированных больных.
В настоящее время в связи с эволюцией гнойной инфекции и изменением резистентности человеческого организма по отношению к ней отмечается увеличение числа неудачных исходов лечения остеомиелита, нарастание числа поздних рецидивов болезни, проявление генерализации инфекции. Остеомиелит так же, как и другие гнойные заболевания и осложнения становится социальной и санитарно-гигиенической проблемой.
Открытые переломы и их неблагоприятные последствия на протяжении последних десятилетий привлекают к себе все большее внимание хирургов, травматологов, иммунологов, микробиологов и врачей других специальностей. Это объясняется прежде всего утяжелением характера повреждений за счет увеличения числа множественных и сочетанных повреждений, а также высоким процентом нагноительных процессов у больных с открытыми переломами костей. Несмотря на заметный прогресс медицины, частота нагноений при открытых переломах достигает 45 %, а остеомиелита – от 12 до 33% (Горячев А.Н., 1985).
Значительное увеличение оперативной активности при лечении травм, их последствий и ортопедических заболеваний, расширение показаний к погружному остеосинтезу, повышение доли пожилых пациентов среди оперированных, наличие у больных иммунодефицита различного генеза, приводят к увеличению числа нагноений и остеомиелиту.
В настоящей лекции будут рассмотрены вопросы хирургического лечения остеомиелита в зависимости от фазы раневого процесса и размеров образовавшегося в результате хирургической обработки вторичного костного дефекта: прямая и перекрестная мышечная, свободная и несвободная костная пластики.
Вопросами диагностики и лечения гнойного остеомиелита занимались многие отечественные и зарубежные ученые. Особое значение имели работы финского хирурга M.Schulten, впервые применившего в 1897 годы мышечную пластику для лечения костных полостей при хроническом гнойном остеомиелите и болгарского хирурга С. Попкирова, в 1958 г. показавшего эффективность оперативного лечения костных полостей при остеомиелите методом костной аутопластики.
Принципы лечения остеомиелита были разработаны ещё в 1925 году Т.П. Краснобаевым. Они включают: воздействие на организм с целью уменьшения интоксикации, нормализации показателей гомеостаза; медикаментозное влияние на возбудителей заболевания; хирургическое лечение очага заболевания.
Хирургическое лечение остеомиелита имеет решающее значение, все методы общего и местного воздействия на организм, направленные на оптимизацию раневого процесса, имеют лишь дополнительное значение, все они недостаточно эффективны без рациональной хирургической тактики.
При обострении остеомиелитического процесса показано раскрытие и дренирование гнойного очага, некр – секвестрэктомия. Реконструктивные и пластические операции выполняют после стихания острых воспалительных явлений. В ходе оперативного вмешательства выполняется радикальная секвестрэктомия, в результате чего образуется вторичная костная полость или дефект кости на протяжении.
Ликвидация дефекта и стабилизация кости – необходимые условия для лечения остеомиелита.
Оперативные методы лечения в отношении костного дефекта при хроническом остеомиелите можно распределить на две основные группы: консервативные и радикальные по отношению к образовавшейся вторичной полости.
К консервативным методам относятся изолированное местное лечение антибиотиками при всех формах остеомиелита, использование трепанации и обработки кости (уплощение очагов, применение пломб, большая часть которых имеет только историческое значение).
При небольших размерах полости (до 3-х см) её можно лечить под кровяным сгустком (методика Шеде), полости больших размеров требуют замещения. Для этого в отдельных случаях используются пломбы.
Под пломбами в медицине подразумевают органические и неорганические вещества, вводимые в полости с твердыми стенками для излечения от кариеса и хронического остеомиелита. Отличительной особенностью всех видов пломб является отсутствие биологических связей её с организмом, прежде всего сосудистых и нервных. Именно поэтому неправильно называть пластические операции при хроническом остеомиелите «биологической пломбировкой».
Различают три вида пломб: рассчитанные на отторжение или удаление в дальнейшем; рассчитанные на резорбцию и биополимерные материалы.
Существует более 50 видов пломб. Наиболее серьёзные исследования по применению пломб провел М.Мусса (1977), использовавший при лечении хронического остеомиелита биополимерные композиции, содержащие антибиотики. В настоящее время для замещения костных полостей используется препарат «Коллапан».
Независимо от материала, все пломбы, все композиции - это аллогенные биологические ткани, которые при введении в костную полость становятся инородными телами. Этим нарушаются основные принципы хирургической обработки ран – удаление, а не введение в неё инородных тел (Гринев М.В., 1977). Поэтому процент положительных результатов лечения в целом у различных авторов, применявших пломбы, не превышает 70-75%.
Современные исследования говорят о принципиальной неприемлемости большинства видов пломб при применении в хирургической практике.
Наиболее приемлемым в настоящее время является замещение полости кровоснабжаемой мышечной или костной тканью.
Первоначально существующий дефект кости, который посредством некрсеквестрэктомии и радикальной очистки расширяют, остается основной проблемой лечения. Он не может выполниться самостоятельно, существует в течение многих месяцев и лет, превращаясь в ложе хронического гнойного процесса, поддерживающего свищи и дополнительно повреждающего и разрушающего костную ткань. Такая рана не способна к самостоятельному заживлению (Иванов В.А., 1963). Задача ещё более затрудняется, когда дефект кости становиться причиной неустойчивости или когда нарушается её непрерывность.
Показания и противопоказания к оперативному лечению
Существование свища, поддерживаемого костной полостью, является в подавляющем большинстве абсолютным показанием к оперативному лечению. Операции также подлежат бессвищевые формы остеомиелита, в том числе абсцесс Броди, протекающие, как правило, почти бессимптомно, а также более поверхностные дефекты мягких тканей и кости, называемые остеомиелитическими язвами. В большинстве случаев весьма трудно установить, что является главной причиной, препятствующей заживлению язвы или свища – секвестры, грунуляции, рубцы, инородные тела или полость, поэтому, наиболее правильным и обязательным является удаление всех патологических тканей, образующих гнойный очаг в виде полости или поверхностного дефекта тканей. Подвергавшиеся неоднократным оперативным вмешательствам больные не получали исцеления только потому, что не был осуществлен заключительный этап операции – ликвидация образовавшийся вторичной полости или дефекта кости. В 46,7% случаев сама по себе полость является основной причиной незаживающего свища или язвы, в 2% случаев самостоятельно или после операции на очаге остеомиелита свищ поддерживается отторгающимися костными секвестрами (Никитин Г.Д. и др., 2000).
Таким образом, показаниями для оперативного лечения остеомиелита являются:
1. Наличие незаживающих свищей или язв, которые соответствуют рентгенологической картине остеомиелита;
2. Форма остеомиелита, протекающего с периодическими обострениями;
3. Бессвищевые формы остеомиелита, подтвержденные рентгенологически;
4. Редкие формы хронического остеомиелита, осложнившие туберкулез, сифилис, опухоли костной системы.
Противопоказания к оперативному лечению идентичны таковым как перед любой другой операцией. Наиболее серьёзным препятствием к пластической операции является острое воспаление в очаге остеомиелита или вблизи него. В этих случаях должны быть предварительно применены вскрытие и дренирование гнойника, расширение свищевого хода, иногда трепанация кости, удаление секвестров и антибактериальная терапия. Временные противопоказания могут возникать при обширных поражениях кости в сравнительно свежих случаях гематогенного остеомиелита, где топическая диагностика остеомиелита затруднена, так как не определились границы поражения, или из-за ослабления кости возможен патологический перелом. В этих случаях целесообразно отложить операцию на 2-3 месяца, чтобы за этот срок стих острый воспалительный процесс, окрепла кость и наступило отграничение очага.
Противопоказания к операции могут возникнуть и в тех случаях, когда для её осуществления имеются технические трудности: значительная величина костной полости при соответствующем недостатке мягких тканей в зоне поражения и невозможности получить их на другой конечности. Это заставляет прибегать к пересадке свободных кожно-мышечных лоскутов с использованием микрососудистой техники.
Показания и противопоказания к операции.
| Наименование параметра | Значение |
| Тема статьи: | Показания и противопоказания к операции. |
| Рубрика (тематическая категория) | Образование |
Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные.
Абсолютными показаниями к операции считают заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путём.
Абсолютные показания к выполнению экстренных операций иначе называют ʼʼжизненнымиʼʼ. К этой группе показаний относят асфик- сию, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острую кишечную непроходимость, ущемлённую грыжу), острые
гнойные хирургические заболевания (абсцесс, флегмону, остеомиелит, мастит и пр.).
В плановой хирургии показания к операции также бывают абсолютными. При этом обычно выполняют срочные операции, не откладывая их больше чем на 1-2 нед.
Абсолютными показаниями к плановой операции считают следующие заболевания:
‣‣‣ злокачественные новообразования (рак лёгкого, желудка, молочной железы, щитовидной железы, толстой кишки и пр.);
‣‣‣ стеноз пищевода, выходного отдела желудка;
‣‣‣ механическая желтуха и др.
Относительные показания к операции включают две группы заболеваний:
‣‣‣ Заболевания, которые бывают излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, не- ущемлённые грыжи живота͵ доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.).
‣‣‣ Заболевания, достаточно серьёзные, лечение которых принципиально можно осуществлять как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учётом возможной эффективности хирургического или консервативного метода у конкретного больного. По относительным показаниям операции выполняют в плановом порядке при соблюдении оптимальных условий.
Существует классическое разделение противопоказаний на абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относят состояние шока (кроме геморрагического шока при продолжающемся кровотечении), а также острую стадию инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Следует отметить, что в настоящее время при наличии жизненных показаний возможно выполнение операций и на фоне инфаркта миокарда или инсульта͵ а также при шоке после стабилизации гемодинамики. По этой причине выделение абсолютных противопоказаний в настоящее время не имеет принципиально решающего значения.
К относительным противопоказаниям относят любое сопутствующее заболевание. При этом их влияние на переносимость операции различно. Наибольшую опасность представляет наличие следующих заболеваний и состояний:Сердечно-сосудистая система: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, аритмии, варикозное расширение вен, тромбозы. Дыхательная система: курение, бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность. Почки: хронические пиелонефрит и гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, особенно с выраженным снижением клубочковой фильтрации.Печень: острый и хронический гепатиты, цирроз печени, печё- ночная недостаточность.Система крови: анемия, лейкозы, изменения со стороны свёр- тывающей системы.Ожирение.Сахарный диабет.
Показания и противопоказания к операции. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Показания и противопоказания к операции." 2017, 2018.
Показания к операции . Следует отличать показания, носящие общий характер, например неотложной помощи, и специальные, зависящие от особенностей каждого заболевания.
Необходимость оперативного вмешательства диктует само заболевание, его характер и течение. Как и у взрослых, различают три группы заболеваний.
1. Заболевания, требующие неотложной или срочной операции, например ущемленная грыжа, врожденная атрезия желудочно-кишечного тракта, прободной аппендицит, проникающее ранение и т. п.
2. Заболевания, требующие операции, но не в неотложном илисрочном порядке, например неущемленная грыжа, гидроцефалия, многопалость, гемангиома.
3. Заболевания, при которых оперативные вмешательства целесообразно отложить до достижения ребенком определенной степени развития, например расщелины (незаращения) неба, аномалии развития мочеполовых органов, пороки развития сердца и магистральных сосудов.
Противопоказания к операции . Абсолютным противопоказанием является преагональное или атональное состояние, также состояние шока или коллапса. Сначала необходимо вывести из них ребенка, а затем разобраться в целесообразности и возможности оперативного вмешательства.
Противопоказаны бесперспективные операции, например у нежизнеспособных новорожденных, сложные восстановительные операции у детей с тяжелыми нарушениями психического развития.
Наряду с противопоказаниями, зависящими от общего состояния организма и местных изменений, у детей имеется ряд относительных противопоказаний. К ним относятся:
1)нарушения питания (дистрофия), недостаточное общее развитие, падение веса;
2) анемия;
3) нарушения пищеварения, поносы;
4) заболевания дыхательных органов, их катаральные состояния;
5) неудовлетворительное состояние кожных покровов: пиодермия, свежие явления экссудативного диатеза;
6) активный рахит;
7) инфекционные заболевания в остром периоде, во время инкубации и в первое время после перенесения их так называемое зобно-лимфатическое состояние.
Кроме упомянутых, могут встретиться и другие неблагоприятные условия для производства операции. Однако при угрозе для жизни, например при инвагинации, остром аппендиците, ущемлении грыжи, все они не могут быть препятствием для производства необходимого оперативного вмешательства.
Согласие родителей . Оперативные вмешательства у детей следует производить после получения письменного разрешения от родителей или ответственных воспитателей. Отступление от этого правила допустимо в отсутствии их в случаях неотложной или срочной операции. При невозможности оформить их письменное согласие рекомендуется срочно созвать консилиум по крайней мере двух врачей, поставить в известность заведующего отделением и главного врача больницы.
Сроки производства операции . Срок производства операции зависит от характера заболевания и от показаний к операции. Оперативное вмешательство можно произвести у ребенка в любом возрасте, даже у новорожденного.
В неотложном и срочном порядке необходимо оперировать детей при угрозе для жизни. Они зависят от характера заболевания, развития и общего состояния здоровья ребенка, а также от возможностей оперативной техники и состояния анестезиологии.
Исследования перед операцией . В большинстве случаев достаточно-общее клиническое обследование. Однако в ряде случаев при аномалиях, повреждениях или заболеваниях, сопровождающихся значительным нарушением функций соответствующих систем органов (кровообращение, дыхание, выделение и др.), необходимы специальные исследования.
При некоторых заболеваниях большое значение имеют гематологические и биохимические исследования крови : сахара и белков крови, коллоидоустойчивости; определение хлоридов, калия, натрия, кальция, неорганического фосфора, щелочной фосфатазы, кислотно-щелочного равновесия, ферментов крови и т. д. Монограммы и осмограммы имеют большое значение также в практике детских хирургических клиник. При некоторых заболеваниях показаны методы функциональной диагностики печени, почек, эндокринных желез, методы цитологических, химических, микробиологических исследований.
В показанных случаях используются методы рентгенологического-обследования: рентгеноскопия, рентгенография, применение контрастных веществ, томография, восходящая и нисходящая урография, бронхография, ангиография, ангиокардиография и т. д. Особое значение у детей имеет рентгенологическое обследование на наличие увеличенной зобной железы.
Эндоскопические методы исследования : ректороманоскопия, цистоскопия, эзофагоскопия, трахео- и бронхоскопия нашли широкое применение. Применяются специальные инструменты меньших размеров. При производстве требуется достаточный опыт врача.
Подготовка к операции зависит от характера самого вмешательства, заболевания, возраста и общего состояния ребенка. Перед тяжелыми операциями необходима детальная проверка состояния здоровья ребенка с использованием методов функциональной диагностики.
При срочных оперативных вмешательствах по поводу острого аппендицита, инвагинации, ущемленной грыжи и т. п. необходимо восстановление нарушенного водно-солевого обмена введением раствора Рингера-Локка или изотонического раствора хлорида натрия и переливанием крови.
Ответственность за правильную подготовку к операции , за правильное проведение ее, и за правильный послеоперационный уход несут одинаково как лечащий хирург, так и анестезиолог.
Как только ребенок начинает ориентироваться в обстановке, необходимо считаться с его эмоциональным состоянием. При психической подготовке весьма большое значение имеет содействие родителей и воспитателей. Детей следует подготовить как к стационированию, так и к предстоящей операции.