Главная Пульмонология, фтизиатрия Внутрисосудистый гемолиз: причины и механизм развития. Гемолитические анемии: лечение, симптомы, причины, признаки Патологический гемолиз

Внутрисосудистый гемолиз: причины и механизм развития. Гемолитические анемии: лечение, симптомы, причины, признаки Патологический гемолиз

В.В.Долгов, С.А.Луговская,
В.Т.Морозова, М.Е.Почтарь
Российская медицинская академия
последипломного образования

Гемолиз (от греческого слова haima - кровь, lysis - разрушение) - физиологическое разрушение клеток гемопоэза вследствие их естественного старения. Продолжительность жизни эритроцитов составляет от 100 до 130 дней, в среднем 120 дней. В течение одной минуты эритроцит дважды проходит через капилляры меньшего диаметра (2-4 мкм), чем диаметр эритроцита (в среднем 7,5 мкм). За период жизни эритроцит покрывает расстояние в 150-200 км, из которых около половины составляют узкие территории. На некоторое время эритроциты застаиваются в синусах селезенки, где сосредоточена специализированная система фильтра и удаления состарившихся эритроцитов.

Внутриклеточный гемолиз

В нормальном организме существует постоянное равновесие между продукцией и деструкцией кроветворных клеток. Основная масса эритроцитов разрушается путем фрагментации (эритрорексиса) с последующим лизисом и эритрофагоцитозом в органах ретикулоэндотелиальной системы (ГЭС), преимущественно в селезенке, частично в печени. Нормальный эритроцит проходит синусы селезенки благодаря своему свойству изменять форму. По мере старения эритроциты теряют способность деформироваться, задерживаются в синусах селезенки и секвестрируются.

Из поступившей в селезенку крови 90% эритроцитов проходит, не задерживаясь и не подвергаясь фильтрационному отбору (рис. 46). 10% эритроцитов попадает в систему сосудистых синусов и вынуждены выбираться из них, профильтровываясь через поры (фенестры), размер которых на порядок меньше (0,5-0,7 мкм), чем диаметр эритроцита. У старых эритроцитов изменяется ригидность мембраны, они застаиваются в синусоидах. В синусах селезенки снижен рН и концентрация глюкозы, поэтому при задержке в них эритроцитов, последние подвергаются метаболическому истощению. Макрофаги расположены по обеим сторонам синусов, их основная функция элиминировать старые эритроциты. В макрофагах РЭС заканчивается разрушение эритроцита (внутриклеточный гемолиз). В нормальном организме с помощью внутриклеточного гемолиза разрушается почти 90% эритроцитов.

Механизм распада гемоглобина в клетках РЭС начинается с одновременного отщепления от него молекулы глобина и железа. В оставшемся тетрапиррольном кольце под действием фермента гемоксигеназы происходит образование биливердина, при этом гем теряет свою цикличность, образуя линейную структуру. На следующем этапе путем ферментативного восстановления биливердин-редуктазой происходит превращение биливердина в билирубин. Билирубин, образованный в РЭС, поступает в кровь, связывается с альбумином плазмы и в таком комплексе поглощается гепатоцитами, которые обладают селективной способностью захватывать билирубин из плазмы.

До поступления в гепатоцит билирубин носит название неконъюгированный или непрямой. При высокой гипербилирубинемии небольшая часть может оставаться несвязанной с альбумином и фильтроваться в почках.

Паренхиматозные клетки печени адсорбируют билирубин из плазмы с помощью транспортных систем, главным образом белков мембраны гепатоцита - Y (лигандин) и протеина Z, который включается лишь после насыщения Y. В гепатоците неконъюгированный билирубин подвергается конъюгации главным образом с глюкуроновой кислотой. Этот процесс катализируется ферментом уридилдифосфат(УДФ)-глюкуронилтрансферазой с образованием конъюгированного билирубина в виде моно- и диглюкуронидов. Активность фермента снижается при поражении гепатоцита. Она так же, как и лигандин, низкая у плода и новорожденных. Поэтому печень новорожденного не в состоянии переработать больших количеств билирубина распадающихся избыточных эритроцитов и развивается физиологическая желтуха.

Конъюгированный билирубин выделяется из гепатоцита с желчью в виде комплексов с фосфолипидами, холестерином и солями желчных кислот. Дальнейшее преобразование билирубина происходит в желчных путях под влиянием дегидрогеназ с образованием уробилиногенов, мезобилирубина и других производных билирубина. Уробилиноген в двенадцатиперстной кишке всасывается энтероцитом и с током крови воротной вены возвращается в печень, где окисляется. Остальной билирубин и его производные поступают в кишечник, в котором превращается в стеркобилиноген.

Основная масса стеркобилиногена в толстой кишке подвергается окислению в стеркобилин и выделяется с калом. Небольшая часть всасывается в кровь и выводится почками с мочой. Следовательно, билирубин экскретируется из организма в виде стеркобилина кала и уробилина мочи. По концентрации стеркобилина в кале можно судить об интенсивности гемолиза. От концентрации стеркобилина в кишечнике зависит и степень уробилинурии. Однако генез уробилинурии определяется также функциональной способностью печени к окислению уробилиногена. Поэтому увеличение уробилина в моче может свидетельствовать не только о повышенном распаде эритроцитов, но и о поражении гепатоцитов.

Лабораторными признаками повышенного внутриклеточного гемолиза являются: увеличение содержания в крови неконъюгированного билирубина, стеркобилина кала и уробилина мочи.

Патологический внутриклеточный гемолиз может возникнуть при:

наследственной неполноценности мембраны эритроцита (эритроцитопатии);
нарушении синтеза гемоглобина и ферментов (гемоглобинопатии, энзимопатии);
изоиммунологическом конфликте по групповой и R-принадлежности крови матери и плода, избыточном количестве эритроцитов (физиологическая желтуха, эритробластоз новорожденного, эритремия - при количестве эритроцитов более 6-7 х 10 12 /л

Микросфероциты, овалоциты обладают пониженной механической и осмотической резистентностью. Толстые набухшие эритроциты агглютинируются и с трудом проходят венозные синусоиды селезенки, где задерживаются и подвергаются лизису и фагоцитозу.

Внутрисосудистый гемолиз - физиологический распад эритроцитов непосредственно в кровотоке. На его долю приходится около 10% всех гемолизирующихся клеток (рис. 47). Этому количеству разрушающихся эритроцитов соответствует от 1 до 4 мг свободного гемоглобина (феррогемоглобин, в котором Fе 2+) в 100 мл плазмы крови. Освобожденный в кровеносных сосудах в результате гемолиза гемоглобин связывается в крови с белком плазмы - гаптоглобином (hapto - по гречески "связываю"), который относится к α 2 -глобулинам. Образующийся комплекс гемоглобин-гаптоглобин имеет Мм от 140 до 320 кДа, в то время как фильтр клубочков почек пропускает молекулы Мм меньше 70 кДа. Комплекс поглощается РЭС и разрушается ее клетками.

Способность гаптоглобина связывать гемоглобин препятствует экстраренальному его выведению. Гемоглобинсвязывающая емкость гаптоглобина составляет 100 мг в 100 мл крови (100 мг%). Превышение резервной гемоглобинсвязывающей емкости гаптоглобина (при концентрации гемоглобина 120-125 г/л) или снижение его уровня в крови сопровождается выделением гемоглобина через почки с мочой. Это имеет место при массивном внутрисосудистом гемолизе (рис. 48).

Поступая в почечные канальцы, гемоглобин адсорбируется клетками почечного эпителия. Реабсорбированный эпителием почечных канальцев гемоглобин разрушается in situ с образованием ферритина и гемосидерина. Возникает гемосидероз почечных канальцев. Эпителиальные клетки почечных канальцев, нагруженные гемосидерином, слущиваются и выделяются с мочой. При гемоглобинемии, превышающей 125-135 мг в 100 мл крови, канальцевая реабсорбция оказывается недостаточной и в моче появляется свободный гемоглобин.

Между уровнем гемоглобинемии и появлением гемоглобинурии не существует четкой зависимости. При постоянной гемоглобинемии гемоглобинурия может возникать при более низких цифрах свободного гемоглобина плазмы. Снижение концентрации гаптоглобина в крови, которое возможно при длительном гемолизе в результате его потребления, может вызывать гемоглобинурию и гемосидеринурию при более низких концентрациях свободного гемоглобина крови. При высокой гемоглобинемии часть гемоглобина окисляется до метгемоглобина (ферригемоглобина). Возможен распад гемоглобина в плазме до тема и глобина. В этом случае гем связывается альбумином или специфическим белком плазмы - гемопексином. Комплексы затем так же, как гемоглобин-гаптоглобин, подвергаются фагоцитозу. Строма эритроцитов поглощается и разрушается макрофагами селезенки или задерживается в концевых капиллярах периферических сосудов.

Лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза :

гемоглобинемия,
гемоглобинурия,
гемосидеринурия

Дифференциально-диагностические признаки внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза

Видом гемолиза определяется симптоматика и течение заболевания (табл. 7). Каждому виду гемолиза соответствуют определенные лабораторные показатели. Анемии, обусловленные преимущественно внутрисосудистым гемолизом, имеют, как правило, острое начало болезни, характеризуются повышением содержания свободного гемоглобина в сыворотке крови, выделением его с мочой и отложением гемосидерина в канальцах почек. Анемиям, характеризующимся внутриклеточным гемолизом, более свойственно хроническое течение с гемолитическими кризами, ремиссиями и спленомегалией, которая развивается в ответ на длительный повышенный гемолиз эритроцитов. Гемолиз с внутриклеточной локализацией процесса сопровождается изменениями обмена желчных пигментов с отложением гемосидерина в селезенке.

Таблица 7. Сравнительная характеристика внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза
Признаки гемолиза	Внутрисосудистый	Внутриклеточный
Локализация гемолиза	Сосудистая система	РЭС
Патогенетический фактор	Гемолизины, энзимопатия эритроцитов	Аномалия формы эритроцитов
Гепатоспленомегалия	Незначительная	Значительная
Морфологические изменения эритроцитов	Анизоцитоз	Микросфероцитоз, овалоцитоз, мишеневидные, серповидноклеточные и др.
Локализация гемосидероза	Канальцы почек	Селезенка, печень, костный мозг
Лабораторные признаки гемолиза	Гемоглобинемия Гемоглобинурия Гемосидеринурия	Гипербилирубинемия Повышение стеркобилина в кале и уробилина в моче

Вместе с тем в некоторых ситуациях, например при наличии в крови двух видов антиэритроцитарных антител (агглютининов и гемолизинов), могут обнаруживаться признаки как внутриклеточного, так и внутрисосудистого гемолиза. Степень гемолиза зависит от активности клеток РЭС и титра антител.

Сокращение длительности жизни эритроцитов - общая характеристика всех гемолитических анемий. Если интенсивность гемолиза не превышает физиологического уровня, то избыточное разрушение эритроцитов компенсируется регенеративной пролиферацией костного мозга. При этом в крови обнаруживаются признаки активации кроветворения (ретикулоцитоз и полихроматофилия). Количество ретикулоцитов в крови может достигать 8-10%, а эритроцитов и гемоглобина оставаться в пределах нормы. Возможны лейкоцитоз и незначительный тромбоцитоз. Другие признаки гемолиза - повышение концентрации неконъюгированного билирубина, гемосидеринурия и гемоглобинемия.

При патологическом увеличении разрушения эритроцитов более чем в 5 раз и недостаточной активности гемопоэза развивается анемия, степень которой зависит от интенсивности гемолиза, исходных гематологических показателей и состояния эритропоэза. Анемия носит нормо-, гиперхромный характер. Длительный или часто повторяющийся внутрисосудистый гемолиз приводит к дефициту железа в организме и к развитию железодефицитной анемии. Между гемолизом и анемией может установиться равновесие. Это так называемый компенсированный гемолиз. Непрекращающийся гемолиз при недостаточности кроветворения сопровождается прогрессирующей анемией.

Костномозговое кроветворение характеризуется преимущественно реактивными изменениями. Наиболее часто наблюдается эритробластоз, возможно увеличение гранулоцитов и мегакариоцитов.

В периферической крови - ретикулоцитоз, полихроматофилия, эритронормобластоз. Может быть нормальное количество лейкоцитов, лейкопения и лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево до миелоцитов.

Освободившаяся при гемолизе строма эритроцитов поглощается и разрушается макрофагами селезенки или задерживается в капиллярах, нарушая микроциркуляцию. Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов сопровождается поступлением в кровоток эритроцитарного тромбопластина и большого количества АДФ, который является мощным активатором агрегации тромбоцитов, что может способствовать нарушению свертывания крови. Поэтому при остром внутрисосудистом гемолизе независимо от основного заболевания возможны изменения гемо-стаза, вплоть до развития ДВС-синдрома.

В общем виде схема лабораторного обследования больных гемолитической анемией представляет собой общие и дополнительные исследования для выявления вида гемолитической анемии.

БИБЛИОГРАФИЯ [показать]

Беркоу Р. Руководство по медицине The Merck manual. - М.: Мир, 1997.
Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьева. - М.: Медицина, 1985.
Долгов В.В., Луговская С.А., Почтарь М.Е., Шевченко Н.Г. Лабораторная диагностика нарушений обмена железа: Учебное пособие. - М., 1996.
Козинец Г.И., Макаров В.А. Исследование системы крови в клинической практике. - М.: Триада-Х, 1997.
Козинец Г.И. Физиологические системы организма человека, основные показатели. - М., Триада-Х, 2000.
Козинец Г.И., Хакимова Я.Х., Быкова И.А. и др. Цитологические особенности эритрона при анемиях. - Ташкент: Медицина, 1988.
Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия. - М.-СПб., 1999.
Мосягина Е.Н., Владимирская Е.Б., Торубарова Н.А., Мызина Н.В. Кинетика форменных элементов крови. - М.: Медицина, 1976.
Рябое С.И., Шостка Г.Д. Молекулярно-генетические аспекты эритропоэза. - М.: Медицина, 1973.
Наследственные анемии и гемоглобинопатии / Под ред. Ю.Н. Токарева, С.Р. Холлан, Ф. Корраля-Альмонте. - М.: Медицина, 1983.
Троицкая О.В., Юшкова Н.М., Волкова Н.В. Гемоглобинопатии. - М.: Изд-во Российского университета дружбы народов, 1996.
Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови. - М.-СПб., 2000.
Baynes J., Dominiczak M.H. Medical Biochemistry. - L.: Mosby, 1999.

Источник : В.В.Долгов, С.А.Луговская, В.Т.Морозова, М.Е.Почтарь. Лабораторная диагностика анемий: Пособие для врачей. - Тверь: "Губернская медицина", 2001

Гемолиз - это медицинский термин, обозначающий процесс, в дословном переводе с греческого, разрушения крови. Несомненно, разрушается не сама кровь. Процесс распада затрагивает один из главных её форменных элементов – эритроциты. Гемолиз эритроцитов возникает или из-за воздействия бактериальных токсинов и антител – гемолизинов, или по целому ряду других факторов.

Растяжение мембраны красных кровяных клеток, изменение проницаемости этих оболочек или их разрушение, приводит к возникновению «лаковой» гемолизированной крови – сыворотка крови становится прозрачной, но не теряет своей красной окраски. Такое явление обусловлено высвобождением гемоглобина из эритроцитов через дефектные мембраны в плазму крови или другую окружающую среду, благодаря чему здоровые эритроциты (нормоциты) превращаются в эритроцитарные тени – бесцветные стромы (белковые основы).

Механизм

Для обеспечения жизнедеятельности любым организмам важно получать кислород. У человека функцию доставки О 2 ко всем тканям осуществляет гемоглобин Hb, находящийся в эритроцитах крови и удерживающийся внутри этих клеток мембранной оболочкой.

Мембрана эритроцита – это сложная трёхслойная молекулярная мозаика, состоящая из различных белков, в среднем слое которого также присутствует особая разновидность гемоглобина.

Лёгкую проницаемость для О 2 и СО 2 эритроцитной оболочке обеспечивает особая ячеистая структура.

Свободный гемоглобин может обеспечивать свою газотранспортную функцию, только находясь внутри красной кровяной клетки. Выходя за её пределы, «дыхательный пигмент» не только становится бесполезным, но и несёт угрозу здоровью, вызывая различные заболевания, синдромы или состояния, вплоть до смертельного исхода.

В зависимости от того, насколько велики произошедшие структурные изменения, различают следующие стадии синдрома гемолиза:

Прегемолиз – повышение проницаемости мембраны.
Гемолиз – выделение гемоглобина.
Гемоглобинолиз – разрушение гемоглобина.
Строматолиз – распад эритроцитарных теней.

И, хотя механизм гемолитического действия до конца не изучен, однако, понятно, что причины гемолиза кроются в степени деформации мембраны, которая напрямую зависит от состояния внешней среды, окружающей эритроцит и от его внутренних показателей – внутриклеточной вязкости, эластических свойств оболочки и отношения площади поверхности мембраны к объёму клетки.

Классификация

Следует различать синдром гемолиз эритроцитов in vivo – произошедший в условиях организма, и in vitro – вне организма. Последний важен не только как инструмент лабораторного исследования для анализов крови, но и как способ дальнейшего изучения биофизических процессов. Это особенно важно для понимания сути происходящих изменений в организме, поскольку in vivo просто невозможно детально проследить за деградацией эритроцитов.

In vivo

Разрушения эритроцитов, произошедшие в условиях организма, делиться на следующие виды гемолиза:

внутрисосудистый – химический, биологический;
внутриклеточный – физиологический, иммунный;
медикаментозный.

Внутрисосудистый и внутриклеточный синдром гемолиза обычно является следствием различного рода анемий и патологических заболеваний.

In vitro

Гемолиз эритроцитов, происходящий вне организма, состоит из следующих подвидов – осмотический, термический и механический.

Изучение гемолиза in vitro необходимо для его же предотвращения, а также для увеличения продолжительности жизни эритроцитов в условиях хранения донорской крови, ещё более чёткого определения группы крови и резус-фактора, а также для других тестов, проводимых с кровью.

Индекс гемолиза

Hemolysis index (HI) или индекс гемолиза (ИГ) – это специфический тест, который опирается в первую очередь на количественное содержание гемоглобина в общем анализе крови и визуальном изучении крови в пробирке. Результат становится видным для невооружённого глаза уже при концентрации свободного гемоглобина – 0,02 г/дл.

Отдельно стоить упомянуть о том, что видимый гемолиз является поводом к выбраковке результатов любой дифференциальной коагулограммы.

После выявления синдрома гемолиза обязательно назначается повторные исследования, для того чтобы исключить возможные погрешности в преаналитике анализа – нарушении правил взятия, хранения или доставки забранной пробы крови.

ИГ	Гемоглобин мужчины г/дл	Гемоглобин женщины г/дл	Могут измениться показатели (более чем на 10%) в биохимических и иммунологических тестах – указаны №, согласно международной классификации
		0,015-0,08	25, 35, 118, 948
		0,08- 0,18	ИГ 1 + №: 9, 13, 14, 24, 27, 64, 102, 195.
			ИГ 2 + №: 11, 21, 29, 51, 53, 55, 58, 65, 67, 80–85. 100,101,117,122, 123, 148, 149, 161, 208, 298.
4			все показатели

Стоит обратить внимание на соблюдение нормы количественного содержания эритроцитов: мужчины - 4,3-5,7×10 6 /мкл, женщины - 3,9-5,3×10 6 /мкл.

Отдельный акцент при гемолизе уделяют гематокриту - отношению суммарного объёма всех эритроцитов к объёму плазмы крови. В норме эти показатели должны находиться в пределах: у мужчин - 0,4-0,52; у женщин - 0,37-0,49. Гематокрит может и повышаться – при увеличении объёма эритроцитов на начальной стадии распада, и понижаться, соответственно, при сморщивании или разрушении красных кровяных телец.

Поэтому не остаётся без внимания и индекс сферичности эритроцита – соотношение между его толщиной и диаметром. В норме показатели этого индекса должны быть около 0,27-0,28.

Также при гемолизе может быть превышена норма количества ретикулоцитов (молодых форм эритроцитов) – возможны увеличения до 300% от нормы. В представленной таблице указаны значения в норме.

При некоторых патологиях и анемиях, реакция гемолиза может дать отрицательные результаты в Сахарной пробе и пробе Хема (кислотный гемолиз).

В исследовании осмотической резистентности крови фиксируются следующие значения:

начало гемолиза – концентрация NaCl-раствора от 0,48 до 0,39 %;
частичный – от 0,38 до 0,34 %;
полый – от 0,33 до 0,32 %.

Гемолиз при сдаче анализов

При лабораторных исследованиях кровь подвергается различным воздействиям, которые приводят к полному или неполному синдрому гемолиза эритроцитов, с большими или меньшими изменениями и повреждениями мембран.

Температурный in vitro

Нагревание, повторное замораживание и оттаивание взвеси эритроцитов или крови вызывает температурный (термический) гемолиз мембран. Нагревание крови до t 49 °C, вызывает видимое набухание кровяных клеток, а при t> 62(63) °C начинается разрушение оболочек, но при этом некоторые фрагменты красных кровяных клеток частично сохраняют способность удерживать гемоглобин.

Механический in vitro

Первичное и повторное замораживания, резкое встряхивание или центробежные нагрузки вызывают механический гемолиз. Во время замораживания повреждения, которые получают мембраны, обусловлены образованием кристаллов льда.

Также механические повреждения мембраны эритроциты могут получать тогда, когда во время сдачи анализа неправильно выполнили забор образца крови, а также в неисправных аппаратах искусственного кровообращения, и при неправильной организации транспортировки консервированной крови.

К этой же подгруппе относят и внутрисосудистый механический гемолиз in vivo, происходящий из-за неисправной работы искусственных сердечных клапанов.

Осмотический in vitro

Увеличение объёма эритроцита, за счёт проникновения в него воды, приводит к растягиванию мембраны и расширению её пор. Критический объём эритроцита у человека составляете 146% от первоначального объёма.

Перед тем как через мембрану начинает выходить гемоглобин, она снижает своё сопротивление к проникновению ионов калия. Этот механизм называется осмотическим гемолизом и обусловлен смешиванием крови с гипотоническими растворами хлорида натрия, мочевины, глюкозы, глицерина.

Осмотический гемолиз проходит в 2 этапа:

Высвобождение свободного гемоглобина.
Расщепление гемоглобина, который связан с фосфотидами среднего слоя мембраны.

Очень незначительная часть гемоглобина навсегда остаётся в стромах (тенях эритроцитов) и растворяется только вместе с ними – строматолиз.

Осмотический гемолиз эритроцитов применяется для диагностики различных заболеваний и патологий в виде пробы на резистентность эритроцитов в гипотонических растворах NaCl.

Продолжаются исследования в области изучения распада эритроцитов под воздействием радиации, ультразвука, постоянного тока и различных химических агентов.

Внутрисосудистый гемолиз

Разрушения мембран эритроцитов внутри сосудов человеческого организма чаще всего наблюдается при гемолитической анемии, пароксизмальной холодовой агглютиновой болезни, отравлении гемолитическими ядами, аутоиммунной анемией с тепловым гемолизом.

Для синдрома внутрисосудистого гемолиза характерны следующие симптомы, признаки и лабораторные показатели:

боль различной локализации – в брюшной полости, почках, сердце;
повышенная температура тела;
озноб или лихорадочные состояния;
тахикардия;
увеличение селезёнки нехарактерно, но возможно незначительное увеличение печени и поражение щитовидной железы, приводящие к возникновению сахарного диабета 2 типа;
возможно развитие инфаркта;
желтушность или потемнение кожи и склер выражена очень слабо;
красная, бурая или чёрная моча;
в анализе мочи – вначале определяется свободный Hb, а спустя несколько суток появляется гемосидерин;
в анализе крови – резко повышен уровень билирубина и свободного Hb, на фоне значительного понижения гаптоглобина;

Химический in vivo

К причинам, которые вызывают химическую разновидность, относят:

Попадание в кровь различных химических веществ , токсинов и ядов (в том числе и во время химических ожогов), интоксикации организма свинцом, бензолом, пестицидами или хронические отравления оксидами азота, нитробензолом, нитритом натрия.
Укусы пресмыкающихся и насекомых , некоторых видов ядовитых земноводных или рыб, поражение гемолитическим ядом глистов.

Поражение организма гемолитическими ядами и обширными тканевые повреждения могут вызвать не только гемолиз эритроцитов, но и привести к развитию анемий, вплоть до развития ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание), который с трудом поддаётся лечению.

Химический гемолиз может быть вызван попаданием в плазму крови хлороформа, эфира, алкоголя, наркотических веществ.

Биологический in vivo

К биологическому виду относят внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, который возникает во время ошибочного переливания несовместимой крови, по группе или резус-фактору. При недоброкачественном переливании возникает острый гемолиз, который сопровождается следующими симптомами:

кратковременное возбуждение и эйфория;
опоясывающие боли в груди и/или на уровне поясницы;
тахикардия на фоне артериальной гипотонии.

Сюда же относят и гемолитическую болезнь плода и новорождённых – гемолиз возникает из-за несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам. В большинстве случаев он возникает, когда у Rh-отрицательной женщины плод имеет Rh-положительную кровь. Реже возникает АВО-конфликт: у женщины 0(I) группа крови, а у плода – А(II) (65% случаев) или В(III) (35%). Острый гемолиз, в таких случаях, может привести к выкидышу.

Разрушение эритроцитов, протекающие в органах организма (селезёнке, печени, костном мозге) на клеточном уровне, называется внутриклеточным и тоже бывает разных видов.

Физиологический

Каждый эритроцит со временем, через 100-130 дней после возникновения, разрушается и «умирает». Зрелые эритроциты постепенно деградируют. Они теряют эластичность мембраны и происходят другие необратимые процессы – меняется диаметр и форма клеток, на оболочках могут образовываться наросты и бляшки. Естественное отмирание клеток учитывается в общем и биохимическом анализах крови – следы видоизменённых эритроцитов не являются поводом для беспокойства.

Иммунный

При аутоиммунных и наследственных гемолитических анемиях (талассемия, наследственный микросфероцитоз, болезнь Маркиафавы-Микели, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, другие), развивается внутриклеточный гемолиз, который вызван наследственными дефектами мембраны эритроцитов, нарушением синтеза гемоглобина или приобретёнными иммунными патологиями. Иммунный гемолиз протекает в следующих стадиях: сенсибилизация; подтверждающее действие комплимента; изменения в структуре мембраны.

Наличие проблемы разрушения эритроцитов подтверждается следующими клиническими симптомами и лабораторными признаками:

выраженное пожелтение склер и кожи;
резкое увеличение объёмов печени и селезёнки;
в анализе мочи – повышен уробилин;
в анализе кала – присутствует стеркобилин;
в пунктуате костного мозга – повышены уровни эритробластов и нормобластов.

В анализе крови:

осмотическая резистентность эритроцитов снижена;
непрямой билирубин повышен;
уровни гемоглобина и эритроцитов понижены;
содержание ретикулоцитов повышено до 2% и более;
цветовой показатель – 0,8-1,1.

Для подтверждения внутриклеточного происхождения гемолиза, дополнительно проводят прямую и непрямую пробы Кумбаса.

Медикаментозный гемолиз

Ещё одна разновидность гемолиза эритроцитов – медикаментозная, вызвана приёмом лечебных препаратов, которые могут привести к разрушению мембран эритроцитов. Их можно разделить на следующие подгруппы:

средства против туберкулёза;
диуретики и противомалярийные препараты;
сульфаниламиды, нитрофураны, анальгетики, диуретики;
гипогликемизирующие средства.

Поэтому крайне важно, перед сдачей лабораторных анализов, предупредить о приёме таких препаратов своего лечащего специалиста.

И в заключение напомним, при лечении и проведении терапевтических процедур, следует ориентироваться только на особенности патологии или причины, которые вызвали синдром гемолиза эритроцитов.

В случае гемолитического криза – массового разрушения красных кровяных клеток, когда налицо все признаки гемолиза, резко ухудшилось общее состояние организма и стремительно прогрессируют симптомы анемии, следует немедленно вызвать скорую помощь для экстренной госпитализации и неотложного лечения.

Кандидат медицинских наук, доцент В.А. Ткачев

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гемолитические анемии (ГА) - это групповое название заболеваний, общим признаком которых является усиленное разрушение эритроцитов, обусловливающее, с одной стороны, анемию и повышенное образование продуктов распада эритроцитов, с другой – реактивно усиленный эритропоэз.

В настоящее время существуют классификации ГА , в основе которых имеет место подразделение их в зависимости от локализации гемолиза (внутрисосудистый или внутриклеточный), эндо- и экзоэритроцитарных гемолитических факторов их происхождения (врожденные, приобретенные).

Однако при одной и той же форме ГА могут наблюдаться одновременно внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз, эритроцитарные и внеэритроцитарные гемолитические факторы. Согласно классификации, предложенной Л.И. Идельсоном и соавт., наиболее оправдано выделение двух основных групп ГА: наследственные (врожденные) и приобретенные. Наследственные ГА объединены по генетическому принципу, но существенно различаются по этиологии, патогенезу и клинической картине.

Наследственные (врожденные) ГА :

Мембранопатии эритроцитов:

микросфероцитарная;

овалоцитарная;

акантоцитарная.

Энзимопенические (ферментопенические), связанные с дефицитом ферментов:

пентозо-фосфатного цикла;

гликолиза;

участвующих в образовании окисления и восстановления глутатиона;

участвующих в использовании АТФ;

участвующих в синтезе порфиринов.

Гемоглобинопатии:

качественные;

талассемия.

Приобретенные ГА :

1. Иммуногемолитические:

аутоиммунные;

изоиммунные.

2. Приобретенные мембранопатии:

пароксизмальная ночная гемоглобинурия;

шпороклеточная анемия.

3. Связанные с механическим повреждением эритроцитов:

маршевая гемоглобинурия;

возникающая при протезировании клапанов сердца.

4. Токсические.

Клинически различают внутриклеточный гемолиз , происходящий в клетках фагоцитарной системы и внутрисосудистый , который возникает в сосудистом русле.

Повышенный внутриклеточный распад эритроцитов приводит к развитию характерной триады клинических признаков – анемии, желтухи и спленомегалии . Костный мозг способен увеличивать эритропоэз в 6–8 раз по сравнению с нормой, поэтому повышенное разрушение эритроцитов с укорочением средней продолжительности их жизни до 20 дней не всегда проявляется анемией. Длительный гемолиз или усиление его в связи с укорочением продолжительности жизни эритроцитов менее 15–20 дней приводит к развитию малокровия. Количество тромбоцитов при внутриклеточном гемолизе не изменено. Клиническая картина характеризуется общей слабостью, утомляемостью, одышкой, снижением трудоспособности.

Желтуха проявляется увеличением содержания непрямого билирубина в сыворотке крови вследствие повышенного образования желчных пигментов из гемоглобина, освобождающегося при гемолизе эритроцитов. В случаях небольшого гемолиза, когда печень успевает выводить избыточный билирубин из крови, желтуха может не развиваться. При сочетании желтухи и анемии кожные покровы приобретают лимонно-желтую окраску. Повышенное выделение билирубина с желчью (плейохромия) часто вызывает образование камней желчного пузыря и желчных протоков . Усиленное образование уробилиногена и выделение его с мочой приводит к темной окраске мочи. Возрастает также выделение стеркобилиногена , кал приобретает темно-коричневую окраску.

Спленомегалия при ГА является результатом гиперплазии системы фагоцитирующих клеток. Обычно она не увеличивается до больших размеров и пальпируется у края реберной дуги.

Гемолитический криз при внутриклеточном гемолизе не достигает той степени остроты, как при внутрисосудистом гемолизе, но может явиться причиной смерти больного. Иногда в результате истощения развивается временная недостаточность эритропоэза – гипопластический криз длительностью 7–15 дней, представляющий серьезную опасность для жизни больного.

Внутрисосудистый гемолиз проявляется гемолитическим кризом, основными симптомами которого являются быстро развивающаяся общая слабость, резкое повышение температуры, одышка, сильная головная боль в пояснице и животе, тошнота, рвота с желчью, иногда жидкий стул темного цвета. Состояние больных тяжелое, иногда коматозное, выраженная тахикардия. Окраска кожи лимонно-желтая, слизистые бледные. В некоторых случаях наблюдается увеличение селезенки, реже – увеличение печени . Специфическим признаком криза является выделение мочи черного или темного цвета (гемоглобинурия ). В ряде случаев возникают олиго- и анурия вплоть до развития острой почечной недостаточности , которая является следствием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, обусловленного попаданием в сосудистое русло освобожденного из эритроцитов эритроцитарного тромбопластического фактора. Иногда наблюдается геморрагический синдром в виде появления на коже мелкоточечных петехий и небольших кровоподтеков. Может возникнуть кровоточивость слизистых. В крови определяется тромбоцитопения . При гемолизе средней интенсивности гемолитический криз протекает легче, острая почечная недостаточность не развивается. В некоторых случаях внутрисосудистый гемолиз проявляется незначительным потемнением мочи и слабовыраженной желтушностью.

Диагностика . Лабораторным методам принадлежит важная и нередко решающая роль в диагностике ГА.

Со стороны периферической красной крови наблюдается разной степени выраженности нормохромная анемия. Анемия при хроническом гемолизе носит умеренный характер, но во время гемолитического криза достигает критической величины (20–30 г/л гемоглобина). В мазках крови обнаруживается микросфероцитоз, характерный для наследственной микросфероцитарной анемии и аутоиммунной ГА, а также овалоцитоз, мишеневидные (плоский бледный эритроцит с небольшим количеством гемоглобина в центре клетки) и серповидные эритроциты, характерные для отдельных форм ГА.

Гемолиз сопровождается ретикулоцитозом , отражающим степень усиленного компенсаторного кроветворения в костном мозге.

Осмотическая резистентность эритроцитов (в норме максимальная в 0,32% растворе NaCl, минимальная – в 0,46%) снижена только при микросфероцитозе.

Лейкограмма и количество лейкоцитов обычно не изменены. Однако в случаях острого гемолитического криза наблюдается лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При панцитопении иммунного характера аутоиммунная ГА сочетается с агранулоцитозом и тромбоцитопенией.

Картина костного мозга. Костномозговое кроветворение при ГА характеризуется компенсаторной гиперплазией красного ростка с резко выраженной эритробластно-нормоцитарной реакцией. При апластическом кризе в костном мозге наблюдается эритробластопения.

Биохимические исследования крови включают определение свободного гемоглобина, желчных пигментов и гемосидерина. При хроническом гемолизе уровень свободного гемоглобина плазмы не повышается (40 мг/л). Во время гемолитического криза или при ГА, протекающей с внутрисосудистым гемолизом, свободный гемоглобин плазмы повышается иногда до 1–2 г/л. При значительной гемоглобинемии свободный гемоглобин появляется в моче (гемоглобинурия ). Моча при этом приобретает черный цвет. При длительной гемоглобинемии и гемоглобинурии в осадке мочи обнаруживаются характерные зерна гемосидерина .

При ГА в плазме возрастает уровень непрямого (свободного) билирубина (не превышает 13–50 мг/л). При легкой степени гемолиза уровень билирубина может быть невысоким или даже нормальным. Таким образом, отсутствие повышенной билирубинемии еще не отрицает диагноза гемолитической болезни. Неосложненная гемолитическая анемия может протекать без билирубинурии. Механическая желтуха на фоне ГА (что наблюдается нередко) приводит к повышению и прямого билирубина крови, что также сопровождается билирубинурией.

Уровень уробилиногена в моче повышается при остром гемолизе или гемолитическом кризе. При хроническом гемолизе этот показатель изменяется мало. Усиленный гемолиз сопровождается увеличением количества стеркобилиногена до 0,5–1,0 и даже 4,0 грамм в сутки (при норме 0,03–0,3 г/сут).

Специальные тесты обнаруживают в сыворотке или на эритроцитах изо- или аутоантитела (например, реакция Кумбса), что подтверждает иммунный характер ГА.

С помощью изотопной метки эритроцитов можно определить снижение продолжительности их жизни и органы, принимающие участие в разрушении эритроцитов.

При подозрении на наличие наследственного дефекта эритроцитов изучается активность энзимов эритроцитов , проводят исследование на наличие аномальных гемоглобинов.

Наследственные мембранопатии обусловлены аномалиями белковых или липидных компонентов оболочки эритроцитов, что приводит к преждевременному их разрушению. При микросфероцитарной мембранопатии эритроциты принимают форму сфероцитов, овалоцитарной – овалоцитов, акантоцитарной – акантоцитов (эритроциты с шипообразными выступами). Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу.

В патогенезе болезни особое значение придают пониженному содержанию в мембране эритроцитов актомиозин-подобного белка и частичному лишению их фосфолипидов и холестерина, что способствует превращению эритроцитов в микросфероциты. Наряду с этим сфероциты утрачивают пластичность нормальных эритроцитов и чисто механически задерживаются в пульпе селезенки, так как не могут пройти в венозные синусоиды через поры с диаметром до 3,5 мкм, либо они проходят с потерей части мембраны. При достижении определенных изменений в структуре оболочки эритроциты поглощаются макрофагами селезенки. Этим объясняется прекращение усиленного гемолиза после спленэктомии, несмотря на сохранение эритроцитами микросфероцитарной формы.

Первые проявления болезни обычно отмечают в старшем детском и юношеском возрасте. Течение заболевания отличается большим разнообразием - от субклинического до тяжелого с частыми гемолитическими кризами. Жалобы могут отсутствовать: «Больные больше желты, чем больны». Они обусловлены анемической гипоксией или приступами желчной колики при наличии желчных конкрементов. Желтуха сопровождается выделением интенсивно окрашенного кала и темной мочи. Селезенка увеличена у 50% больных. Билирубин сыворотки крови всегда повышен за счет непрямой фракции. Значительно повышено суточное выделение стеркобилина с калом и уробилиногена с мочой. Заболевание сочетается с врожденными аномалиями : башенный череп, готическое небо, косоглазие, пороки сердца. Гемолитические кризы развиваются постепенно и провоцируются инфекциями или родами. Апластические кризы сопровождаются исчезновением желтухи, появлением лейко- и тромбоцитопении. У части больных на коже голеней появляются двусторонние язвы в результате микротромбобразования сфероцитами. Анемия умеренная, иногда отсутствует вследствие компенсации гемолиза усиленным эритропоэзом. Содержание гемоглобина обычно нормальное или несколько увеличено. При исследовании крови обнаруживается микросфероцитоз, овалоцитоз или акантоз. В костном мозге выявляется выраженная гиперплазия эритробластического ростка с признаками ускоренного созревания. Осмотическая стойкость эритроцитов при микросфероцитарной анемии резко снижена, при овалоцитарной и акантоцитарной – нормальная. Длительность жизни эритроцитов значительно снижена. В 30–40% случаев возникает осложнение в виде желчной колики или обтурации желчного протока (механическая желтуха).

Наиболее эффективнымспособом лечения сферо- и овалоцитарной ГА является спленэктомия . Однако микросфероцитоз и снижение осмотической стойкости остаются пожизненно. Вследствие повышенного разрушения эритроцитов в терапию необходимо включать фолиевую кислоту. Больным с апластическими кризами или тяжелым гемолизом показаны трансфузии эритроцитарной массы . Спленэктомия не показана больным с асимптоматическим течением заболевания. Операция у них проводится только при течении анемии, требующей частых трансфузий или при наличии желчнокаменной болезни. Специфической терапии акантоцитоза нет.

Прогноз при микросфероцитарной и овалоцитарной анемиях после спленэктомии благоприятный, при акантоцитарной – неблагоприятный.

Энзимопенические наследственные анемии – это групповое название ГА, обусловленных наследственной недостаточностью определенных ферментов эритроцитов.

Наиболее распространена энзимопеническая ГА, связанная с недостаточностью глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы в эритроцитах. Роль этого энзима состоит в его участии в восстановлении НАДФ (никотинамидадениндинуклеотидфосфат), обеспечивающего регенерацию глутатиона (трипептид, принимающий участие во многих обменных процессах). Восстановленный глутатион предохраняет эритроциты от распада при контакте с оксидантами, включая лекарственные вещества. Провоцируют заболевание свыше 40 видов лекарственных средств (противомалярийные, сульфаниламиды, нитрофураны, противотуберкулезные, антибиотики, анальгетики, витамины С и К, 5-НОК и др.), вакцины, токсикоз беременности, гепатаргия, риккетсиозная или вирусная инфекция, эндогенная интоксикация (диабетический ацидоз) и др. Клиническая картина разнообразна: от бессимптомного течения до тяжелого гемолитического криза.

Выделяют следующие клинические формы: острый внутрисосудистый гемолиз; фавизм (ГА, обусловленная приемом примахина, сульфаниламидов, вдыханием пыльцы некоторых растений); острую гемолитическую болезнь новорожденных, не связанную с групповой и резус-несовместимостью или с гемоглобинопатией; наследственную хроническую (несфероцитарную) гемолитическую анемию.

Острый внутрисосудистый гемолиз протекает с картиной гемоглобинурийной лихорадки, которая клинически проявляется внезапным ознобом , повышением температуры тела, головной болью, рвотой. Основными симптомами при этом являются выраженная гемоглобинемия, гипербилирубинемия, гемоглобинурия, выраженная анемия с гиперретикулоцитозом, гиперлейкоцитозом, иногда с лейкемоидной реакцией. При благоприятном течении наступает выздоровление. В ряде случаев периодически или постоянно отмечаются симптомы минимального гемолиза. В наиболее тяжелых случаях вследствие обструкции нефронов кровяным детритом и отложения гемосидерина в канальцах почек развивается анурия с уремией, что приводит к летальному исходу.

Острая гемолитическая болезнь новорожденных чаще всего провоцируется приемом беременной или кормящей матерью лекарственных средств с потенциально гемолитическим действием. Клинически (как и гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью крови матери и плода по резус-фактору или группе крови) заболевание характеризуется желтушностью кожи и слизистых оболочек, увеличением печени и селезенки . Количество гемоглобина снижается до 6–8 г/л, число эритроцитов до 2–3 млн. Отмечается ретикулоцитоз, нормо-мегалобластоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия.

Наследственная хроническая (несфероцитарная) гемолитическая анемия может проявиться с самого рождения, первых месяцев или первых лет жизни. При этом отмечается бледность с желтушным оттенком кожи и слизистых оболочек, увеличение селезенки, реже – печени. Анемия носит нормохромный макроцитарный характер с наличием ретикулоцитоза, билирубинемии. Течение болезни может сопровождаться гемолитическими кризами , обусловленными приемом лекарственных средств или интеркуррентной инфекцией. Нередким осложнением является калькулезный холецистит .

Лечение острого гемолитического криза направлено на купирование гемолиза, предотвращение и ликвидацию шока и анурии. С этой целью проводят внутривенные инфузии полиглюкина, декстрана, бикарбоната натрия. Показаны сердечно-сосудистые средства, осмотические диуретики, преднизолон. При почечной недостаточности проводят гемодиализ . При тяжелой ГА необходимы трансфузии отмытых и размороженных эритроцитов . При минимальном гемолизе назначают антиоксиданты – витамин Е, рибофлавин. При острой гемолитической болезни новорожденных проводят обменное переливание крови . При наследственной хронической гемолитической анемии эффективна спленэктомия .

Гемоглобинопатии - ГА, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина. Различают гемоглобинопатии, обусловленные аномалией структуры гемоглобина (серповидноклеточная анемия) и вызванные нарушением синтеза цепей гемоглобина (талассемия).

Серповидноклеточная анемия обусловлена мутацией, приводящей к замещению тимина на аденин в 6-ом кодоне -гена, вследствие этого закодированный валин замещается глутамином в 6-ой позиции -цепи. Низкие температуры усиливают серповидность эритроцитов. В холодную погоду у больных могут начинаться кризы. Серповидность усиливается при ацидозе. Вследствие ригидности серповидно-измененных эритроцитов и прилипания их к эндотелию сосудов нарушаются реологические свойства крови. Давление в зонах с быстрым током крови (селезенке) приводит к гемолизу патологически измененных эритроцитов. Кризы часто возникают при инфекциях, дегидратации, лихорадке, ацидозе, голодании, гипоксии, заболеваниях легких. У детей проявления болезни связаны с присоединением болевого синдрома, тогда как у взрослых – с повреждением органов.

Клиника болезни проявляется гемолитическим кризом. Уровень гемоглобина обычно колеблется от 50 до 110 г/л. Анемия нормохромная, нормоцитарная. Наблюдается анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов (серповидные и мишеневидные клетки), умеренный ретикулоцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз. У большинства больных отмечается значительное повышение концентрации сывороточного железа.

Эффективного лечения серповидноклеточной анемии нет, поэтому помощь должна быть направлена на лечение осложнений. Для повышения эритропоэза рекомендована заместительная терапия с использованием фолиевой кислоты. Профилактические обменные трансфузии эритроцитарной массы могут снизить количество кризов. Получены хорошие результаты при трансплантации костного мозга .

Талассемия – это группа заболеваний с наследственным нарушением синтеза одной или более цепей (-, -цепей) глобина. Вследствие нарушения баланса продукции цепей глобина развиваются неэффективный гемопоэз, дефектность продукции гемоглобина, гемолиз и анемия различной степени тяжести. Тип наследования кодоминантный.

В основе патогенеза лежит дефицит основной фракции гемоглобина – HbA (A 1) и повышенное содержание аномального гемоглобина (HbF, HbA 2 , HbH и др.).

Морфологически наблюдаются гиперплазия красного костного мозга, расширение костномозговых пространств, истончение компактного вещества кости (вплоть до патологических переломов), очаги экстрамедуллярного кроветворения, выраженная сплено- и гепатомегалия.

Клинически среди -талассемий различают большую, промежуточную, малую и минимальную формы. Из числа -талассемий выделяют гемоглобинопатию H. Наиболее яркие клинические признаки у детей с большой -талассемией: малый рост, квадратный череп, утолщенная переносица, выступающие скуловые дуги, сужение глазных щелей как результат гиперплазии костного мозга. Отмечается желтушная окраска кожи и слизистых, лихорадка, может развиться вторичный гиперспленизм. Со стороны крови выявляются признаки тяжелой гипохромной анемии (цветовой показатель 0,5, снижение содержания гемоглобина до 20–50 г/л) с анизоцитозом, пойкилоцитозом, шизоцитозом и мишеневидными эритроцитами, высоким ретикулоцитозом. В дальнейшем появляются признаки миокардиодистофии, сердечной недостаточности, трофические изъязвления, цирроз печени, фиброз поджелудочной железы с развитием сахарного диабета вследствие гемосидероза. Другие формы - и - талассемии протекают более доброкачественно.

В лечении болезни используют трансфузии отмытых или размороженных эритроцитов . Для повышения уровня гемоглобина применяют ударный курс лечения: 8–10 трансфузий за 2–3 недели. Затем трансфузии проводят реже, каждые 3–4 недели из расчета 20 мл/кг массы тела. Показано подкожное введение десферала для получения максимальной экскреции железа с мочой. Прием аскорбиновой кислоты по 50–100 мг/день также повышает экскрецию железа с мочой. При сочетании спленомегалии и анемии проводится спленэктомия .

Прогноз. Пик смертности при большой талассемии наблюдается в возрасте после 25 лет, если ранее не проводилось лечения, направленного на увеличение экскреции железа с мочой. Трансплантация костного мозга, проведенная в раннем возрасте с использованием HLA-совместимого донора, может привести к выздоровлению. При промежуточной талассемии развивается гемохроматоз и тяжелые костные нарушения в 30–40-летнем возрасте.

Приобретенные гемолитические анемии.

Иммуногемолитические анемии характеризуются наличием в крови антител против антигенов собственных или перелитых (донорских) эритроцитов. Различают аутоиммунные ГА, вызываемые тепловыми аутоантителами (ГАВТА), холодовыми агглютининами (ГАВХА), двухфазными гемолизинами (ГАВДГ), а также аутоантителами при приеме некоторых лекарственных средств (ГАВЛ). ГА, вызванные холодовыми и тепловыми аутоантителами, разделяют на две формы: идиопатическую и симптоматическую (при наличии опухоли лимфоидной ткани, системных заболеваний соединительной ткани у первых и инфекционного мононуклеоза, микоплазменной пневмонии у вторых).

Этиология ГАВТА и ГАВХА неизвестна. ГАВДГ наблюдают при острых вирусных инфекциях, реже при сифилисе. ГАВЛ развивается при появлении аутоантител на прием некоторых лекарственных средств (пенициллина, стрептомицина, ПАСК, индометацина, фенацетина, хинина, цефалоспорина, тетрациклина, аспирина, цефотаксима, лейкерана, 5-фторурацила, изониазида, рифампицина, тиазидов, клофелина).

Патогенез ГАВТА связан с изменением мембраны эритроцитов под влиянием тепловых аутоантител, относящихся к IgG, и образованием нового антигена.

При ГАВХА холодовые аутоантитела (IgM) с комплементом фиксируются на эритроцитах в мелких сосудах дистальных участков тела при охлаждении их до температуры ниже 32С.

Патогенетическим механизмом возникновения ГАВДГ является появление в крови двухфазных гемолизинов (IgG), которые оседают на эритроцитах при охлаждении организма (1-ая фаза) и осуществляют гемолиз их при температуре 37С (2-ая фаза).

В основе патогенеза ГАВЛ лежит механизм образования антилекарственных антител типа IgG при соединении препарата с комплементами поверхности эритроцита.

Гемолиз у больных с ГАВТА преимущественно внесосудистый, с ГАВХА и ГАВЛ – смешанный, с ГАВДГ – сосудистый.

Течение ГАВТА и ГАВХА хроническое с наличием желтухи, умеренной или выраженной анемии с ретикулоцитозом и с раздраженным костным мозгом. Однако для ГАВХА характерно наличие синдрома Рейно , которого не бывает у больных с ГАВТА. Отмечается темный стул и уробилинурия, некоторое увеличение селезенки и печени. Эритроциты при ГАВХА мало изменены, в то время как у больных с ГАВТА наблюдается анизоцитоз, микро- и макроцитоз. ГАВТА нередко осложняется инфарктами внутренних органов , ГАВХА – гангреной пальцев рук или ног .

У больных с ГАВДГ клиника отличается тяжелым общим состоянием с наличием лихорадки, одышки, головной боли, боли в мышцах, суставах, иногда неукротимой рвоты, жидкого стула, желтухи, черной мочи, умеренного увеличения селезенки и печени, а также реактивного эритропоэза в костном мозге. Осложняется ГАВДГ почечной недостаточностью, анурией.

ГАВЛ протекает остро с преобладанием легких и средних форм. После отмены препарата все антитела быстро исчезают.

Диагноз ставится на основании выявления иммуноглобулинов, присоединенных к эритроциту, компонента комплемента, холодовых или лекарственных антител с помощью прямого антиглобулинового теста (реакция Кумбса ).

Лечение быстрого гемолиза у больных с ГАВТА проводят путем трансфузии эритроцитов. Во всех случаях назначаются кортикостероиды , которые быстро снимают или останавливают гемолиз: преднизолон по 60–100 мг в сутки. При противопоказаниях к кортикостероидам проводят спленэктомию . При их неэффективности назначают цитостатики: циклофосфан по 60 мг/м 2 или азатиоприн по 80 мг/м 2 в течение 3–6 месяцев.

Адекватным лечением больных с ГАВХА является согревание . При тяжелых случаях назначаются цитостатики: хлорбутин по 2,5–5 мг в сутки, циклофосфан по 400 мг через день или в комбинации с кортикостероидами. Показан плазмаферез (получение плазмы крови с возвращением форменных элементов в кровеносное русло.).

Лечение больных с ГАВДГ заключается в исключении низких температур . Трансфузии эритроцитов показаны только 50% больных. При кожных проявлениях назначаются десенсибилизирующие препараты. Лечение проводится только при обострении заболевания, когда концентрация гемоглобина падает до низкого уровня.

Основным лечебным мероприятием при ГАВЛ является отмена лекарственных препаратов . Трансфузии назначаются только при тяжелых формах, угрожающих жизни больного. Кортикостероиды не показаны.

Прогноз. При ГАВТА наблюдается 10-летняя выживаемость у 70% больных. Больным ГАВХА с постинфекционным синдромом лечение не требуется. Пациенты с ГАВДГ обычно самоизлечиваются. В случаях с ГАВЛ может быть почечная недостаточность со смертельным исходом в результате появления в крови циркулирующих иммунных комплексов.

Изоиммунные гемолитические анемии могут развиваться у новорожденных с несовместимостью групп крови и резус плода и матери, а также как осложнение при переливаниях крови, несовместимой по системе АВ0 и резус (посттрансфузионные ГА).

Патогенез. При переходе эритроцитов плода через плаценту происходит иммунизация матери и образование антител, которые попадают в циркуляцию плода, вызывая деструкцию его эритроцитов. Наиболее частой причиной гемолиза является Д-антиген Rh-групповой системы крови. АВ0-несовместимость между матерью и плодом тоже играет определенную роль в возникновении гемолитической болезни новорожденных. При тяжелом гемолизе происходит компенсаторное стимулирование эритропоэза в печени, что приводит к развитию портальной и пуповинной венозной гипертензии, отеку гипертрофированной плаценты. Из-за нарушения поступления питания к плоду развивается выраженная гипопротеинемия. В результате портальной гипертензии, гипоальбуминемии развивается асцит плода, переходящий в анасарку , что обусловливает неэффективность послеродовой реанимации плода. В большинстве случаев наступает внутриутробная его смерть. Если ребенок рождается, желтуха развивается в течение первых 24 часов, а пик билирубинемии наблюдается на 4–5-й дни жизни. У выживших детей в результате гипербилирубинемии развиваются необратимые изменения нервной системы : глухота, асимметрическая спастичность. Для гемолитической болезни новорожденных типична гепатоспленомегалия, анемия, ретикулоцитоз . Первое обследование матери на содержание IgG-антител необходимо проводить на 16-й неделе беременности, второе – на 28–32-й неделях. При титре антител 1:16 (подозрение на присутствие IgG-антител) следует рекомендовать проведение амниоцентеза (пункция плодного пузыря для извлечения околоплодных вод с диагностической целью или с целью прерывания беременности по медицинским показаниям).

Продолжительность жизни эритроцитов составляет от 100 до 130 дней, в среднем 120 дней. В течение одной минуты эритроцит дважды проходит через капилляры меньшего диаметра (2-4 мкм), чем диаметр эритроцита (в среднем 7,5 мкм). За период жизни эритроцит покрывает расстояние вкм, из которых около половины составляют узкие территории. На некоторое время эритроциты застаиваются в синусах селезенки, где сосредоточена специализированная система фильтра и удаления состарившихся эритроцитов.

Лабораторными признаками повышенного внутриклеточного гемолиза являются: увеличение содержания в крови неконъюгированного билирубина, стеркобилина кала и уробилина мочи.

Патологический внутриклеточный гемолиз может возникнуть при:

наследственной неполноценности мембраны эритроцита (эритроцитопатии);
нарушении синтеза гемоглобина и ферментов (гемоглобинопатии, энзимопатии);
изоиммунологическом конфликте по групповой и R-принадлежности крови матери и плода, избыточном количестве эритроцитов (физиологическая желтуха, эритробластоз новорожденного, эритремия - при количестве эритроцитов более 6-7 х/л

Внутрисосудистый гемолиз - физиологический распад эритроцитов непосредственно в кровотоке. На его долю приходится около 10% всех гемолизирующихся клеток (рис. 47). Этому количеству разрушающихся эритроцитов соответствует от 1 до 4 мг свободного гемоглобина (феррогемоглобин, в котором Fе 2+) в 100 мл плазмы крови. Освобожденный в кровеносных сосудах в результате гемолиза гемоглобин связывается в крови с белком плазмы - гаптоглобином (hapto - по гречески «связываю»), который относится к α 2 -глобулинам. Образующийся комплекс гемоглобин-гаптоглобин имеет Мм от 140 до 320 кДа, в то время как фильтр клубочков почек пропускает молекулы Мм меньше 70 кДа. Комплекс поглощается РЭС и разрушается ее клетками.

Способность гаптоглобина связывать гемоглобин препятствует экстраренальному его выведению. Гемоглобинсвязывающая емкость гаптоглобина составляет 100 мг в 100 мл крови (100 мг%). Превышение резервной гемоглобинсвязывающей емкости гаптоглобина (при концентрации гемоглобинаг/л) или снижение его уровня в крови сопровождается выделением гемоглобина через почки с мочой. Это имеет место при массивном внутрисосудистом гемолизе (рис. 48).

Поступая в почечные канальцы, гемоглобин адсорбируется клетками почечного эпителия. Реабсорбированный эпителием почечных канальцев гемоглобин разрушается in situ с образованием ферритина и гемосидерина. Возникает гемосидероз почечных канальцев. Эпителиальные клетки почечных канальцев, нагруженные гемосидерином, слущиваются и выделяются с мочой. При гемоглобинемии, превышающеймг в 100 мл крови, канальцевая реабсорбция оказывается недостаточной и в моче появляется свободный гемоглобин.

Лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза :

гемоглобинемия,
гемоглобинурия,
гемосидеринурия

Дифференциально-диагностические признаки внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза

Внутрисосудистый гемолиз: причины и механизм развития

Гемолиз – разрушение клеток естественного гемопоэза вследствие физиологических и патологических причин. Термин происходит от греческих слов haima – кровь и lysis – расщепление. Острый и хронический внутрисосудистый гемолиз сопровождается тяжёлым течением и высоким процентом летальности, поэтому изучение его патогенетических механизмов и клинических особенностей представляет большой интерес для здравоохранения.

О причинах, механизмах развития, симптоматике, принципах диагностики и лечения этого заболевания – в нашем обзоре и видео в этой статье.

Жизненный цикл клеток крови

Эритроциты – один из ключевых элементов кроветворения. Эти небольшие двояковогнутые клетки содержат вещество гемоглобин, которое способно присоединять молекулы кислорода и переносить их по всему организму. Таким образом, эритроциты участвуют в газообмене и необходимы для нормального функционирования организма.

В организме здорового человека постоянно происходит замена отслуживших, «старых» эритроцитов новыми. В норме клетки крови живут в среднем 3,5-4 месяца. Затем эритроциты подвергаются физиологическому гемолизу – разрушению клетки с разрывом ее оболочки и выходом гемоглобина наружу.

Виды патологии

Существует несколько патогенетических механизмов развития гемолиза:

естественный – происходит в организме непрерывно;
осмотический – развивается в гипертонической среде;
температурный – возникает при резком изменении температуры крови (например, замораживании);
биологический – вызван действием токсинов бактерий и вирусов, насекомых, а также при переливании крови несовместимой группы;
механический – происходит при сильном прямом повреждающем действии на клетки крови.

В зависимости от того, где произошло разрушение эритроцитов, гемолиз бывает:

Внутриклеточная форма происходит в цитоплазме клеток системы макрофагов, то есть в селезёнке, печени, костном мозге. Относится к физиологическим процессам, однако может встречаться и при некоторых заболеваниях – талассемии, наследственном микросфероцитозе.

Обратите внимание! Одним из главных специфических признаков патологического внутриклеточного гемолиза является увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия).

Внутрисосудистый вид гемолиза считается патологическим. При нем эритроциты разрушаются непосредственно в кровеносном русле. Он развивается при отравлении некоторыми ядами, гемолитической анемии и др.

Таблица: Внутрисосудистый и внутриклеточный гемолиз: характерные отличия:

микросфероцитоз – уменьшение диаметра эритроцитов;
овалоцитоз – наличие в крови большого числа эритроцитов с нетипичной вытянутой формой;
серповидноклеточные и мишеневидные эритроциты

повышение уровня билирубина в крови;
рост концентрации стеркобилина в кале;
рост показателей уробилина в моче.

гемоглобинемия;
гемоглобинурия;
гемосидеринурия.

Почему развивается патология

Причины развития гемолиза внутри сосудистого русла разнообразны. Среди них выделяют:

Важно! Любой из указанных выше факторов лежит в основе приобретенных гемолитических анемий.

Гемолиз in vitro

В некоторых случаях гемолиз эритроцитов возможен вне человеческого организма, например, в лаборатории после забора крови у пациента. В результате разрушения красных кровяных телец анализ будет недостоверным, и его придется пересдавать.

Среди основных причин такого феномена в этом случае могут стать:

неправильный забор крови;
загрязнение пробирки;
нарушение хранения биоматериала;
замораживание образцов крови;
сильное встряхивание пробирок.

Чтобы минимизировать возможность гемолиза in vitro, медработникам следует соблюдать правила забора, транспортировки и хранения образцов крови. Простая инструкция для медсестер процедурного кабинета поможет обеспечить высокую результативность лабораторных тестов.

Клинико-лабораторные показатели при разрушении эритроцитов

В зависимости от процентного соотношения разрушившихся эритроцитов меняется степень тяжести заболевания.

Симптоматика при гемолизе может быть:

Лёгкой степени тяжести: слабость, утомляемость, озноб, приступы тошноты по утрам. Возможно окрашивание склер в желтоватый оттенок.
Тяжёлой степени: нарастающие слабость, сонливость, головные боли. Возможна частая рвота, боли в эпигастральной области, правом подреберье. Иногда первым проявлением болезни становится гемоглобинурия – окрашивание мочи в насыщенный красный цвет. Чуть позже у больного развивается повышение температуры тела до°С, развивается увеличение печени и грубые нарушения ее функциональной активности. Спустя несколько дней основным симптомом заболевания становится гемолитическая желтуха – окрашивание кожи и слизистых оболочек в ярко-желтый цвет с лимонным оттенком.

Обратите внимание! Даже для массивного гемолиза характерен 6-8-часовой латентный период, не имеющий клинической симптоматики.

Принципы лечения

Вне зависимости от причин, вызвавших внутрисосудистое разрушение эритроцитов, принципы лечения патологии схожи.

Врачебная инструкция по ведению пациентов включает:

Ликвидация фактора, вызывающего гибель красных кровяных телец.
Дезинтоксикационные мероприятия (форсированный диурез, промывание желудка, очищение кишечника, гемодиализ и др.).
Коррекция жизненных показателей и терапия острых осложнений.
При развитии печеночной, почечной недостаточности – их лечение.
Симптоматическая терапия.

Наследственные гемолитические анемии плохо поддаются лечению. Пациенты находятся на пожизненном диспансерном учёте, их наблюдает врач гематолог. Основными методами терапии остаются переливание крови, стимуляция эритропоэза и своевременное устранение возникших осложнений.

Острый гемолиз – угрожающее состояние, имеющие крайне негативные последствия для для здоровья и жизни. При его формировании важно обратиться за медицинской помощью как можно раньше, ведь цена промедления может быть слишком высока. Понимание механизмов развития и знание клинических особенностей внутрисосудистого разрушения клеток позволит вовремя распознать патологию и начать интенсивную терапию как можно раньше.

Внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз

Гемолитические анемии - это группа заболеваний, характеризующихся повышенным разрушением эритроцитов, обусловленным сокращением продолжительности их жизни. В нормальных условиях существует динамическое равновесие, обеспечивающее постоянное количество эритроцитов в крови. При сокращении продолжительности жизни эритроцитов процесс деструкции красных клеток в периферической крови происходит интенсивнее, чем их образование в костном мозге и выброс в периферическую кровь. Наблюдается компенсаторное увеличение активности костного мозга в 6-8 раз, что подтверждается ретикулоцитозом в периферической крови. Ретикулоцитоз в сочетании с той или иной степенью анемии может свидетельствовать о наличии гемолиза.

Гемолиз представляет собой диффузию гемоглобина из эритроцитов, который связывается плазменными белками: альбумином, гаптоглобином, гемопексином. Образующееся соединение гемоглобин - гаптоглобин не проникает через гломерулярный аппарат почек и удаляется из крови клетками ретикулоэндотелиальной системы. Снижение уровня гаптоглобина в сыворотке является показателем гемолиза, так как в этом случае расход гаптоглобина больше его количества, синтезируемого печенью. При гемолизе резко увеличивается содержание непрямого билирубина, усиливается экскреция пигментов гема в желчь. При превышении количества свободного гемоглобина в плазме над гемоглобиносвязывающей способностью гаптоглобина развивается гемоглобинурия. Появление темной мочи обусловлено содержанием в ней как гемоглобина, так и метгемоглобина, образующегося при стоянии мочи, а также продуктов распада гемоглобина - гемосидерина и уробилина.

Различают внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз.

Внутриклеточный гемолиз характеризуется разрушением эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы (селезенке, печени, костном мозге) и сопровождается сплено-и гепатомегалией, повышением уровня непрямого билирубина и снижением содержания гаптоглобина. Отмечается при мембрано-и энзимопатиях.

Внутрисосудистый гемолиз - это разрушение эритроцитов в кровеносном русле. Резкое увеличение количества свободного гемоглобина в плазме влечет за собой гемоглобинурию с возможным развитием острой почечной недостаточности и ДВС-синдрома. В моче через некоторое время после развития криза выявляется гемосидерин. Для внутрисосудистого гемолиза нехарактерно увеличение селезенки.

В клинической картине всех гемолитических анемий, независимо от причин их возникновения, различают 3 периода:

1. Гемолитический криз, который имеет две составляющие:

Анемический синдром со всеми характерными признаками, свойственными любой анемии: бледность кожных покровов и слизистых, глухость сердечных тонов, тахикардия, одышка, систолический шум на верхушке, слабость, головокружение;

Билирубиновая интоксикация - иктеричность кожи и слизистых, тошнота, повторная рвота с примесью желчи, боли в животе и головные боли, головокружение, в тяжелых случаях - расстройство сознания и появление судорог. Именно в этот период возможны различные осложнения: ДВС-синдром, острая почечная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность и т.д.

2. Период субкомпенсации гемолиза с повышенной активностью эритроидного ростка костного мозга и печени при сохранении умеренно выраженных клинических симптомов (бледность, субиктеричность кожи и слизистых).

3. Период компенсации гемолиза (ремиссии) характеризуется снижением интенсивности разрушения эритроцитов, купированием анемического синдрома за счет гиперпродукции эритроцитов, снижением уровня билирубина до нормальной величины, то есть происходит компенсация за счет повышения функциональной активности костного мозга и печени. Однако в этот период возможно развитие инфарктов и разрывов селезенки, гемосидероза внутренних органов, дискенезии желчных протоков.

Гемолитический криз при некоторых наследственных анемиях требует проведения неотложных мероприятий, таких как интенсивный плазмаферез, обменные или заменные переливания крови.

Анемии со смешанным типом гемолиза

Гемолитическая анемия с внутрисосудистым гемолизом.

Это острые заболевания, которые чаще развиваются под влиянием неблагоприятных внешних воздействий, лекарств, токсинов.

Гемолиз происходит главным образом в капиллярах почек – почечный гемолиз. При разрушении эритроцитов кусочки их стромы забивают капилляры почек и развивается почечная недостаточность. При гемолизе эритроцитов освобождается свободный гемоглобин, он связывается с гаптоглобином плазмы, образует комплекс, который не проходит через почечный фильтр. Если гемолиз приводит к разрушению большого количества эритроцитов, концентрация свободного гемоглобина резко увеличивается, он не весь связывается с гаптоглобином, избыток его проходит через почечный фильтр. Почечный эпителий адсорбирует свободный гемоглобин, и окисляет до гемосидерина.

Эпителий канальцев почек, нагруженный гемосидерином, слущивается и появляется в моче, в осадке – зерна гемосидерина. Часть свободного гемоглобина, не связанного с гаптоглобином, проходит через сосуды печени, где гемоглобин распадается на гем и глобин. Гем попадает в кровь, присоединяется к альбумину и образуется метгемальбумин, за счет которого кровь при внутрисосудистом гемолизе приобретает коричневый лаковый цвет.

Метгемальбумин легко определяется в плазме и сыворотке на спектрофотометре. В норме его нет, появляется при внутрисосудистом гемолизе. Если внутрисосудистый гемолиз резко выражен - свободный гемоглобин появляется в моче, моча почти черного цвета.

Лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза: гемоглобинемия, гемоглобинурия (за счет свободного гемоглобина) и гемосидеринурия- не является абсолютным доказательством острого внутрисосудистого гемолиза, т.к. они встречаются и при других заболеваниях, например при гемохроматозе

(избыток железа в организме, когда место отложения его – канальцы почек).

Таким образом, острый внутрисосудистый гемолиз – приобретенное заболевание. Нужно дифференцировать внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз. Тактика лечения их различна. При внутриклеточном гемолизе необходима спленэктомия, при внутрисосудистом - не показана.

Это приобретенные заболевания, чаще иммунного генеза. Место гемолиза зависит от типа образовавшихся антител. Если образуются гемолизины –гемолиз

внутрисосудистый, если агглютинины – гемолиз внутриклеточный.

Гемолитические анемии клинически могут протекать в виде хронических заболеваний, которые периодически обостряются гемолизом или кризами под влиянием неблагоприятных факторов.

Гемолитические кризы развиваются периодически, вне криза – больные здоровы. Для диагностики гемолитических анемий применяют определенный набор тестов (лабораторные признаки гемлиза). В результате выявляются:

1. Анемия, чаще нормо-хромная, нормо-цитарная.

2. Изменение морфологии эритроцитов (микросфероциты), сфероциты, мишеневидные эритроциты).

При наследственных гемолитических анемиях количество эритроцитов

такой измененной формы – 60 – 70%.

3. Высокий ретикулоцитоз. Ретикулоциты отражают регенераторную функцию костного мозга в отношении эритропоэза. Особенно высокий ретикулоцитоз после гемолитических кризов (30 –– 70 %). При обычной окраске мазка ретикулоциты выглядят полихроматофилами.

4. Снижение осмотической резистентности эритроцитов при некоторых

видах гемолитической анемии, например, наследственном

микросфероцитозе Минковского-Шоффара или наследственном

5. В эритроцитах – включения в виде телец Гейнца или включения

При остром внутрисосудистом гемолизе гемоглобинемия за счет свободного гемоглобина, гемоглобинурия за счет связанного гемоглобина, гемосидеринурия, в крови метгемальбумин. При внутриклеточном гемолизе – билирубинемия (за счет свободного). Если гемолиз легкий и печень обладает хорошей способностью перевода свободного билирубина в связанный, то у больного будет невысокая билирубинемия и даже может отсутствовать.

При выраженном внутриклеточном гемолизе уробилирубинурия, повышен стеркобилин в кале, насыщенная окраска желчи.

Увеличено количество сидероцитов в костном мозге –сидеробластов. Чаще повышение сывороточного железа. При необходимости (подозрение на наследственный микросфероцитоз) проводится дополнительная проба на аутогемолиз эритроцитов. При гемолитической болезни новорожденных – проба Кумбса на наличие антител к эритроцитам. После гемолитического криза в периферической крови появляются нормобласты.

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского- Шоффара) наследуется по доминантному типу. Нарушается структура белка мембран эритроцитов, увеличивается проницаемость для натрия и воды, клетки набухают приобретают форму сфероцитов, нарушается способность деформироваться, в кровотоке застой эритроцитов. Они проходят через синусы селезенки и теряют часть оболочки, но не гемолизируется и поступают снова в кровоток, уменьшаются в размере, образуется микросфероцит, поступает в синусы селезенки. Несколько таких циклов, приводит к разрушению эритроцитов. Проявляется у подростков и взрослых, у детей – в тяжелой форме. Это гемолитическая анемия с внутриклеточным гемолизом: анемия, желтуха, спленомегалия. Склонность к

ЖКБ, часто трофические язвы на ногах. Тяжелая форма – редко. У детей наблюдается башенный череп, монголоидные черты лица, широкая плоская переносица, часто-умственная отсталость, задержка роста, «Больные более желтушны, чем больны» (Шоффар).

Кровь: умеренная анемия, гемоглобин снижен, ретикулоцитоз, анизоцитоз за счет микроцитоза, пойкилоцитоз за счет микросфероцитоза.

Количество микросфероцитов – от 5 – 10 до подавляющее большинства.

После криза ретикулоцитов 40 и более %. В крови – нормобласты, их считают на 100 клеток лейкоцитарной формулы.

Осмотическая резистентность снижена, делать только на ФЭКе: в день

забора крови и через сутки после суточной инкубации в термостате.

Дополнительная проба – аутогемолиз эритроцитов. После инкубации крови в термостате при 37 0 , через 48 часов у больных гемолизируется до 50% эритроцитов, у здоровых 0,4 – 0,5% эритроцитов, лейкоциты в норме, тромбоциты в норме, СОЭ повышена, билирубинемия (за счет свободного билирубина). В костном мозге гиперплазия красного ростка (60-70% клеток красного ряда), лейко/эритро – 2:1; 1: 1; 0,5:1; 0,2: 1; (норма 3:1, 4:1).

После тяжелых кризов: «синий» костный мозг (преобладают эритробласты и базофильный нормобласт). Эритроциты живут 14 – 20 дней.

Что такое гемолиз крови и почему он возникает?

В нашей статье мы хотим поговорить об опасном заболевании ― гемолизе крови. Мы расскажем о причинах его появления, главных симптомах, и методах его лечения.

На сегодняшний день существует много заболеваний, которые поражают человеческий организм. Некоторыми из них люди могут болеть по несколько раз в год (вирусные), другие имеют хроническую форму, а есть и такие заболевания, которые имеют приобретенный характер или избирательно поражают человеческий организм.

Несмотря ни на что, болеть никому не хочется, будь то обычная простуда, или более серьезные проблемы со здоровьем. К сожалению, никто нас не спрашивает, и не предупреждает о появлении того, или другого заболевания, не исключение ― гемолиз крови.

С одной стороны он является жизненно необходимым физиологическим процессом, но это только тогда, когда эритроциты, как полагается, живутдней, затем гибнут своей смертью. Иногда происходит не так, как бы нам этого хотелось, и мы сталкиваемся с очередной проблемой.

Гемолиз ― (разрушение или распад), в результате данного процесса происходит разрушение эритроцитов крови (красных кровяных телец), что обусловливает попадание гемоглобина в окружающую среду. В естественных и нормальных условиях продолжительность жизни кровяного тельца внутри сосудов составляет 125 суток, а потом наступает «смерть» ― гемолиз (свертывание крови).

Виды гемолиза

Внутрисосудистый ― происходит разрушение эритроцитов, которые находятся в циркулирующей крови. Если в плазме крови находится очень много свободного гемоглобина, а в мочи повышенное содержание гемосидерина, то это является главными признаками внутрисосудистого гемолиза.
Внутриклеточный гемолиз ― происходит в селезенке, костном мозге, печени, иными словами в клетках систем фагоцитирующих макрофагов. Данный вид патологического гемолиза передается через наследственность, и обычно сопровождается увеличением печени и селезенки.

На сегодняшний день известно огромное количество причин преждевременного гемолиза эритроцитов в кровяном русле. Иногда они способны поражать своим происхождением.

Чтобы наверняка знать, что ваши кровяные тельцы в порядке, и они полностью проходят свой жизненный цикл, при этом пронося только пользу вашему организму необходимо знать основные симптомы патологического гемолиза.

Симптомы гемолиза

Легкая форма заболевания характеризуется такими симптомами: озноб, усталость, слабость, тошнота, иногда возникает рвота и диарея.
Для массивного гемолиза характерным признаком является скрытый период заболевания в начальной стадии, который длится от шести до восьми часов. По истечению указанного времени появляется головная боль и слабость, которая имеет тенденцию к нарастанию. В большинстве случаях массивного гемолиза у больного наблюдается сильная тошнота и рвота. Если своевременно не обратится к специалисту, то следующим симптомами будут боль в правом подреберье и окрашивание мочи в темно-красный цвет.
Следующим симптомом болезни является нарастание эритропении, которая возникает, как следствие распада эритроцитов. Вследствие проведения врачом анализа крови, почти в 100 % случае обнаруживается ― ретикулоцитоз. Ретикулоцитоз ― значительное увеличение в циркулирующей крови незрелых эритроцитов (ретикулоцитов), что свидетельствует о повышении образования молодых красных клеток крови в костном мозге. Спустя первые сутки, следующими симптомами является повышение температуры до 38 градусов. Затем увеличивается печень, и нарушаются ее функции, в некоторых случаях развивается пачечная недостаточность. Если не предпринимать никаких мер, то спустя 3–4 сутки появится желтуха и билирубин в крови.
Продукты распада гемоглобина закупоривают канальцы почек, таким образом, развивают почечную недостаточность с олигурией. Олигурия ― такое состояние организма, что характеризуется резким замедлением образования в нем мочи. Данный нарушенный процесс в человеческом организме является признаком широкого ряда заболеваний мочевыделительной системы. В конечном результате может возникнуть анурия ― отсутствие поступления мочи в мочевой пузырь, или очень незначительное ее поступление.

Очень интересный и тот факт, что гемолиз может иногда случатся вне человеческого организма, например при заборе анализа крови. В таких случаях анализ будет не точным и не достоверным, или вообще не получится. В основном вина за свертывание крови ложится на людей, которые работают с кровью в дальнейшем, после проведенного забора.

Основными причинами свертывания крови, после забора крови, являются:

недостаточное количество консервантов в пробирке;
очень быстрый забор крови;
нестерильность и недостаточная чистота пробирки;
нарушение условий асептики во время забора крови;
употребление жирной пищи перед забором крови;
нарушение условий транспортировки или условий хранения крови;
пренебрежения температурным режимам.

Такое «халатное» отношение к проведению клинических анализов крови приводит к необходимости проведения повторных процедур, что очень нежелательно, особенно у малышей. По этому, медицинский персонал должен, относится к своим обязанностям и работе с полной ответственностью, и серьезностью.

Лечение гемолиза

Первое, что должен сделать лечащий врач, это устранить причину данного заболевания, и сделать все возможное, чтобы устранить для больного неприятные симптомы болезни. Затем применяются препараты-иммуносупрессоры, что угнетают иммунитет, и проводится заместительная терапия (переливание компонентов крови, и консервированных эритроцитов). Если гемолиз сопровождается критическим снижением гемоглобина, одним из самых эффективных методов лечения является переливания эритроцитарной массы. Расчетность переливания проводится так: 10 мл на 1 кг массы тела человека.

Независимо от того, болеете вы патологическим гемолизом, или нет, всегда будьте внимательными к себе, и прислушиваться к «внутренним сигналам», которые вам подает ваш организм. Никогда не игнорируйте эти «сигналы», ведь речь может идти не только о вашем здоровье, но и о вашей жизни.

Узнайте больше о строении и функции эритроцитов из этого видео.

Офтальмология. Урология и нефрология. Лекарства. Аллергия. Косметология. Проктология