Первый способ. Метод перкуссии позволяет определить границы, величину и конфигурацию печени. Перкуссией определяют верхнюю и нижнюю границы печени. Различают верхние границы двух видов печеночной тупости: относительной тупости, которая дает представление об истинной верхней границе печени и абсолютной тупости, т.е. верхней границе участка передней поверхности печени, которая непосредственно прилежит к грудной клетке и не прикрыта легкими. На практике ограничиваются определением лишь границ абсолютной тупости печени, так как положение верхней границы относительной тупости печени непостоянно и зависит от размеров и формы грудной клетки, высоты стояния правого купола диафрагмы. Кроме того, верхний край печени очень глубоко скрыт под легкими, и верхнюю границу относительной тупости печени трудно определить. Наконец, почти во всех случаях увеличение печени происходит преимущественно книзу, о чем судят по положению ее нижнего края.
Верхняя граница абсолютной тупости печени. Применяют тихую перкуссию. Перкутируют сверху вниз по вертикальным линиям, как при определении нижних границ правого легкого. Границы находят по контрасту между ясным легочным звуком и тупым от печени. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра по каждой вертикальной линии. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени располагается по правой окологрудинной линии у верхнего края VI ребра, по правой среднеключичной линии на VI ребре и по правой передней подмышечной линии на VII ребре, т. е. верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого. Таким же способом можно установить положение верхней границы печени и сзади, однако обычно ограничиваются определением только по указанным трем линиям.
Определение нижней границы абсолютной тупости печени представляет некоторую трудность из-за близости полых органов (желудок, кишечник), дающих при перкуссии высокий тимпанит, скрадывающий печеночный звук. Учитывая это, следует применять тишайшую перкуссию, а еще лучше, использовать непосредственную перкуссию одним пальцем по методу Образцова. Перкуссию нижней границы абсолютной тупости печени по Образцову-Стражеско начинают в области правой половины живота по правой передней подмышечной линии в горизонтальном положении больного. Палец-плессиметр устанавливают параллельно предполагаемому положению нижнего края печени и на таком отдалении от него, чтобы при нанесении удара слышался тимпанический звук (например, на уровне пупка или ниже). Постепенно передвигая палец-плессиметр вверх, доходят до границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. В этом месте по каждой вертикальной линии (правая средне-ключичная линия, правая окологрудинная линия, передняя срединная линия), а при значительном увеличении печени и по левой окологрудинной линии делают отметку на коже, но нижнему краю пальца-плессиметра
При определении левой границы абсолютной тупости печени палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII-IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой.
В норме нижняя граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении больного с нормостенической формой грудной клетки проходит по правой передней подмышечной линии на Х ребре, по средне-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по правой окологрудинной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передней срединной линии на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка, на границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка, слева не заходит на заднюю срединную линию. Положение нижнего края печени и в норме может быть различным в зависимости от формы грудной клетки, конституции человека, но это отражается в основном лишь на уровне его положения по передней срединной линии. Так, при гиперстенической грудной клетке нижний край печени располагается несколько выше указанного уровня, а при астенической грудной клетке ниже, приблизительно на середине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Смещение нижнего края печени вниз на 1 – 1,5 см отмечается в вертикальном положении больного. При увеличении печени граница расположения ее нижнего края измеряется от края реберной дуги и мечевидного отростка; граница левой доли печени определяется по правой окологрудинной линии вниз от края реберной дуги и влево от этой линии (по ходу реберной дуги).
Полученные данные перкуссии печени позволяют определить высоту и размеры печеночной тупости. Для этого по вертикальным линиям измеряют расстояние между двумя соответствующими точками верхней и нижней границ абсолютной тупости печени. Эта высота в норме по правой передней подмышечной линии равна 10 - 12см, по правой средне-ключичной линии 9-11 см, а по правой окологрудинной 8 -11 см. Сзади определить перкуторную зону тупости печени трудно (она сливается с зоной тупого звука, образуемой толстым слоем мышц поясницы, почками и поджелудочной железой), но иногда удается в виде полосы шириной 4-6см. Это позволяет избежать ошибочно заключения об увеличении печени в тех случаях, когда она опущена и выходит из-под правой реберной дуги, а также несколько повернута вокруг своей оси кпереди, тогда полоса притупленного звука сзади становится уже.
Второй способ (по Курлову). Для оценки размеров печени М.Г.Курлов предложил производить измерение печеночной тупости по трем линиям.
Первое измерение осуществляется по правой средне-ключичной линии . По средне-ключичной линии палец-плессиметр устанавливают параллельно межреберьям, над заведомо легочной тканью, и перкутируют вниз. Место перехода ясного легочного звука в притупленный соответствует верхней границе печени. Отметив границу печени по верхнему краю пальца, палец-плессиметр смещают вниз (до уровня гребня подвздошной кости) и по средне-ключичной линии перкутируют вверх. Место перехода тимпанического перкуторного звука к притупленному соответствует нижней границе печени. Размер печени по этой линии в норме составляет 9-10 см.
В двух последующих измерениях за верхнюю точку печеночной тупости условно принимается место пересечения перпендикуляра, проведенного от верхней границы печени по правой средне-ключичной линии к срединной линии тела.
При определении второго размера печени палец-плессиметр устанавливают на уровне пупка (или ниже) по срединной линии и перкутируют вверх от тимпанита до притупления перкуторного тона. Второй размер печени по Курлову составляет 8-9 см.
Третий размер печени определяется по левой реберной дуге . Палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно реберной дуге на уровне VIII-IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой. У здорового человека этот размер составляет 7-8 см.
Определение перкуторных границ печени и ее размеров имеет диагностическое значение. Систематическое наблюдение за перкуторными границами печени и изменением высоты печеночной тупости позволяет судить об увеличении или уменьшении этого органа в течение заболевания.
Смещение верхней границы вверх чаще связано с:
Внепеченочной патологией - высоким стоянием диафрагмы (асцит, метеоризм), параличом диафрагмы, пневмосклерозом правого легкого.
Печеночной патологией - только при эхинококкозе и раке печени верхняя ее граница может смещаться вверх.
Смещение верхней границы вниз встречается при внепеченочной патологии - низкое стояние диафрагмы (опущение органов брюшной полости), эмфизема легких.
Смещение нижней границе вверх свидетельствует об уменьшении ее размеров (терминальная стадия цирроза печени).
Смещение нижней границы вниз наблюдается, как правило, при увеличении органа в результате различных патологических процессов (гепатит, цирроз, рак, эхинококк, застой крови при сердечной недостаточности и др.).
Перкуссия печени (рис. 429)
Положение печени в брюшной полости таково, что она прилежит к грудной стенке лишь частью верхне-передней поверхнос-
Рис. 429. Перкуторные границы печени по топографическим линиям. На тени печени точками обозначены границы абсолютной печеночной тупости, разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью 1-2 см (одно или два ребра), что зависит от типа конституции.
ти.
Верхняя ее часть, как и купол диафрагмы,
отходит от грудной стенки вглубь грудной
полости, частично прикрываясь легким.
Соседство печени, как плотного органа,
с воздухо(газо)носными органами (сверху
легкие, снизу кишечник и желудок) создает
благоприятные условия для перкуторного
определения ее границ, размеров и
конфигурации.
При перкуссии печени используются обычные топографические ориентиры - ребра и условные вертикальные линии грудной клетки. Вначале определяются верхние, а затем нижние границы печени. Сверху выделяют две границы печеночной тупости - относительную и абсолютную.
Относительная печеночная тупость - это граница между ясным легочным звуком и притуплением, обусловленным глубоко лежащим куполом диафрагмы. Эта граница близка к истинной, она чаще совпадает с границей, определенной с помощью УЗИ и компьютерной томографии. Однако перкуторно эту границу не всегда легко найти из-за глубины расположения, особенно у полных пациентов и гиперстеников. Поэтому в практике часто ограничиваются определением лишьабсолютной печеночной тупости, то есть, верхней границы печени, не прикрытой краем легкого, что соответствует нижним границам легкого. На наш взгляд, постоянно ориентироваться при оценке размеров печени на абсолютную печеночную тупость надо с известной поправкой и осторожностью. В клинике немало примеров, когда нижний край легкого находится «на месте», а купол диафрагмы значительно поднят вверх. Это наблюдается при релаксации диафрагмы, поддиафрагмальном абсцессе, эхинококкозе печени, раке печени. В этих случаях ошибка определения размеров печени может быть значительной.
Относительная печеночная тупость определяется, в первую очередь, по правой срединно-ключичной линии, затем по средней подмышечной и лопаточной линиям. Используется посредственная громкая перкуссия. Сила удара зависит от физического развития человека: чем он крупнее, тем сильнее должен быть удар по пальцу-плессиметру вплоть до сильной пальпаторной перкуссии. Этим достигается проникновение перкуторной волны на глубину 7-9 см.
Перкуссия начинается от межреберья по срединно-клю-
чичной линии с последовательным перемещением пальца вниз на 1-1,5 см, надо лишь учитывать некоторое различие звука над ребрами и межреберьями, а также то, что переход от ясного легочного звука к притупленному будет постепенным. Первое заметное
притупление на фоне ясного легочного звука будет соответствовать границе относительной печеночной тупости. Для точности перкуссию лучше повторить 2-3 раза. По подмышечной линии перкуссию начинают от IV-V ребра, по лопаточной линии - от средины лопатки.
Верхняя граница относительной печеночной тупости по срединно-ключичной линии при спокойном дыхании у здорового человека находится науровне V ребра, ее отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра. Верхняя граница посредней подмышечной линии находится на уровне VII ребра, по лопаточной линии - на IX ребре.
Для определения верхней границы абсолютной печеночной тупости применяется тихая перкуссия по принципу определения нижнего края легкого.Граница верхней абсолютной печеночной тупости по срединно-ключичной линии находится на VI ребре (нижний край VI или верхний край VII ребра),по средней аксиллярной линии - на VIII ребре, по лопаточной - на X ребре. Разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью лежит в пределах 1 -2 ребер.
Перкуссия нижней границы абсолютной печеночной тупости спереди и сбоку представляет определенные трудности из-за близкого расположения полых органов, дающих высокий тимпанит, скрадывающий тупой звук. При перкуссии сзади трудности обусловлены слиянием печеночной тупости с тупым звуком толстых поясничных мышц, правой почки. Различить их невозможно.
Тимпанит брюшной полости при перкуссии печени спереди и сбоку может значительно (на 2-3 см)«уменьшить» истинные размеры печени, особенно если вздутые петли кишок поднимаются между реберной дугой и печенью, что способствует также оттеснению печени назад. Поэтому результаты перкуссии печени должны оцениваться с известной осторожностью.
Для определения нижней границы печени по передней и боковой поверхности используется только тихая илитишайшая перкуссия. Можно пользоваться методом непосредственной перкуссии, нанося легкие удары мякотью конечной фаланги среднего пальца непосредственно по брюшной стенке (методика Ф.Г. Яновского).
При перкуссии обычным способом палец-плессиметр располагается горизонтально параллельно предполагаемому краю печени. Исследование обычно начинают от уровня пупка и проводят по вертикальным топографическим линиям: по правой срединно-ключичной;
По правой парастернальной;
По передней подмышечной справа;
По средней подмышечной;
По передней срединной;
По левой парастернальной.
Перемещение пальца вверх во время перкуссии должно быть не более 1 -1,5 см и до момента перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. По каждой линии делается отметка по наружному краю пальца-плессиметра, то есть снизу. Соединив точки, можно получить представление о положении нижнего края печени, его конфигурации.
У здорового нормостеника нижний край печени располагается:
по правой срединно-ключичной линии - у края реберной дуги;
По правой парастернальной линии - на 2 см ниже края реберной дуги;
По передней подмышечной линии справа - на IX ребре;
по средней подмышечной линии справа - на X ребре;
по передней срединной линии - на 3-6 см ниже края мечевидного отростка,
по левой парастернальной линии - у края реберной дуги (VII-
VIII ребро).
У астеников нижний край печени по срединной линии находится на средине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка, у гиперстеников с широкой грудной клеткой -на уровне верхней трети этого расстояния, а иногда у вершины мечевидного отростка. При большом газовом пузыре желудка, вздутом кишечнике, а также при краевом положении печени (разворот печени по фронтальной оси назад) нижний край печени иногда найти невозможно.
Наибольшее распространение в клинической практике получила методика оценки размеров печени по М.Г. Курлову (рис. 430). Используя обычную посредственную перкуссию, определяются три размера печени:
первый размер - срединно-ключичный; перкуссия проводится по срединно-ключичной линии сверху доотносительной и абсолютной печеночной тупости и снизу; он отражает размер (толщину) правой доли печени;
второй размер - срединный размер; верхнюю точку перкуторно не определяют из-за слияния сердечной и печеночной тупости,
Рис.
430.
Перкуторное определение границ
и размеров печени по М.Г. Курлову.
А. Рисунок отражает положение пальца при перкуссии, место начала и завершения перкуссии.Срединно-ключичный размер:
- начало перкуссии от межреберья справа;
- верхняя граница относительно печеночной тупости находится на V ребре, абсолютной - на VI ребре;
-
- нижняя граница печени находится у края реберной дуги.Срединный размер:
- за верхний уровень печени берется основание мечевидного отростка (уровень купола диафрагмы);
- начало перкуссии снизу от уровня пупка;
- нижняя граница печени находится чуть выше средины расстояния от мечевидного отростка до пупка (зависит от типа конституции).
Косой размер:
- верхней точкой служит основание мечевидного отростка;
Начало перкуссии от левой срединно-ключичной линии, перкутируют по реберной дуге;
Нижняя граница тупости находится на пересечении левой парастернальной линии и реберной дуги.
Б. А-Б - срединно-ключичный размер, от относительной печеночной тупости равен12 см, от абсолютной печеночной тупости (А 1 -Б) равен10 см. Этот размер отражает толщину правой доли. В-Г - срединный размер равен -9 см, отражает толщину левой доли. В-Д - косой размер равен8 см, отражает длину левой доли.
Формула размеров печени по М.Г. Курлову: для мужчин = 12(10), 9, 8 для женщин - на 1 -2 см меньше, чем у мужчин.
ее находят проведением перпендикуляра от точки относительной печеночной тупости до его пересечения со срединной линией; это чаще соответствует основанию мечевидного отростка (уровень диафрагмы); нижняя точка второго размера определяется перкуссией от уровня пупка до печеночной тупости. Второй размер отражает толщину печени в средней ее части - то есть толщину левой доли;
третий размер - перкуссия начинается с определения нижней границы печени у края левой реберной дуги, палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно реберной дуге на уровне срединно-ключичной линии и перкутируют по реберной дуге вверх до появления печеночной тупости;измерение производится от найденной точки до основания мечевидного отростка; этот размер отражает длину левой доли печени.
Для нормостеника со средним ростом размеры печени по М.Г. Курлову примерно равны:
Первый - 12 см при измерении ототносительной печеночной тупости; 10 см при измерении отабсолютной печеночной тупости;
Второй - 9 см;
Третий - 8 см.
У женщин размеры печени на 1-2 см меньше, чем у мужчин. При высоком и низком росте делается поправка на 2 см на каждые 10 см отклонения от среднего роста.
Существует вариант определения размеров печени по М.Г. Курлову, при нем перкуторно определяется лишь верхняя точка I размера.Нижние точки всех трех размеров устанавливаются пальпаторно.
Такая модификация в ряде случаев может дать более точные результаты, особенно при вздутии живота.
Результаты исследования размеров печени по М.Г. Курлову могут быть записаны в виде формулы:
Перкуторные показатели размеров печени могут существенно отличаться от нормальных из-заистинной патологии печени, приводящей к увеличению или уменьшению органа. Однако в ряде случаев при нормальном состоянии печени перкуторные данные могут быть завышены или занижены (ложное отклонение). Это бывает при патологии соседних органов, дающих тупой звук, сливающийся с печеночным, или тимпанический, «поглощающий» печеночную тупость.
Истинное увеличение всех трех размеров печени чаще связано сдиффузным поражением печени при гепатите, гепатоцеллюлярном раке печени, эхинококкозе, амилоидозе, жировом перерождении, внезапном нарушении оттока желчи, циррозе, абсцедировании, а также при сердечной недостаточности. Следует подчеркнуть то, что увеличение печени всегда сопровождается смещениемв основном ее нижней границы, верхняя почти всегда остается на прежнем уровне.
Ложное увеличение размеров печеночной тупости наблюдается при возникновении уплотнения в нижней доле правого легкого, скоплении жидкости в правой плевральной полости, при осумкованном диафрагмальном плеврите, поддиафрагмальном абсцессе, релаксации диафрагмы, а также при значительном увеличении желчного пузыря, опухоли брюшной полости, располагающейся в правом подреберье.
Истинное уменьшение размеров печени бывает при острой атрофии печени и атрофическом варианте цирроза печени.
Ложное уменьшение печеночной тупости отмечается при прикрытии печени вздутыми легкими (эмфизема), вздутыми кишками и желудком, при пневмоперитонеуме, при скоплении воздуха над печенью из-за прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при краевом положении («запрокидывании») печени.
Исчезновение печеночной тупости может быть по следующим причинам:
Пневмоперитонеум;
Пневмоперитонит при прободении брюшной стенки, прободении желудка и кишечника;
Крайняя степень желтой атрофии печени («блуждающая печень»);
Выраженный поворот печени вокруг фронтальной оси - краевое я вверх или вниз. Смещение их вверх может быть обусловлено высоким внутрибрюшным давлением при беременности, ожирении, асците, кисте брюшной полости очень больших размеров, а также при уменьшении объема правого легкого (сморщивание, резекция) и релаксации правого купола диафрагмы.
Одновременное смещение верхних и нижних границ вниз возможно при выраженной эмфиземе легких, висцероптозе, правостороннем напряженном пневмотораксе.
Перкуссия желчного пузыря (рис. 431)
Перкуссия желчного пузыря при нормальных его размерах малоинформативна. Это обусловлено тем, что он выступает ниже края печени не более, чем на 0,5-1,2 см. Лишь при увеличении желчного пузыря можно получить зону тупого (притупленного) звука над местом его проекции на брюшную стенку: пересечение края реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота.
Для перкуссии палец-плессиметр укладывается на брюшной стенке на уровне пупка горизонтально так, чтобысредина второй фаланги находилась у наружного края прямой мышцы. Используя тихую или тишайшую перкуссию, палец медленно перемещается вверх к реберной дуге. Совпадение уровня притупления с границей нижнего края печени свидетельствует о нормальных размерах желчного пузыря.
Если до перкуссии желчного пузыря был уже определен нижний край печени по топографическим линиям, и он оказался ровным, то перкутировать желчный пузырь нет смысла. Если же край печени имеет деформацию с выбуханием вниз по срединно-ключичной линии или чуть вправо или влево, то есть основание предположить увеличение желчного пузыря.
Пальпация печени и желчного пузыря
Метод пальпации является определяющим при исследовании печени и желчного пузыря, он позволяет получить наиболее пол-
ную информацию о физическом состоянии этих органов:
локализации;
величине;
форме;
Рис.
431.
Перкуссия желчного пузыря.
Палец-плессиметр устанавливается на уровне пупка горизонтально, средина фаланги должна находиться у наружного края прямой мышцы. Пузырь локализуется в области пересечения края реберной дуги и наружного края прямой мышцы.
характере поверхности;
характере края печени;
чувствительности;
смещаемости.
Каждый раз после пальпации печени и желчного пузыря врач должен дать им характеристику по представленной выше схеме.
Сложности пальпации печени и желчного пузыря заключаются в том, что большая часть этих органов лежит глубоко в подреберье и пальпации доступны лишь небольшие их участки:
Передняя поверхность левой доли печени;
Передне-нижний край печени от правой срединно-ключичной до левой парастернальной линии;
Частично нижняя поверхность правой доли печени;
Дно желчного пузыря.
Однако часто из-за значительной толщины передней брюшной стенки, напряжения ее мышц переднюю поверхность левой доли печени и нижний ее край пропальпировать не удается и врачу приходится судить о состоянии печени, ориентируясь лишь на пальпацию ее нижнего края у реберной дуги по срединно-ключичной линии. Только при слабой брюшной стенке, пониженном питании, опущении и увеличении печени и желчного пузыря информация может быть достаточно полной.
Пальпация печени и желчного пузыря проводится по принципам глубокой пальпации органов брюшной полости (рис. 432). Пациент обычно находится в горизонтальном положении, реже исследование проводится в вертикальном положении, лежа на левом боку и сидя.
Обратите внимание на положение рук врача. Левая рука охватывает и сжимает реберную дугу, ограничивая ее движение во время вдоха, чем способствует большему смещению печени вниз. Пальцы правой руки устанавливаются параллельно краю печени, рука лежит на животе, наискось, ладонь располагается над пупком.
Рис.
432.
Бимануальная пальпация печени
Особенностью прощупывания печени в положении лежа является то, что мышцы живота должны бытьмаксимально расслаблены, плечи слегка прижаты к грудной клетке, предплечья и кисти уложены на грудь. Смысл такого положения рук заключается в том, чтобысущественно ограничить верхне-реберное дыхание и усилить диафрагмальное. Этим достигается максимальное смещение печени вниз при глубоком вдохе, выход ее из подреберья и бо льшая доступность исследованию.
Дополнительным в пальпации печени является участие левой руки врача. Кисть левой руки укладывается на правую поясничную область от уровня последних двух ребер перпендикулярно позвоночнику имаксимально погружается в нее, что приводит к значительному смещению задней брюшной стенки вперед.Большой палец этой же руки устанавливается на край реберной дуги спереди. Таким образом создаются условия существенного уменьшения задне-бокового отдела нижней части грудной клетки, что препятствует ее расширению при глубоком вдохе и способствует большей смещаемости печени вниз из подреберья.
Ладонь правой руки врача кладется плашмя на живот в правом подреберье с вытянутыми четырьмя пальцами и слегка согнутым средним пальцем так, чтобы концы пальцев находились на одной линии параллельно предполагаемому или уже известному по перкуссии нижнему краю печени. Кончики пальцев необходимо расположить на 1-2 см ниже края печени (реберной дуги) по срединно-ключичной линии и сделать небольшую кожную складку, сместив кожу вниз.
После установки рук пациенту предлагается делать вдохи и выдохи средней глубины,во время каждого выдоха пальцы постепенно и осторожно (не грубо) погружаются в глубину правого подреберья (вниз и вперед под печень). Надо обращать внимание на то, чтобыво время вдоха пальцы оставались погруженными, оказывая сопротивление поднимающейся брюшной стенке. Обычно бывает достаточно 2-3 дьжательньгх циклов.
Глубина погружения пальцев будет зависеть от сопротивления брюшной стенки пациента и его ощущений,при появлении умеренной боли исследование прекращается. Необходимо первое погружение пальцев делать неглубоким (около 2 см), учитывая то, что край печени лежит поверхностно сразу за брюшной стенкой.
После вхождения пальцев в брюшную полость исследуемому предлагается сделать спокойный, но глубокий вдох животом. При этом печень опускается и передне-нижний край печени по-
падает в искусственный карман (дубликатура брюшной стенки), образовавшийся при вдавлении брюшной стенки пальцами врача. На высоте вдоха при неглубоком погружении пальцев край печени выскальзывает из кармана и обходит пальцы. При глубоком погружении врач делает движение кончиками пальцев вверх к реберной дуге, скользя по нижней поверхности печени, а потом и по ее краю.
Пальпаторный прием повторяется несколько раз, степень погружения пальцев в глубину подреберья постепенно увеличивается. В дальнейшем аналогичное исследование проводится со смещением пальпирующей руки врача вправо и влево от срединно-ключичной линии. По возможности надо исследовать край печени на всем протяжении от правой до левой реберной дуги.
Если пальпация не удается, край печени не улавливается, надо поменять положение пальцев, сместив их несколько вниз или вверх.
Описанным способом печень можно пропальпировать у большинства здоровых людей (до 88% у молодых). Не удается ее пропальпировать по следующим причинам:
Мощное развитие мускулатуры брюшной стенки;
Сопротивление исследуемого пальпации;
Ожирение;
Разворот печени назад вокруг фронтальной оси (краевое положение - нижний край печени отодвигается вверх, а верхний - назад и вниз);
Скопление вздутых петель кишечника между брюшной стенкой и передней поверхностью печени, что оттесняет печень назад. Чаще всего край нормальной печени пальпаторно определяется
у края реберной дуги по срединно-ключичной линии, а на высоте вдоха он опускается на 1-2 см ниже края ребер. По другим вертикальным линиям, особенно по правой парастернальной и передней срединной,печень чаще не пальпируется из-за напряженных прямых мышц. По правой передней подмышечной линии нормальная печень также не пальпируется, но из-за глубины расположения под реберной дугой.
Если брюшная стенка не оказывает сильного сопротивления и нет ожирения, вздутия живота, а печень не пальпируется (это обычно сочетается со значительным уменьшением печеночной тупости), можно применить метод прощупывания печени в вертикальном положении или в положении исследуемого на левом боку. Принцип пальпации тот же. Пальпация стоя проводится
с некоторым наклоном исследуемого вперед, что способствует расслаблению мышц живота и опущению печени на 1-2 см.
Пальпация печени и желчного пузыря в положении пациента сидя (рис. 433). Этот способ не описан в учебниках, однако, он обладает рядом достоинств. Он удобен, прост, нередко более информативен, чем классическая пальпация в положении пациента лежа.
Исследуемый сидит на жесткой кушетке или стуле, несколько наклонившись вперед и упершись руками в ее край. Этим достигается расслабление мышц живота. Наклон может меняться, дыхательные движения совершаются животом.
Врач, располагаясь спереди и справа от пациента, левой рукой удерживает его за плечо, меняя наклон туловища до максимального расслабления мышц живота. Правая рука врача устанавливается у наружного края правой прямой мышцы перпендикулярно брюшной стенке, но ладонью вверх. С каждым выдохом (2-3 дыхательных цикла) пальцы, не меняя положения, погружаются вглубь подреберья вплоть до задней стенки. После этого пациента просят сделатьмедленный глубокий вдох. В этот момент печень опускается и ложится нижней поверхностью на ладонь, создавая идеальные условия для ощупывания.
Легким сгибанием пальцев врач делает скользящее движение
к реберной дуге (краю печени), получая при этом представление об эластичности печени, характере нижней поверхности и крае печени, их чувствительности. Последовательно перемещая руку латеральнее и медиальнее, можно получить представление о большей части нижней поверхности печени и ее крае. Иногда во время пальпации у края прямой мышцы можно пропальпировать желчный пузырь или локальную болезненность. Особенно это удается у лиц со слабой брюшной стенкой и при увеличенном желчном пузыре. При классическом способе пальпации это удается реже.
Нужно отметить, что при классическом способе пальпации печени пальцы врача касаются органа лишь
Рис.
433.
Пальпация печени и желчного
пузыря в положении пациента сидя.
предногтевыми участками конечных фаланг и преимущественно наиболее выступающих, доступных отделов печени. При пальпации в положении сидя печень и желчный пузырь ощупываются всей поверхностью конечных фаланг, обладающих наибольшей чувствительностью, да и площадь исследования значительно больше. Эта методика нередко позволяет дифференцировать причину болей в правом подреберье - обусловлена ли она патологией печени или желчного пузыря, либо тем и другим, либо заболеванием двенадцатиперстной кишки.
Печень здорового человека при пальпации эластична, ее поверхность гладкая, ровная, край печени острый, или несколько закруглен, безболезненный, иногда при исследовании он может слегка подворачиваться.
При пальпации нижнего края печени в редких случаях удается определить две вырезки: одна локализуется справа у края прямой мышцы и соответствует местоположению желчного пузыря, другая у передней срединной линии тела.
Помимо описанных приемов пальпации печени при наличии асцита можно воспользоваться так называемой «баллотирующей» или толчкообразной пальпацией (рис. 434). Для этого врач устанавливает сжатые II, III и IV пальцы правой руки на брюшную стенку над заинтересованным участком и делает короткие, толчкообразные движения вглубь брюшной полости на глубину 3-5 см. Исследование начинают от нижней трети живота, идя вверх к печени, лучше придерживаться топографических линий.
При касании печени пальцы воспринимают плотное тело, которое легко смещается вниз, а затем всплывает подобно льдинке в воде и ударяет в пальцы.
Аналогичный прием с некоторыми особенностями можно использовать и при отсутствии асцита с целью определения края печени, особенно у людей со слабой брюшной стенкой и при увеличении печени. Для этого двумя или тремя пальцами правой рукиврач делает скользящие с легкими толчками движения (можно и без них)от мечевидного отростка, от края реберной дуги вниз. Там, где есть печень - пальцы воспринимают сопротивление, где она кончается - сопротивление исчезает и пальцы легко проваливаются в глубину брюшной полости. Можно прием несколько видоизменить - идти от уровня пупка вверх. Первое сопротивление пальцам будет обусловлено краем печени.
Рис.
434.
Толчкообразная пальпация печени
при наличии асцита (А.Ф. Томилов, 1990).
А - исходное положение руки;Б - толчок и удар пальцев о печень (стрелками показана растекающаяся жидкость из пространства между брюшной стенкой и печенью);В - печень после удара уходит вглубь живота, жидкость вновь заполняет пространство между брюшной стенкой и печенью;Г - печень всплывает - второй удар, ощущаемый пальцами.
При перкуссии и пальпации печени иногда возникают сложности из-за ее поворота вокруг фронтальной (поперечной) оси вперед или назад (рис. 435). При повороте назад край печени уходит в подреберье, перкуторно передние размеры печени уменьшаются и она не пальпируется. При повороте вперед передний край печени опускается ниже реберной дуги при сохранении верхней границы относительной печеночной тупости на прежнем уровне. Перкуторно передние размеры печени увеличиваются и создаетсяложное впечатление об ее увеличении.
Рис.
435. Схема поворота печени вокруг
фронтальной оси:
А - поворот назад,Б - поворот вперед (краевое стояние печени).
Для дифференциации истинного и ложного увеличения или уменьшения размеров печени после определения передних ее размеров необходимо определить величину печеночной тупости по вертикальным топографическим линиям сзади, где в норме полоса тупости равна 4-6 см. При повороте печени вперед - полоса окажется суженой или может исчезнуть, при повороте назад - увеличивается. Для более точного определения размеров используются УЗИ печени и сканирование.
Исследование печени должно обязательно включать перкуссию с определением границ и размеров печени, затем пальпацию. Эту последовательность важно учесть потому, что возможно опущение печени, иногда ее нижний край может оказаться на уровне пупка, что при отсутствии перкуссии создает ложное представление об увеличении органа. На это особо обращал внимание Н.Д. Стражеско (рис. 436).
Методика пальпации желчного пузыря не отличается от методики подобного исследования печени, однако, более информативной, на наш взгляд, является пальпация в сидячем положении исследуемого (рис. 433). Зона прощупывания желчного пузыря - 2-3 см ниже места его проекции или несколько правее на уровне срединно-ключичной линии.У здорового человека желчный пузырь не пальпируется, так как его плотность меньше плотности брюшной стенки, исследование безболезненное.
Рис.
436.
Варианты положения печени в
брюшной полости:
1 - нормальное положение;2 - умеренное опущение печени;3 - значительное опущение.
Обратите внимание, опускается в основном правый наружный отдел печени.
Существует особая методика пальпаторного исследования желчного пузыря (рис. 437). Она состоит в том, чтолевая ладонь врача накладывается на реберную дугу исследуемого так, чтобы первая фаланга большого пальца оказалась над областью желчного пузыря, а остальные лежали на поверхности грудной стенки. На высоте вдоха большой палец
ощупывает зону расположения желчного пузыря, делая скользящее движение в разные стороны и постепенно погружаясь на 2-3 см в подреберье.
Признаки патологии, выявленные при пальпации печени:
Увеличение или уменьшение размеров печени, что оценивается по уровню стояния нижнего края печени;
Изменение характера нижнего края и передней поверхности печени;
Наличие болезненности при пальпации;
Наличие пульсации печени.
Об увеличении или уменьшении размеров печени врач судит в первую очередь по результатам перкуссии, о чем подробно было сказано выше. Однако это можно сделать и по результатам пальпации, по уровню стояния нижнего края. Как известно, верхний уровень печени обладает значительной стабильностью положения, а при изменении величины органа смещается лишь его нижняя граница.
Увеличение печени может бытьравномерным инеравномерным.
Равномерное увеличение печени возникает при отеке печени (застой крови, воспаление, нарушение оттока желчи), при болезнях накопления (жировой гепатоз, гемохроматоз, нарушение об-
Рис.
437.
Пальпация желчного пузыря левой
рукой.
мена меди, амилоидоз), при диффузном развитии соединительной ткани, диффузном росте опухоли и очагов кроветворения. Наибольшее увеличение печени, когда ее нижний край доходит до пупка и даже подвздошной кости, характерно для застойной печени, гепатоцеллюлярной карциномы, гипертрофического цирроза печени, амилоидоза.
Неравномерное увеличение печени обусловлено разрастанием в одной из долей опухоли, образованием сифитической гуммы, ростом альвеолярного или однокамерного эхинококка печени.
Уменьшение размеров печени бывает при острой атрофии печени, атрофическом циррозе печени, иногда при сифилисе.
Вновь обращаем внимание на то, что увеличение или уменьшение размера печени может быть ложным из-за поворота печени вокруг фронтальной оси вперед или назад.
Край печени должен быть исследован сособой тщательностью на всем протяжении. Необходимо его характеризовать по следующим качествам:
Локализация;
Направленность края;
Плотность (консистенция);
Характер поверхности края;
Пульсация;
Болезненность.
Локализация нижнего края печени обычно оценивается по 4 вертикальным линиям: правой срединно-ключичной, правой парастернальной, срединной и левой парастернальной. Он может бытьопущен при увеличении печени, при опущении печени, при развороте ее по фронтальной оси вперед. Край печени может бытьраз-
вернут вправо по сагиттальной оси, при этом правая доля печени будет опущена, а левая приподнята. Таким образом, край печени идет косо вверх справа налево.
Край печени может не пальпироваться, чему способствуют уменьшение печени в размерах, поворот печени назад (краевое положение), прикрытие печени газом или вздутыми кишками.
Плотность края печени может быть увеличена или уменьшена.Умеренное уплотнение края наблюдается при развивающейся правожелудочковой недостаточности, при гепатите, жировом гепатозе, сифилисе.Значительная плотность бывает при циррозе печени, раке, лейкозе, эхинококкозе, но особенно при амилоидозе (деревянистая плотность).
Мягкая, тестоватой консистенции печень отмечается при острой атрофии печени.
По форме при патологических состояниях край печени может быть острым, утолщенным, закругленным и волнистым.
Острым край становится при циррозе печени, это всегда сочетается и с нарастанием его плотности.Закругленным он бывает при венозном застое (правожелудочковой недостаточности), жировой дегенерации, амилоидозе.Волнистую форму край приобретает при циррозе и раке печени.Утолщенным край становится при венозном застое, при воспалительном поражении печени, при затруднении оттока желчи.
Передняя и нижняя поверхность печени при патологических состояниях может быть ровной, гладкой, но может быть и бугристой.Ровная поверхность отмечается при гепатите, болезнях накопления, лейкозе, гепатоцеллюлярной карциноме.Бугристую поверхность печень имеет при циррозе, метастатическом раке, эхинококкозе, сифилисе (гумма). При эхинококковой кисте, расположенной на передней поверхности печени, может определяться округлое, безболезненное, эластичное образование.
Пульсация всего края печени, всей ее поверхности наблюдается принедостаточности трехстворчатого клапана сердца. Пульсация печени только по срединной линии - это передаточная пульсация от брюшной аорты.
Болезненность печени при пальпации обусловлена механическимраздражением перерастянутой печеночной капсулы, что бывает при застойной печени, гепатите, абцессе, холангите, быстром росте опухоли, эхинококке, сифилисе. Боль при пальпации возникает при раздражении воспаленной брюшины, покрывающей нижнюю
поверхность печени, то есть, при перигепатите. При амилоидозе, циррозе, болезнях накопления, лейкозе, раке печени при пальпации зачастую боли не бывает.
Патологическое состояние желчного пузыря пальпаторно может проявиться:
Увеличением пузыря;
Болезненностью в области расположения желчного пузыря. Увеличение желчного пузыря бывает за счет увеличения его содержимого:
Нарастания количества желчи;
Наличия камней;
Накопления воспалительной жидкости серозного или гнойного характера;
Водянки желчного пузыря; а также роста опухоли пузыря. Увеличение желчного пузыря в объеме возникает из-за нарушения оттока желчи при плохой проходимости желчных путей в области пузырного илиобщего желчного протока (камень, сдавление, рубцы, опухоль). Объем желчного пузыря увеличивается при его атонии, а также при его водянке. Водянка развивается на фоне длительной закупорки камнем или сдавлении пузырного протока, пузырная желчь всасывается, а пузырь наполняется транссудатом.
Увеличенный желчный пузырь пальпаторно воспринимается как эластичное округлое или грушевидное образование, чаще легко смещаемое в стороны. Лишь при опухоли он приобретает неправильную форму, бугристость и плотную консистенцию.
Болезненность при пальпации желчного пузыря наблюдается при его перерастяжении, воспалении его стенки, в том числе и воспалении покрывающей его брюшины (перихолецистит). Боль часто отмечается и при наличии камней или рака желчного пузыря.
Существует несколько провоцирующих боль пальпаторных приемов, применяемых для диагностики патологии желчного пузыря.1. Проникающая пальпация с целью выявления симптома Кера
(рис. 438) и симптома Образцова-Мерфи(рис. 439).
Рука врача укладывается на живот так, чтобы конечные фаланги II и III пальцев находились над точкой желчного пузыря - места пересечения реберной дуги и наружного края правой прямой мышцы. Далее пациента просят глубоко вдохнуть. На высоте вдоха пальцы погружаются в глубину подреберья. Появление боли ука-
Рис.
438.
Положение руки при исследовании
симптома Кера.
Рис.
439.
Положение руки при исследовании
симптома Образцова-Мерфи.
зывает на патологию желчного пузыря - положительный симптом Кера, отсутствие боли - симптом Кера (-).
Рука врача плоско укладывается вдоль прямых мышц живота так, чтобы конечная фаланга большого пальца находилась в точке желчного пузыря. Далее на фоне спокойного дыхания пациента палец осторожно погружается в подреберье на 3-5 см. Затем пациенту предлагается сделать спокойный глубокий вдох, во время которого большой палец врача должен оставаться в подреберье, оказывая давление на брюшную стенку. Во время вдоха желчный пузырь «натыкается» на палец. При его патологии возникает боль, симптом Образцова-Мерфи положительный, отсутствие боли - симптом (-).
2. Поколачивание ульнарной частью ладони по реберной дугеслева, затем справа - выявление симптома Грекова-Ортнера(рис. 440). При патологии желчного пузыря поколачивание справа вызывает боль.
3. Давление указательным пальцем в надключичных областяхслева, затем
Рис.
440.
Выявление симптома Грекова-Ортнера.
справа между ножками кивательных мышц - выявление симптома Мюсси (френикус-симптом,рис. 441). При патологии желчного пузыря давление справа вызывает боль.
Выявление при пальпации увеличенного, с гладкими, напряженными стенками, болезненного, смещаемого во время вдоха и пальпации желчного пузыря определяется какположительный симптом Курвуазье-Терье.
Рис.
441.
Выявление симптома Мюсси.
Аускультация печени и желчного пузыря
Аускультация печени мало информативна. Ее цель - выявить шум трения брюшины, возникающий при развитии перигепатита и перихолецистита (рис. 442). Выслушивание проводится с последовательным перемещением фонендоскопа над передней поверхностью печени (верхняя половина эпигастрия) и у края реберной дуги по срединно-ключичной линии справа. Пациент во время аускультации делает спокойные глубокие вдохи и выдохи животом, что способствует большей смещаемости печени, желчного пузыря и трению листков брюшины.
У здоровых шум трения брюшины над печенью и желчным пузырем отсутствует, ухо чаще улавливает лишь звуки перистальтики газосодержащих органов.
При перигепатите, перихолецистите выслушивается шум трения брюшины, напоминающий шум трения плевры, интенсивность его может быть разной.
Рис.
442.
Выслушивание шума трения брюшины
при перигепатите и перихолецистите.
Печень, выполняющая целый ряд важнейших функций в организме человека, является самой крупной (ее масса составляет от полутора до двух килограммов) железой пищеварительной системы.
Функции печеночной ткани
Структуры этого органа осуществляют:
- Выработку желчи.
- Обезвреживание токсичных и чужеродных веществ, попавших в организм.
- Обмен полезных веществ (представленных витаминами, жирами, белками и углеводами).
- Накопление гликогена, являющегося главной формой хранения глюкозы в человеческом организме. Откладываясь в цитоплазме печеночных клеток, гликоген является энергетическим резервом, который при необходимости может быстро возобновить острый недостаток глюкозы.
Учитывая огромную важность данного органа для организма человека, необходимо своевременно выявлять и лечить патологические процессы, способные внести разлад в его работу. Известно, что на самых ранних стадиях поражения печеночных клеток клинические проявления болезни могут совершенно отсутствовать.
Болевые ощущения, как правило, появляются вместе с увеличением органа и спровоцированным им растяжением капсулы. В частности, продолжительность инкубационного периода гепатитов вирусной этиологии может составить не менее полугода.
Клиническая симптоматика на этом этапе еще отсутствует, но патологические изменения в структурах печени уже происходят.
Первой задачей врача является тщательный сбор информации, включающий анализ жалоб и оценку общего состояния больного. Следующим этапом диагностики является физикальный осмотр пациента, предусматривающий обязательное выполнение перкуссии и пальпации печени.
Эти диагностические методики, не отнимающие много времени и не требующие какой-либо предварительной подготовки больного, помогают установить истинные размеры пораженного органа, что чрезвычайно важно для своевременной постановки диагноза и назначения правильной тактики лечения.
Учитывая большую распространенность заболеваний, приводящих к поражению печени, проблема своевременной их диагностики продолжает оставаться актуальной и в наши дни. Самую значительную лепту в разработку методик пальпаторного и перкуссионного исследования печени внесли терапевты Образцов, Курлов и Стражеско.
Перкуссия
Метод перкуссии, позволяющий установить место нахождения, состояние и разного рода нарушения в функционировании внутренних органов, состоит в простукивании брюшной полости или грудной клетки. Разнообразный характер возникающих при этом звуков обусловлен различной плотностью внутренних органов.
От умения врача правильно анализировать информацию, полученную в ходе выполнения перкуссии, зависит постановка предварительного диагноза.
Различают два вида перкуссии:
- Непосредственную, состоящую в осуществлении постукиваний по поверхности грудной клетки или стенке брюшной полости.
- Посредственную, выполняемую с помощью плессиметра, роль которого может исполнять специальная пластинка (металлическая или костяная) или пальцы самого врача. Все время изменяя амплитуду перкуторных манипуляций, опытный специалист способен определить функциональные способности внутренних органов, залегающих на глубине до семи сантиметров. На результаты перкуссионного обследования могут повлиять такие факторы, как: толщина передней стенки живота, скопление газов или свободной жидкости в брюшной полости.
При перкуссии печени клинически важное значение имеет определение абсолютной тупости тех ее частей, которые не прикрыты легочными тканями. Определяя границы исследуемого органа, врач руководствуется изменением характера перкуторных звуков, диапазон которых может варьировать от ясного (легочного) до тупого.
Чтобы определить верхнюю и нижнюю границу печени, в качестве визуального ориентира специалист использует три вертикальные линии:
- переднюю подмышечную;
- окологрудинную;
- срединно-ключичную.
У человека, обладающего нормостеническим телосложением и не имеющего внешних признаков поражения внутренних органов, участок абсолютной тупости можно обнаружить с помощью передней подмышечной линии: он будет локализован с правой стороны, примерно на уровне десятого ребра.
Следующий ориентир – срединно-ключичная линия – укажет, что граница печени продолжается вдоль нижнего края правой реберной дуги. Дойдя до следующей линии (правой окологрудинной), она спустится на пару сантиметров ниже только что упомянутой отметки.
В точке пересечения с передней срединной линией граница органа на несколько сантиметров не доходит до окончания мечевидного отростка. В точке пересечения с окологрудинной линией граница печени, переместившись на левую половину тела, достигает уровня левой реберной дуги.
Локализация нижней границы печени может быть разной в зависимости от типа человеческого телосложения. У астеников (людей с астеническим телосложением) нормальным считается более низкое положение этого органа. У пациентов с гиперстеническим телосложением (гиперстеников) параметры расположения печени сдвигаются одним-двумя сантиметрами выше только что описанных ориентиров.
При анализе результатов перкуссии необходимо обязательно учитывать возраст больного, поскольку у маленьких пациентов наблюдается смещение всех границ вниз.
Так, у взрослого пациента на долю печени приходится не более 3% от общей массы тела, в то время как у новорожденного малыша этот показатель составляет не менее 6%. Таким образом, чем младше ребенок, тем большее место в его брюшной полости занимает интересующий нас орган.
В видео показана методика перкуссии печени по Курлову:
Размеры по Курлову
Суть метода Курлова, предназначенного для определения размеров печени, состоит в следующем: границы и размеры этого органа выявляют с помощью перкуссии – диагностической манипуляции, сводящейся к простукиванию этого органа и анализу возникающих при этом звуковых явлений.
В связи с высокой плотностью печени и отсутствием воздуха в ее тканях в ходе выполнения перкуссии возникают тупые звуки; при простукивании части органа, перекрытой тканями легких, перкуторный звук существенно укорачивается.
Методика Курлова, являющаяся наиболее информативным способом определения границ печени, основана на выявлении нескольких точек, позволяющих обозначить ее истинные размеры:
- Первая точка , обозначающая верхнюю границу печеночной тупости, должна находиться у нижнего края пятого ребра.
- Вторая точка, соответствующая нижней границе печеночной тупости, локализуется либо на уровне, либо одним сантиметром выше реберной дуги (относительно срединно-ключичной линии).
- Третья точка должна соответствовать уровню первой точки (относительно передней срединной линии).
- Четвертая точка, намечающая нижнюю границу печени, обычно располагается на рубеже верхней и средней трети отрезка между пупком и мечевидным отрезком.
- Пятая точка, обозначающая нижний край клиновидно сужающегося органа, должна располагаться на уровне седьмого-восьмого ребра.
Наметив границы расположения вышеперечисленных точек, приступают к определению трех размеров исследуемого органа (данная методика, как правило, применяется по отношению к взрослым пациентам и детям старше семи лет):
- Расстояние между первой и второй точками составляет первый размер. Его нормальное значение у взрослых колеблется в пределах девяти-одиннадцати, у детей дошкольного возраста – шести-семи сантиметров.
- Второй размер, определяемый по различию в характере перкуторных звуков , дает расстояние между третьей и четвертой точками. У взрослых он составляет восемь-девять, у дошкольников – пять-шесть сантиметров.
- Третий – косой – размер измеряется по диагонали , соединяющей четвертую и пятую точки. У взрослых пациентов в норме он составляет семь-восемь, у детей – не более пяти сантиметров.
Нормы у детей и взрослых
В условиях современных клиник результаты, полученные в ходе пальпации и перкуссии печени, можно уточнить с помощью высокотехнологичной аппаратуры, применяемой для проведения ультразвукового исследования, магнитно-резонансной и компьютерной томографии.
Все эти процедуры дают исчерпывающую информацию о границах, размерах, объеме исследуемого органа и о вероятных нарушениях в его работе.
Измерение правой и левой доли печени осуществляют по отдельности, ориентируясь при этом на три основных показателя: косой вертикальный размер, высоту и толщину.
- Переднезадний размер (толщина) левой доли органа у здорового взрослого человека не должен превышать восьми сантиметров, правой – двенадцати.
- Краниокаудальный размер (высота) правой доли может колебаться в пределах 8,5-12,5 см, левой – 10 см.
- Значение косого вертикального размера для правой доли органа в норме составляет пятнадцать сантиметров, для левой – не более тринадцати.
В число обязательно измеряемых параметров входит длина исследуемого органа в поперечной плоскости. Ее значение для правой доли составляет от четырнадцати до девятнадцати сантиметров, для левой – от одиннадцати до пятнадцати.
Параметры печени у ребенка существенно отличаются от таковых у взрослого человека. Размеры обеих ее долей (вкупе с диаметром воротной вены) постоянно изменяются по мере роста его тела.
Например, длина правой доли печени у годовалого ребенка равна шести, левой доли – трем с половиной сантиметрам, диаметр воротной вены может составить от трех до пяти сантиметров. К пятнадцати годам (именно в этом возрасте завершается рост железы) эти параметры соответственно составляют: двенадцать, пять и от семи до двенадцати сантиметров.
Подготовка к прощупыванию
В медицинских учреждениях России прощупывание печеночных структур у взрослых пациентов и детей чаще всего выполняют по классической методике Образцова-Стражеско. Именуемая бимануальной пальпацией, эта методика основана на ощупывании нижнего края печени в момент выполнения глубокого вдоха.
Перед проведением этого исследования врач должен правильно подготовить пациента (особенно маленького ребенка), убедив его полностью расслабиться, сняв напряжение с мышц живота. Учитывая высокую болезненность пораженного органа, сделать это совсем не просто.
Прощупывание печени можно выполнять и при вертикальном, и при горизонтальном положении пациента, однако, заняв лежачее положение, он будет чувствовать себя более комфортно. Это утверждение особенно справедливо по отношению к маленьким детям.
- Перед осуществлением пальпации печени специалист должен расположиться с правой стороны от пациента, лицом к нему.
- Пациенту предлагают лечь на спину (на кушетку со слегка приподнятым изголовьем). Его предплечья и кисти рук должны лежать на груди; ноги могут быть выпрямлены или полусогнуты.
- Левая рука специалиста, осуществляющего пальпацию, должна фиксировать нижнюю часть правой половины грудной клетки больного. Придерживая реберную дугу и тем самым ограничивая ее экскурсию в момент совершения вдоха, врач провоцирует большее смещение исследуемого органа вниз. Пальпирующая (правая) рука плашмя укладывается на уровне пупка на правую половину передней стенки живота, чуть сбоку от внешнего края прямой мышцы. Средний палец правой кисти должен быть чуть согнут.
Техника выполнения пальпации печени
Исследуя печень больного, врач использует приемы глубокой пальпации, применяемые к органам брюшной полости.
Для проведения пальпации пациент чаще всего принимает лежачее положение, гораздо реже ее осуществляют при вертикальном положении тела.
Некоторые специалисты перед выполнением пальпации усаживают своих пациентов или укладывают их на левый бок. Рассмотрим несколько методик пальпации более подробно.
- Пальпация печени, осуществляемая в положении больного лежа , выполняется синхронно с дыханием пациента (подробное описание позы пациента и положения рук врача дано в предыдущем разделе нашей статьи). На фазе совершаемого им выдоха врач погружает пальпирующую руку в брюшную полость больного, держа ее перпендикулярно передней стенке живота и параллельно краю печени.
Характерной особенностью пальпации печени, осуществляемой в положении лежа, является предельное расслабление мышц живота, легкое прижатие плеч пациента к грудной клетке и укладывание его предплечий и кистей на грудь. Такое положение рук помогает значительно снизить верхне-реберное дыхание, усилив диафрагмальное.
Благодаря правильно проведенной подготовке пациента врачу удается добиться максимального смещения исследуемой железы вниз во время глубокого вдоха и выхода ее из области подреберья, делающего орган более доступным исследованию.
На фазе вдоха пальпирующая рука продвигается вперед и вверх, формируя кожную складку, именуемую «искусственным карманом». В момент очень осторожного и постепенного погружения пальцев вглубь брюшной полости врач просит больного совершать медленные вдохи и выдохи средней глубины.
При каждом выдохе пальцы исследователя неуклонно продвигаются вниз и чуть вперед – под исследуемую железу. В момент совершения вдоха пальцы врача, оказывающие сопротивление поднимающейся стенке живота, остаются погруженными в область правого подреберья.
После двух или трех дыхательных циклов достигается контакт с краем исследуемого органа, благодаря которому специалист может получить информацию об очертаниях, границах, размерах и качестве его поверхности.
- Край здоровой безболезненной железы, имеющей ровную поверхность и мягкую эластичную консистенцию, должен располагаться на уровне реберной дуги.
- Опущение печени влечет за собой смещение и верхней ее границы, определяемой в ходе перкуссии. Это явление обычно сопровождает увеличение железы, возникающее у пациентов, страдающих острыми и хроническими гепатитами, обструкцией желчных протоков, циррозами, кистами и опухолевыми поражениями печени.
- Застойная печень обладает мягкой консистенцией и острым или закругленным краем.
- Больные циррозом или хроническим гепатитом являются обладателями железы с более плотным, заостренным, болезненным и неровным краем.
- Наличие опухоли провоцирует формирование фестончатого края.
- У пациентов со стремительно развивающейся гепатомой (первичной злокачественной опухолью исследуемого органа) или наличием метастазов пальпация выявляет наличие увеличенной плотной печени с крупными узлами на поверхности.
- О наличии декомпенсированного цирроза свидетельствуют небольшие размеры значительно уплотненного органа, имеющего бугристую поверхность. Пальпация при этом является крайне болезненной.
- Зернистая поверхность пораженного органа наблюдается при развитии абсцесса и у больных, страдающих сифилисом или атрофическим циррозом.
- Если стремительное уменьшение печени продолжается и некоторое время спустя, врач может сделать предположение о развитии тяжелого гепатита или массивного некроза.
Вышеописанную пальпаторную методику применяют несколько раз, постепенно увеличивая глубину погружения пальцев внутрь подреберья. Если есть возможность, желательно исследовать край интересующего нас органа на всем его протяжении.
Если, несмотря на все усилия, нащупать край железы не удается, необходимо изменить положение пальцев пальпирующей руки, немного переместив их вверх или вниз. Этим способом можно пропальпировать печень почти у 90% совершенно здоровых людей.
После завершения процедуры пальпации пациента следует немного подержать в лежачем положении, а затем осторожно и не спеша помочь ему подняться. Пожилым пациентам, прошедшим данную процедуру, рекомендуется на некоторое время принять сидячее положение: это позволит предотвратить возникновение головокружений и иных негативных последствий.
- Пальпация печени возможна и у пациента, занявшего сидячее положение. Для максимального расслабления мышц живота он должен слегка наклониться вперед, уперевшись руками в край жесткого стула или кушетки.
Встав с правой стороны от больного, врач левой рукой должен удерживать его за плечо, по мере необходимости наклоняя корпус исследуемого, способствуя расслаблению мышц. Установив правую руку у внешнего края прямой мышцы, доктор на протяжении трех дыхательных циклов постепенно, не изменяя их положения, погружает пальцы в глубину правого подреберья.
Достигнув задней стенки, специалист просит больного медленно и глубоко вдохнуть. В это мгновение нижняя поверхность исследуемого органа ляжет на ладонь врача, давая ему возможность тщательно ощупать свою поверхность. Слегка сгибая пальцы и совершая ими скользящие движения, специалист может оценить степень эластичности органа, чувствительность и характер его края и нижней поверхности.
Пальпация, осуществляемая в положении сидя (в отличие от вышеописанного классического способа, дающего возможность прикоснуться к печени лишь самыми кончиками пальцев), позволяет врачу ощупывать интересующую нас железу всей поверхностью концевых фаланг, наделенных максимальной для человека чувствительностью.
- У пациентов с выраженным (патологическим состоянием, сопровождаемым скоплением свободной жидкости в брюшной полости) осуществить пальпацию печени вышеописанными способами не всегда возможно. В таких случаях специалисты применяют методику толчкообразной (или «баллотирующей») пальпации.
Сжав вместе три пальца правой руки (второй, третий и четвертый), доктор ставит их на стенку живота – над местом локализации печени – и совершает ряд коротких толчкообразных движений, направленных внутрь брюшной полости. Глубина погружения пальцев при этом должна составлять от трех до пяти сантиметров.
Начав исследование с нижней трети живота, врач постепенно, придерживаясь особых топографических линий, продвигается к печени.
В момент удара по ней пальцы исследователя ощущают наличие плотного тела, легко погружающегося в асцитическую жидкость и вскоре возвращающегося в прежнее положение (это явление получило наименование симптома «плавающей льдинки»).
Толчкообразная пальпация может быть также применена по отношению к пациентам, не имеющим асцита, но обладающим увеличенной печенью и очень слабой стенкой живота, с целью обнаружения края пораженного органа.
Плотно сжав два или три пальца на правой руке, врач начинает выполнять легкие толчкообразные или скользящие движения вниз от окончания мечевидного отростка и от края реберной дуги. При столкновении с печенью пальцы ощутят сопротивление, в месте же ее окончания пальцы, не встречая сопротивления, просто провалятся вглубь брюшной полости.
Видеоролик показывает методику пальпации печени по Образцову-Стражеско:
На какие заболевания указывает изменение границ?
Смещение верхней границы печени вверх может быть спровоцировано:
- опухолью;
- высоким стоянием диафрагмы;
- эхинококковой кистой;
- поддиафрагмальным абсцессом.
Перемещение верхней границы органа вниз может произойти вследствие:
- пневмоторакса – скопления газов или воздуха в плевральной полости;
- эмфиземы легких – хронического заболевания, приводящего к патологическому расширению дистальных разветвлений бронхов;
- висцероптоза (синонимичное название – спланхноптоз) – опущения органов брюшной полости.
Сдвигание нижней границы печени вверх может стать следствием:
- острой дистрофии;
- атрофии тканей;
- цирроза печени, достигшего конечной стадии;
- асцита (брюшной водянки);
- повышенного метеоризма.
Нижняя граница печени может сместиться вниз у пациентов, страдающих:
- гепатитом;
- поражением печени, обусловленным застоем крови в результате повышенного давления в правом предсердии (эта патология именуется «застойной» печенью).
Виновниками существенного увеличения печени могут стать:
- хронические инфекционные заболевания;
- правожелудочковая сердечная недостаточность;
- разные виды анемии;
- ее хронические заболевания;
- цирроз;
- злокачественные новообразования;
- нарушения оттока желчи;
- гепатиты.
– это комплекс методов, которые включают в том числе перкуссию. Под этим термином подразумевается простукивание с определением границ и локализации органа. Процедура выполняется на первичном осмотре, до проведения УЗИ и анализа крови, для выявления ее явных патологий. Несмотря на то, что формула перкуссии печени была выведена ученым Курловым еще до изобретения более информативных исследований, он по-прежнему используется на практике.
Что такое перкуссия и с какой целью она выполняется?
Перкуссия печени по Курлову – это метод простукивания органа с целью определения его границ. Дело в том, что паренхиматозные органы при перкуссии создают тупой звук, а полые – более звонкий. Границы печени – это участки, на которых начинается зона притупления звука при их простукивании пальцами или специальным молоточком.
Существует два основных способа перкуссии внутренних органов:
- непосредственная – выполняется с помощью пальцев прямо по брюшной стенке;
- опосредованная – на исследуемый участок помещают плессиметр, в роли которого выступает металлическая пластина, при ее отсутствии можно подложить пальцы левой руки.
Опосредованная перкуссия более информативна. С ее помощью можно определить границы печени и исследовать состояние внутренних органов на глубине до 7 см. Размеры печени по Курлову определяются отдельно для взрослых и детей. Дело в том, что у взрослого вес печени составляет не более 3% от массы тела. У ребенка в норме этот показатель может достигать 7%, в связи с чем печень немного смещается в направлении вниз.
Методика перкуссии печени
Печень – это паренхиматозный орган, расположенный в правом подреберье. Первая методика основана на определении ее размеров. Для этого выполняется простукивание по определенным линиям, и участки, где начинается зона притупления, считаются границами печени. Всего выделяют 3 такие линии:
- срединно-ключичная – проходит вертикально через середину ключицы;
- окологрудинная – посередине между срединно-ключичной и грудинной, которая расположена вертикально по краям грудины;
- передняя подмышечная – вертикально вдоль переднего края подмышечной ямки.
Эти линии используются для определения верхней и нижней границ печени. Далее между крайними точками необходимо сделать замеры и сравнить результат с показателями нормы. Кроме того, учитывается также топография печени по отношению к другим внутренним органам, но для этих исследований простой перкуссии может быть недостаточно.
Определение размеров печени по Курлову
Размеры печени по Курлову определяются путем замера расстояния между ее крайними точками. Курлов выделяет 5 таких точек, которые расположены на крайних участках печени. В этих зонах должен прослушиваться переход на тупой звук при простукивании.
На рисунке изображены 5 основных точек, которые используются для определения границ печени, а также 3 ее размера
Основные точки, которые используются для изменения размеров печенки (границы тупости) и их нормальное расположение:
- первая (верхняя граница) – находится около нижнего края 5-го ребра по срединно-ключичной линии, определятся путем простукивания сверху вниз;
- вторая (нижняя граница тупого края) – распложена на уровне нижнего края реберной дуги либо на 1 см выше него, также по срединно-ключичной линии, ее можно обнаружить перкуссией снизу вверх;
- третья – на одной горизонтали с первой точкой, на передней срединной линии (определение этой точки затруднено из-за наличия в этой области грудины, поэтому ее считают постоянной величиной);
- четвертая – нижняя граница, в норме находится ниже мечевидного отростка грудины на 8 см;
- пятая – граница острого края, определяется путем перкуссии вдоль левой реберной дуги вдоль нее.
Эти точки представляют собой края печени. Если их соединить, можно получить представление о размерах органа и его локализации в брюшной полости. Методика определения размеров органа по Курлову основана на измерении расстояния между контрольными точками. Показатели нормы рассчитываются отдельно для взрослых и для детей.
Норма у взрослых
После определения основных перкуссионных точек необходимо сделать несколько замеров. Они называются размерами печени и представляют собой расстояние между ее краями. Существует 3 основных размера органа:
- первый – это расстояние между 1 и 2 точками;
- второй – между 2 и 3 точками;
- третий – между 3 и 4 точками.
Таблица размеров печени для взрослых в норме:
Результаты перкуссии могут быть недостаточно точными, по сравнению с инструментальными методами обследования. Наличие газа или жидкости в брюшной полости или в кишечнике существенно снижает вероятность получить достоверные данные.
Норма у детей
Норма размеров печени в детском возрасте отличается. Только к 8 годам строение печеночной паренхимы у детей начинает соответствовать взрослым нормам. В таблице указаны данные, которые считаются нормальными для ребенка дошкольного и младшего школьного возраста. Значения у школьников уже приближаются к взрослым показателям.
Для детей младше 3 лет обследование печени методом перкуссии не будет информативным. У новорожденных слабо выражено сегментарное строение органа, а его нижняя часть выступает за края реберной дуги. Пациентам, которые не достигли 7–8 лет, рекомендуется исследовать печень методом пальпации (ощупывания).
Расположение печени зависит не только от ее состояния, но и от локализации соседних органов
Методика пальпации печени
Пальпация печени – это еще один способ определить ее размеры. Цель обследования – ощутить при помощи пальцев рук, где находятся границы внутренних органов. Также можно определить их размер и консистенцию, степень сглаживания острых углов. В процессе обследования обращают внимания на ощущения пациента – наличие болезненных участков может указать на очаги воспаления или разрушения печеночной ткани.
Процедуру можно проводить как в горизонтальном, так и в вертикальном положении. Ее суть сводится к тому, что на глубоком вдохе орган немного выступает за края реберной дуги. Его нижний край можно исследовать легкими пальпирующими движениями. В норме результаты обследования будут следующими:
- нижний край умеренно плотный, ровный, немного закруглен;
- граница органа находится на уровне края правой реберной дуги или выступает за ее пределы максимум на 1 см на вдохе;
- на выдохе у взрослого человека пропальпировать печень не удается;
- ощупывание не вызывает болезненных ощущений или дискомфорта.
Во время обследования пациенту следует сделать вдох, при этом расслабив мышцы брюшного пресса. Если печеночные границы можно ощупать и на выдохе, а пальпация сопровождается болезненными ощущениями, это говорит о необходимости дополнительных анализов.
Причины отклонения показателей от нормы
Размеры и границы печени по Курлову – это показатели, которые помогут определить многие ее патологии до проведения дополнительных исследований. Результаты исследований могут незначительно отличаться для каждого пациента, но все случаи отклонения от нормы нуждаются в дополнительном обследовании.
По результатам перкуссии можно предположить диагноз, если присутствуют и другие симптомы поражения печени. Воспаленный орган будет увеличиваться в размере, причинять боль и тяжесть в правом подреберье. Однако данные перкуссии могут указать и на более точные сведения о состоянии печени.
Заболевания гепатобилиарной системы характеризуются тем, что их редко удается обнаружить на начальных стадиях. Структурной единицей органа является печеночная долька, которая состоит из функциональных клеток, или гепатоцитов. В печеночной паренхиме нет нервных окончаний, поэтому повреждение ее клеток не сопровождается болевыми ощущениями. Боль появляется только тогда, когда воспаленная ткань растягивает печеночную капсулу, где болевые рецепторы присутствуют. По этой причине обследование печени методом перкуссии или пальпации будет информативным только на тех стадиях, которые проявляются клиническими признаками.
Перкуссия – это один из самых первых способов обследования внутренних органов. Несмотря на простоту метода и возможность выполнить процедуру без подручных средств, этим способом можно обнаружить самые основные патологии гепатобилиарного тракта. Однако благодаря наличию более информативных методов обследования и наличию специализированной техники, на основании перкуссии и пальпации окончательный диагноз не ставят. При подозрении на гепатит, гепатоз или другие отклонения больному назначают УЗИ брюшной полости, а по необходимости – КТ или МРТ.
Здесь мы должны упомянуть, что при местном перитоните , развивающемся вокруг пилорической части желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и ободочной кишки, наблюдается нередко своебразное изменение тупости печени. Благодаря спайкам, развивающимся между перечисленными органами, раздутию желудка, который в таких случаях отодвинут вправо и вверх, и вздутию правой ободочной кривизны, печень должна приподняться кверху и повернуться около поперечной оси.
Но, однако, этому движению мешают спайки ее с указанными органами и пристеночной брюшиной, а потому занять краевое стояние она не может. Отодвигается кверху, главным образом, более податливая и менее массивная часть печени, т. е. левая доля и часть правой, лежащая ближе к ligamentum suspensorium, остальная же часть правой доли остается на месте.
Это обстоятельство , в связи с более тесным прилеганием как бы припаянного к печени желудка, а иногда и ободочной кишки, которая в некоторых случаях надвигается на нижний край печени, обуславливают дефформацию печеночной тупости и появление в нижней границе тупости вдавления между правой грудинной и сосковой линиями. Указанные изменения конфигурации нижней границы тупости печени являются очень ценными клиническими признаками местного перитонита в этой области (перигастрита, перидуоденита, перихолецистита).
Возвращаясь к исчезновению печеночной тупости , нужно упомянуть, что его может обусловить не только колоссальный метеоризм кишек, но и захождение петель кишек между печенью и диафрагмой.
Это явление наблюдается довольно редко и только при определенных условиях. Чтобы захождение петель кишек могло произойти, необходимо, чтобы печень была уменьшена в своем объеме и уплотнена; если же печень нормальна, нужно расслабление брюшного пресса и увеличение подвижности печени и кишек. Такие условия бывают, с одной стороны, при атрофическом циррозе и желтой атрофии, с другой, при приобретенном, спланхноптозе.
В нормальных отношениях, когда кишечные петли при метеоризме давят на печень, им не удастся зайти между печенью и диафрагмой по той причине, что мягкая нормальная печень легко приспособляется к пространственным отношениям. Она не только поворачивается, но и как бы распластывается и все время своей выпуклой поверхностью остается в соприкосновении с диафрагмой. Но если печень уменьшена, а в особенности, если она к тому же сделалась плотной, то при надавливании петель кишек она не так уже плотно прилегает к диафрагме, и кишки могут попасть между ней и диафрагмой.
Особенно благоприятствует надвиганию на печень кишек резкое опущение печени при спланхноптозе, когда к тому же, благодаря вялости брюшного пресса, нет полного тесного соприкосновения ее с брюшной стенкой, а кишки, благодаря растяжению связок и брыжейки, делаются более подвижными. Большинство случаев нахождения на печень петель кишек мне пришлось наблюдать именно при приобретенном спланхноптозе. Такое захождение петель кишек (чаще всего заходит flexura hepatica, colon ascendens, иногда и петля тонких кишек) может случиться при перфоративном перитоните и при выхождении газов в свободную брюшную полость, так как в этом случае газ может отодвинуть печень от брюшной стенки и диафрагмы к средней линии; в появившееся пространство могут зайти петли кишек и даже фиксироваться там спайками.