• Тактика лечения хронического панкреатита

  Совершенствование методов консервативного лечения (медикаментозное лечение и диетотерапия) в последние годы способствовало существенному повышению эффективности консервативного лечения заболевания и уменьшению страданий большинства больных. Однако около 10% больных хроническим панкретитом обращаются к врачу, когда у них уже возникли грубые анатомические изменения в протоках или вокруг поджелудочной железы. Части из них приходится рекомендовать хирургическое лечение, к которому в последние годы стали прибегать несколько чаще.

  • Тактика при обострении хронического панкреатита

    В большинстве случаев обострение хронического панкреатита купируют с помощью консервативной терапии: используют средства для снижения функциональной активности поджелудочной железы непрямыми методами, при наличии перипанкреатита показаны антибактериальные средства. По стихании обострения применяют ферментные препараты ( Креон , Панцитрат).

    Немного более 20% больных, поступающих в стационар в связи с обострением хронического панкреатита, оказываются не чувствительными к консервативной терапии. Половина из них не соблюдает диеты и режима абстиненции даже в стационаре. Предлагать им операцию не следует. Другая половина выполняет все или большинство рекомендаций и все же улучшение не достигается. У этой группы больных имеются показания к хирургическому лечению.

  • Тактика при наличии псевдокист поджелудочной железы

    При обнаружении кисты небольших размеров (менее 4 см в диаметре) обычно устанавливается наблюдение с проведением повторных УЗИ.

    При псевдокистах средних размеров (4-5 см в диаметре) приходится учитывать возможность развития осложнений - разрыва кисты, кровотечения из нее, нагноения кисты, в таком случае устанавливается наблюдение продолжительностью 4-8 недель. Если киста стабильна в размерах (относительно нередко наблюдается спонтанное регрессирование), то встает вопрос о ее дренировании. Дренирование производят либо с помощью эндоскопа трансгастрально или трансдуоденально или чрезкожно. Радикальное улучшение достигается у 80-85% больных, осложнения возникают у 5-8%, рецидив псевдокист наблюдаются у 5%.

    Хирургические процедуры, которые используются при лечении псевдокист, включают резекцию, внутреннее и наружное дренирование. Резекция является лечением выбора, но оно возможно только при кистах, расположенных в хвосте поджелудочной железы.

    Внешнее дренирование (которое в отдельных случаях может выполняться методом чрезкожного дренажа) резервируется для тех случаев, когда анастомоз между стенкой кисты и кишкой представляется невозможным, или у пациента развилось острое сопутствующее заболевание.

    Внутреннее дренирование предполагает наложение анастомоза стенки кисты с толстой кишкой, желудком или двенадцатиперстной кишкой.

    Осложнения (кровотечения, инфекция или фистула) развиваются у 30% пациентов при внешнем дренировании и у 15% при внутреннем.

• Оценка эффективности лечения

  Критерием эффективности ферментной терапии является уменьшение диспептического синдрома (прекращение поносов и стабилизация массы тела). Резкое снижение стеатореи желательно, но не является абсолютным требованием.

  Комплексное консервативное лечение обострений хронического панкреатита в специализированном отделении дает непосредственный положительный эффект в среднем у 80-85% больных. Остальные 15-20% больных, лечение которых оказалось малоэффективным, делятся примерно на две равные по численности группы:

  • Больные, консервативное лечение которых привело к незначительному улучшению из-за несоблюдения диеты и режима абстиненции даже в условиях стационара. Предлагать им хирургическое лечение в отсутствие грубых анатомических изменений главного панкреатического протока, зоны ампулы большого дуоденального сосочка, а также чревного ствола нецелесообразно.
  • Пациенты с доказанными грубыми анатомическими изменениями главного панкреатического протока, зоны ампулы большого дуоденального сосочка и чревного сплетения. Эти больные нуждаются в хирургическом лечении.
  • Причины недостаточной эффективности консервативного лечения

    Причины низкой эффективности консервативного лечения	Частота осложнений, %
    Грубые деформации главного протока поджелудочной железы или зоны большого дуоденального сосочка	50-70
    Выраженный перипанкреатит	15-20
    Сдавление чревного ствола и чревного нервного сплетения	5-15
    Подпеченочная форма портальной гипертензии	2-3

• Дальнейшее наблюдение за пациентом с хроническим панкреатитом

  Больные хроническим панкреатитом наблюдаются в поликлинике, где не реже 2-х раз в год, даже при отсутствии признаков обострения заболевания, их осматривает гастроэнтеролог (терапевт) и проводится лабораторное ( общий анализ крови и мочи , амилаза и глюкоза крови , копрограмма , диастаза мочи) и инструментальное (УЗИ железы, желчных путей, печени не реже 1 раза в год, рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки или эзофагогастродуоденоскопия по показаниям) обследования.

  Проводится комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, содержание которых определяется формой и течением заболевания - соблюдение диетических рекомендаций, отказ от употребления алкоголя и курения, медикаментозная терапия (спазмолитики, ферментные препараты) по показаниям.

Рецидив заболевания требует лечения, аналогичного острому панкреатиту, включая голод, внутривенное переливание жидкостей и анальгетики. После возобновления питания пациент должен исключить алкоголь и потреблять только обезжиренную пищу (

Пероральное применение панкреатических ферментов позволяет уменьшить хроническую боль, ингибируя выход холецистокинина и, таким образом, уменьшая секрецию панкреатических ферментов. Такой подход, скорее всего, будет успешнее в случае умеренного идиопатического панкреатита, чем при алкогольном панкреатите. Ферменты также используются для лечения стеатореи. Эффективны различные препараты и должна использоваться доза, обеспечивающая, по меньшей мере, 30 000 ЕД липазы. Должны использоваться таблетки, покрытые кислотоустойчивой оболочкой, и они должны приниматься с пищей. Необходимо назначать Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы, чтобы предотвратить кислотное разрушение ферментов.

Благоприятный клинический эффект включает увеличение веса, снижение частоты стула, исчезновение или уменьшение стеатореи и улучшение общего состояния. Клинический эффект лечения может быть документирован исследованиями, указывающими на снижение содержания жира в стуле после ферментной терапии. Если, несмотря на лечение хронического панкреатита, сохраняется тяжелая стеаторея, источник жира могут обеспечить триглицериды средней цепи (они абсорбируются без панкреатических ферментов), уменьшая пропорционально другие пищевые жиры. В дополнение к лечению следует назначать растворимые в жирах витамины (A, D, К), включая витамин Е, который способствует уменьшению воспаления.

Хирургическое лечение хронического панкреатита может быть эффективным при болевом синдроме. Псевдокиста поджелудочной железы, вызывающая хроническую боль, может быть дренирована в соседний орган, к которому она прилежит (напр., желудок), или в отключенную петлю тощей кишки (путем цистоеюностомии по Ру). Если расширен главный панкреатический проток более чем на 5-8 мм, приблизительно у 70-80% пациентов эффективна боковая панкреатикоеюностомия (операция Пуэстоу). Если проток не расширен, эффективна частичная резекция; используется также дистальная панкреатэктомия (при значительном поражении хвоста поджелудочной железы) или операция Уиппла (при поражении головки поджелудочной железы). Оперативные вмешательства должны применяться у пациентов, отказавшихся от употребления алкоголя, и у тех, кто способен контролировать вторичный диабет, развитие которого может быть связано с резекцией поджелудочной железы.

Некоторые псевдокисты могут быть дренированы эндоскопически. Эндоскопически, под контролем УЗИ, можно выполнить денервацию солнечного сплетения спиртом и бупивакаином и обеспечить тем самым уменьшение болевого синдрома. В случае выраженной стриктуры сосочка или дистальной части панкреатического протока может быть эффективным ЭРХПГ со сфинктеротомией, стентированием или дилатацией.

Пероральный прием гипогликемических препаратов редко эффективен в лечении диабета, вызванного хроническим панкреатитом. Инсулин следует назначать осторожно, так как может развиться пролонгированная гипогликемия из-за дефицита секреции глюкагона а-клетками и отсутствия эффекта его секреции на гипогликемию, вызванную инсулином.

Пациенты, которые имеют хронический панкреатит, относятся к группе повышенного риска рака поджелудочной железы. Нарастание симптомов хронического панкреатита, особенно связанных с развитием стриктуры панкреатического протока, требует обследования на малигнизацию. Оно может включать цитологический анализ соскоба из стриктуры или определение маркеров сыворотки крови (напр., СА 19-9 канцероэмбриональный антиген).

Хронический панкреатит (ХП) - прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, которое характеризуется проявлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции железы.

МКБ-10
К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии К86.1 Другие хронические панкреатиты.

Пример формулировки диагноза

Постановка диагноза хронический панкреатит по Марсельско-Римской классификации (1989 г.) требует проведения морфологического исследования поджелудочной железы и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии, что не всегда доступно. При постановке диагноза возможно указание этиологии заболевания.

Эпидемиология

Заболеваемость хроничесикм панкреатитом составляет 4–8 случаев на 100 000 населения в год, распространённость в Европе - 0,25%. Летальность в среднем в мире составляет 11,9%. Эпидемиологические, клинические и патологоанатомическиеисследования свидетельствуют о том, что за последние 30 лет в мире отмечен двукратный рост числа больных острым и хроническим панкреатитами. Это связывают с ростом алкоголизма, учащением заболеваний области большого дуоденального сосочка.

Профилактика

Меры профилактики хронического панкреатита не разработаны. Профилактика обострений - см. раздел «Немедикаментозное лечение».

Классификация

Согласно Марсельско-Римской классификации (1989 г.), принятой в европейских странах, выделяют следующие клинические формы хронического панкреатита.
■ Хронический обструктивный панкреатит развивается в результате обструкции главного протока поджелудочной железы. Поражение возникает дистальнее места обструкции, оно равномерное и не сопровождается образованием камней внутри протоков. В клинической картине при данной форме хронического панкреатита преобладает постоянный болевой синдром. При хроническом обструктивном панкреатите показано хирургическое лечение.
■ Хронический кальцифицирующий панкреатит характеризуется неравномерным лобулярным поражением поджелудочной железы, различающимся по интенсивности в соседних дольках. В протоках обнаруживают белковые преципитаты или кальцификаты, камни, кисты и псевдокисты, стеноз и атрезию, а также атрофию ацинарной ткани. Для данной формы хронического панкреатита характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения, на ранних этапах напоминающими острый панкреатит.
■ Хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит характеризуется развитием очагов воспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтратах мононуклеарных клеток и участков фиброза, которые замещают паренхиму поджелудочной железы. При этой форме хронического панкреатита отсутствуют поражение протоков и кальцификаты в поджелудочной железе. Медленно прогрессируют признаки экзо- и эндокринной недостаточности и отсутствует болевой синдром.
■ Фиброз поджелудочной железы характеризуется замещением значительной части паренхимы железы соединительной тканью, прогрессирующей экзо- и эндокринной недостаточностью. Развивается, как правило, в исходе других форм хронического панкреатита.

Диагностика

Клиническая картина хронического панкреатита состоит из проявлений болевого синдрома, экзо- и эндокринной недостаточности, осложнений заболевания.
Анамнез и физикальное обследование
Болевой синдром
■ Локализация боли зависит от поражения поджелудочной железы: боль в левом подреберье слева от пупка возникает при поражении хвоста поджелудочной железы, в эпигастральной области, слева от срединной линии - при поражении тела, справа от срединной линии в зоне Шоффара - при патологии головки поджелудочной железы. При тотальном поражении органа боли носят разлитой характер, в виде «пояса» или «полупояса» в верхней части живота. Боли возникают или усиливаются через 40–60 мин после еды (особенно обильной, острой, жареной, жирной). Боль усиливается в положении лёжа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперёд. Она может иррадиировать в область сердца, в левую лопатку, левое плечо, имитируя стенокардию, а иногда и в левую подвздошную область.
■ Боли могут быть внезапными острыми, с постепенным усилением либо постоянными тупыми, давящими, усиливающимися после приёма пищи.
■ Отрыжка, изжога, тошнота. Эти симптомы связаны с дискинезией нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, дуоденостазом.

Экзокринная недостаточность

■ Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы характеризуется нарушением процессов кишечного пищеварения и всасывания, развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке. В результате у больных возникают поносы, стеаторея, метеоризм, потеря аппетита, похудание. Позднее возникают симптомы, характерные для гиповитаминоза.
■ Внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы усугубляют следующие причины:
✧ недостаточная активация ферментов вследствие дефицита энтерокиназы и жёлчи;
✧ нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом, обусловленное моторными расстройствами двенадцатиперстной и тонкой кишки;
✧ разрушение и инактивация ферментов вследствие избыточного роста микрофлоры в верхних отделах кишечника;
✧ дефицит пищевого белка с развитием гипоальбуминемии и, как следствие, нарушение синтеза панкреатических ферментов.
■ Ранним признаком экзокринной недостаточности поджелудочной железы выступает стеаторея, которая возникает при снижении панкреатической секреции на 10% по сравнению с нормой. Лёгкая стеаторея, как правило, не сопровождается клиническими проявлениями. При выраженной стеаторее частота поносов варьирует от 3 до 6 раз в сутки, кал обильный, зловонный, кашицеобразный с жирным блеском. Стеаторея уменьшается и даже может исчезнуть, если больной уменьшает приём жирной пищи или принимает панкреатические ферменты.
■ У значительной части больных наблюдают похудание вследствие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нарушения процессов переваривания и всасывания в кишечнике, а также в связи с ограничением объёма пищи из-за болей. Похуданию обычно способствуют потеря аппетита, тщательное соблюдение больными строгой диеты, иногда голодание из-за боязни спровоцировать болевой приступ, а также ограничение приёма легкоусваиваемых углеводов больными сахарным диабетом, осложняющим течение хронического панкреатита.
■ Дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E и K) наблюдают редко и преимущественно у больных с тяжёлой и продолжительной стеатореей.

Эндокринная недостаточность

Примерно у 1/3 больных возникают расстройства углеводного обмена в виде гипогликемического синдрома и только у половины из них наблюдают клинические признаки сахарного диабета. В основе развития этих нарушений лежит поражение клеток островкового аппарата, в результате чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона. Это объясняет особенности течения панкреатогенного сахарного диабета: склонность к гипогликемии, потребность в низких дозах инсулина, резкое развитие кетоацидоза, сосудистых и других осложнений.

Обьективное исследование

Пальпировать поджелудочную железу удаётся только при кистозных и опухолевых процессах. Локальнаяпальпаторная болезненность в зоне Шоффара (проводят срединную линию и горизонтальную линию на уровне пупка, верхний правый угол делят биссектрисой; зона Шоффара расположена между биссектрисой и срединной линией) и точке Дежардена (5–6 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной) свидетельствует о поражении головки поджелудочной железы, в точке Мейо–Робсона (левый реберно-позвоночный угол) - хвоста поджелудочной железы. Определяют положительный френикус-симптом (боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у места прикрепления её к ключице), симптомы Гротта и Кача. У больных наблюдают дефицит массы тела. На коже груди, живота, спины можно обнаружить мелкие ярко-красные пятна округлой формы, размером 1–3 мм, не исчезающие при надавливании (симптом Тужилина), - признак действия активированных панкреатических ферментов. Также типичны сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит, обусловленные гиповитаминозом.

Лабораторное обследование

Обязательные метода обследования
■ Общий анализ крови: возможны лейкоцитоз и повышение СОЭ.
■ Определение активности амилазы в сыворотке крови и моче (характерно повышение), липазы в сыворотке крови (характерно повышение, более специфично, чем определение амилазы, гиперферментемия сохраняется дольше), эластазы в сыворотке крови (гиперферментемия сохраняется дольше, чем при исследовании амилазы и липазы).
■ Копрограмма: характерны полифекалия (свыше 400 г/сутки - результаты достоверны при ежедневном взвешивании кала в течение 3 дней), стеаторея (более 9% жиров при содержании в суточном рационе 100 г жиров), креаторея (10 и более мышечных волокон в поле зрения) - признак тяжёлой панкреатической недостаточности.
■ Определение концентрации глюкозы плазмы крови - возможна гипергликемия.

Секретин-пакреозиминовый тест: исследование дуоденального содержимого: характерно изменение показателей панкреатической секреции (ферментов, гидрокарбонатов, объёма сока) до и после стимуляции секретином,панкреозимином (гиперсекреторный тип сокоотделения в начальных стадиях хронического панкреатита и гипосекреторный - при развитии фиброза железы).

Инструментальные исследования

Обязательные методы обследования
УЗИ: увеличение размеров, неровность контуров, пониженная эхогенность при отёке железы, неоднородность структуры, псевдокисты, увеличение размеров железы.
Дополнительные методы обследования
■ Рентгенография:
✧ обзорная рентгенография органов брюшной полости - для выявления кальцинатов;
✧ рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки - для выявления дискинезии, дуоденостаза, изменения положения и формы двенадцатиперстной кишки;
✧ дуоденография в условиях гипотонии - для обнаружения увеличения головки поджелудочной железы.
■ КТ: при необходимости более детальной визуализации поджелудочной железы.
■ Дуоденоскопия с осмотром зоны большого дуоденального сосочка.
■ Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография: для выявления изменений в главном панкреатическом протоке. Позволяет обнаружить признаки диффузных изменений протоковой системы: чередование расширений и сужений главного панкреатического протока, извилистость и неровность стенок, деформацию боковых ответвлений.
■ Ангиография: с целью исключения опухолей, кист.
■ Биопсия поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика

■ Язвенная болезнь: характерный анамнез, связь боли с приёмом пищи, сезонность обострений, отсутствие диареи.
■ Желчнокаменная болезнь и холецистит: характерен болевой синдром в правом подреберье с иррадиацией вправо и вверх, в спину, под правую лопатку, болезненность при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Ортнера, Мёрфи. Проводят УЗИ и холецистографию для обнаружения конкрементов.
■ Воспалительные заболевания тонкой и толстой кишки: характерно отсутствие выраженных нарушений экзо- и эндокринной функций поджелудочной железы. Для дифференциальной диагностики используют рентгенологическое, эндоскопическое исследования толстой и, по показаниям, тонкой кишки, бактериологическое исследование кала.
■ Абдоминальный ишемический синдром: систолический шум в эпигастральной области и изменение или непроходимость чревного ствола или верхней брыжеечной артерии по данным аортограмм.
■ Рак поджелудочной железы: характерны соответствующие изменения при проведении УЗИ, селективной ангиографии, КТ, лапароскопии с биопсией.

Показания к консультации специалистов

■ Хирург: при необходимости хирургического лечения.
■ Онколог: при обнаружении рака поджелудочной железы.
■ Эндокринолог: при развитии эндокринной недостаточности и сахарного диабета.

Лечение

Цели терапии
■ Уменьшение клинических проявлений заболевания (болевого синдрома, синдрома внешнесекреторной недостаточности и т.д.).
■ Предупреждение развития осложнений.
■ Профилактика рецидивирования.

Показания к госпитализации

■ Угроза жизни пациента.
■ Хронический панкреатитв стадии обострения выступает показанием к стационарному лечению в связи с необходимостью парентерального введения препаратов, проведения дополнительных методов исследования.
Исходя из патогенеза хронического панкреатита, лечение следует направить на решение следующих задач:
■ уменьшение панкреатической секреции;
■ купирование болевого синдрома;
■ проведение заместительной ферментной терапии.

Немедикаментозное лечение

Диета не должна стимулировать секрецию панкреатического сока. При выраженных обострениях на первые 3–5 дней назначается голод (стол 0) и гидрокарбонатно-хлоридные воды. При необходимости назначают парентеральное питание: растворы белков (альбумин, протеин, плазма), электролиты, глюкозу, гемодез. Оно способствует уменьшению интоксикации и болевого синдрома и предупреждает развитие гиповолемического шока.
При дуоденостазе проводят аспирацию желудочного содержимого тонким зондом.
Через 3–5 дней больного переводят на пероральное питание. Приём пищи должен быть частым, небольшими порциями. Ограничивают приём продуктов, способных стимулировать секрецию поджелудочной железы: жиров (особенно подвергшихся термической обработке), кислых продуктов. Ограничивают употребление молочных продуктов, богатых кальцием (творога, сыра).
В составе суточного рациона должно быть 80–120 г легкоперевариваемых белков (яичного белка, отварного мяса нежирных сортов, рыбы), 50–75 г жиров, 300–400 г углеводов (предпочтительно в виде полисахаридов). При хорошей индивидуальной переносимости не исключают сырые овощи.
Запрещено употребление алкоголя, острой пищи, консервов, газированных напитков, кислых фруктов и ягод, кислых фруктовых соков.

Лекарственная терапия

Уменьшение панкреатической секреции
■ Подавление желудочной секреции: ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) либо блокаторы H2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин). Препараты этих групп сначала вводят парентерально: омепразол 40–80 мг/сут в/в или фамотидин 20 мг 2–4 раза в сутки в/в, затем переводят больного на приём ЛС внутрь в обычных дозах.
■ Возможно назначение антацидов через 1–1,5 часа после еды и на ночь.
■ Препараты, устраняющие нарушения моторики ЖКТ:
✧ домперидон - 10 мг 3–4 раза в день.
Препараты назначают при изжоге, отрыжке, тошноте, вызванных дуоденостазом, дуоденогастральным рефлюксом.

Купирование болевого синдрома

Назначают ненаркотические анальгетики или спазмоанальгетики: метамизол натрий (50% раствор анальгина 2,0 мл или баралгина 5,0 мл), парацетамол 500 мг 3–4 раза в сутки.
При выраженном болевом синдроме назначают наркотические анальгетики: трамазолин 800 мг/сут. Морфин противопоказан, так как вызывает спазм сфинктера Одди.
Лечебные мероприятия, направленные на снижение панкреатической секреции, оказывают выраженное обезболивающее действие:
■ холиноблокаторы;
■ миотропные спазмолитики (дротаверин, мебеверин и др.).
При обострении неосложнённого хронического панкреатита болевой синдром купируется в течение 3–4 дней.
Болевой синдром уменьшают и ферментные препараты (см. ниже), которые по принципу обратной связи уменьшают панкреатическую секрецию.
Если в течение недели болевой синдром существенно не уменьшается или длительно необходимы наркотические анальгетики, то необходимо искать осложнения, требующие хирургического лечения, опухоль поджелудочной железы или думать о развитии наркотической зависимости.

Заместительная терапия

Лёгкая стеаторея, не сопровождающаяся поносами и похуданием, может быть скорректирована диетой. Показанием для назначения ферментов выступает стеаторея с потерей более 15 г жира за сутки, сочетающаяся с поносом и снижением массы тела.
Дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать диету. Для обеспечения нормального процесса пищеварения при полноценном питании у больных с выраженной внешнесекреторной недостаточностью необходим приём 10 000–30 000 ЕД липазы с каждым приёмом пищи.
Используемые ферментные препараты не должны снижать pH желудочного сока, стимулировать панкреатическую секрецию. Поэтому предпочтительно назначение ферментов, не содержащих жёлчь и экстракты слизистой оболочки желудка. Желательно использование микрогранулированных форм, растворяющихся в тонкой кишке при pH 5 и выше и хорошо смешивающихся с пищевым химусом.
Ферментные препараты назначают пожизненно. Возможно уменьшение доз при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличение их при расширении диеты. Показателем правильно подобранной дозы ферментов выступает стабилизация или увеличение массы тела, прекращение диареи, стеатореи и креатореи.
При отсутствии эффекта от назначения больших доз ферментов (30 000 ЕД по липазе) дальнейшее увеличение доз нецелесообразно. Причинами могут быть сопутствующие заболевания: микробное обсеменение двенадцатиперстной кишки, глистные инвазии тонкой кишки, преципитация жёлчных кислот и инактивацияферментов в двенадцатиперстной кишке в результате снижения pH. Кроме инактивации ферментов, при низкомpH увеличивается секреция жёлчи и панкреатического сока с пониженным содержанием ферментов. Это приводит к уменьшению концентрации ферментов. При низком pH дуоденального содержимого рекомендуют приём ферментов сочетать с антисекреторными препаратами (ингибиторы протонного насоса, блокаторы H2-рецепторов гистамина).

Примерные сроки нетрудоспособности

Сроки временной нетрудоспособности - от 2–6 нед до 2,5–3 мес (в случае развития сахарного диабета) в зависимости от тяжести течения заболевания.

Дальнейшее ведение больного

После купирования обострения хронического панкреатита рекомендуют диету с низким содержанием жира, постоянную заместительную терапию ферментными препаратами (см. выше).

Обучение больного

Необходимо объяснить больному, что приём ферментных препаратов должен быть постоянным, дозу ферментов пациент может корректировать в зависимости от состава и объёма принимаемой пищи.
Важно объяснить, что длительный приём ферментных препаратов не приводит к развитию вторичной внешнесекреторной недостаточности.

Прогноз

Строгое соблюдение диеты, отказ от употребления алкоголя, адекватность поддерживающей терапии существенно уменьшают частоту и выраженность обострений у 70–80% больных. Больные хроническим алкогольным панкреатитом живут до 10 лет при полном отказе от употребления алкогольных напитков. Если же они продолжают употреблять алкоголь, то половина из них умирает раньше этого срока. Стойкая и длительная ремиссия возможна лишь при регулярной поддерживающей терапии.

Панкреонекроз – деструктивная болезнь поджелудочной железы, которое возникает на фоне не до конца вылеченного панкреатита.

Опасность заключается в развитии полиорганной недостаточности. В 1% случаях недуг выступает в качестве причины острого живота. Некроз поджелудочной железы диагностируется в 70% случаев у молодых людей. Он может быть как самостоятельным заболеванием, так и выступать в качестве осложнения.

Определение и код болезни по МКБ-10

При заболевании отмечается отмирание клеток органа из-за сильного воспалительного процесса.

В процессе развития недуга нарушаются механизмы защиты. Поджелудочная железа начинает сама себя переваривать. При этом недуге велика вероятность нарушения работы других органов или систем.

Фото панкреонекроза поджелудочной железы

Код болезни по МКБ-10 – К86.8.1. Панкреонекроз развивается в три этапа:

• На первой формируются токсины бактериальной природы. При этом анализы крови не всегда показывают наличие патогенной микрофлоры.
• На втором этапе появляется абсцесс. Он затрагивает соседние органы. Эта стадия происходит при отсутствии лечения.
• Третий этап – формируются гнойные процессы в самом органе и забрюшинной клетчатке. На этой стадии велика вероятность летального исхода.

Причины развития

Одной из главных причин являются несбалансированное питание и эпизодический прием алкоголя. Исследования показали, что от этого серьезного недуга не страдают алкоголизмом, но в большинстве случаев начало начинается с эпизода употребления спиртного.

У людей с чаще развивается панкреатит, редко осложняющийся некрозом поджелудочной железы.

В основе причин возникновения болезни лежит нарушение местных защитных механизмов. Слишком большое количество еды и напитков приводят к увеличению секреции и увеличению потоков. В результате нарушается отток панкреатического сока. Этот провоцирующий фактор называется обтурационный.

К рефлекторному фактору относится заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу. Это активирует проферменты. Обычно в таком случае причиной выступают операционные осложнения, тупые , различные эндоскопические манипуляции.

В группу риска входят следующие группы пациентов:

• аномалиями поджелудочной железы,
• заболеваниями пищеварительного тракта.

Классификация

Выделяют две основных группы заболевания:

1. Тотальную.
2. Инфицированную.

Тотальный

Относится к тяжелой степени болезни. При нем поражается до 100% забрюшинной клетчатки. Состояние пациента постоянно ухудшается в течение 1-3 суток даже при терапии. К прогрессирующему некрозу добавляются признаки начала полиорганной недостаточности и панкреатогенный шок.

В анализе крове обнаруживается увеличение лейкоцитов, панкреатических ферментов. Отмирание клеток железы происходит без возможности восстановления.

Инфицированный

Развивается у 40-70% с ТОП. Микрофлора в зону изменений проникает из толстого кишечника. Подозрение на заболевание возникает, если самочувствие продолжает ухудшаться через 7 дней после начала ТОП.

Пик болезни приходится на 10-14 день. Некротическое поражение перемещается за пределы органа на сальник и другие органы.

Постепенно продукты распада тканей и сепсис приводят к отравлению всего организма, а также к системному воспалению. У пациента начинается шок, который заканчивается летальным исходом.

Виды

Выделяют следующие виды:

• жировой,
• геморрагический,
• смешанный.

Жировой

При развитии болезни происходит сбой обменных процессов и нормального функционирования клеток поджелудочной железы. Может происходит резкое падение артериального давления.

Для болезни характерной является картина быстрого образования воспалительного инфильтрата. Если болезнь имеет рецидивирующий характер, то такой очаг может появиться позже. Данная форма формируется при участии липазы.

Данный вид болезни прогрессирует медленно. Постепенно вовлекаются в воспалительный процесс перипанкреатические ткани. У пациентов с этой формой отмечаются колебания альфа-амилазы, но изменения в ее количестве не играют роли в самом патологическом процессе.

Геморрагический

При этой форме происходит необратимый процесс отмирания клеток. Возникает форма при остром панкреатите или развивается при обострении хронической формы.

Заболевание обязательно затрагивает секреторный отдел поджелудочной железы. Его клетки вырабатывают клетки, которые являются частью панкреатического сока.

Геморрагическая форма развивается из-за агрессивного воздействия трипсина и некоторых других ферментов, которые расщепляют молекулы белка.

Причиной развития болезни может быть собой в сложном гуморальном процессе регулирования и выработки пищеварительных ферментов.

Смешанный

Для этой формы свойственны признаки сразу нескольких видов некроза. Под влиянием негативных факторов начинается резкая стимуляция выработки поджелудочного сока. Протоки перестают справляться с нагрузкой, поэтому сок начинает концентрироваться.

Склонность к заболеванию больше есть у молодежи и людей среднего возраста. Смешанный тип сначала никак не проявляется. Когда появляется симптоматика, речь идет об активной фазе.

Симптомы

Панкреонекроз имеет выраженную клиническую картину, поэтому его трудно спутать с другой патологией. К симптомам относится:

• Боль. Она возникает в левой стороне живота, отдает в плечо, спину, пах и грудную клетку. Пациент не может описать локализацию ощущений. Интенсивность болевого синдрома зависит от тяжести заболевания.
• Тошнота и рвота. Сразу после боли появляется рвота, которая не связана с приемом пищи. Она не приносит облегчения. В рвотных массах кроме желчи есть сгустки крови.
• Обезвоживание. Поскольку рвоту остановить очень сложно, она становится причиной обезвоживания организма. Кожные покровы и слизистые становятся сухими, снижается диурез.
• Вздутие живота. Поскольку поджелудочная железа перестает функционировать, в кишечнике усиливаются процессы гниения и брожения. Это приводит к повышенному газообразованию и вздутию живота.
• Интоксикация. Токсины бактерий, циркулирующие в кровяном русле, приводят к повышению температуры тела. Появляется общая слабость, усиливается сердцебиение.
• Бледность кожных покровов. На первой стадии в крови оказываются вазоактивные вещества, что проявляется покраснением дермы. При интоксикации кожа бледнеет, становится серого или желтушного цвета.

Осложнения

Панкреонекроз осложняется не только гнойными процессами, но и нарушением в работе других органов. Частота инфекционных осложнений есть у каждого третьего пациента.

Вероятность их появления зависит от площади поражения. Самыми опасными для жизни являются первые три недели болезни.

К осложнениям относится:

• перитонит,
• язвы,
• свищи.

Диагностика

Первоначально диагноз устанавливают по жалобам пациента. Назначаются лабораторные методы исследования, которые выявляются:

• Рост печеночных ферментов.
• Рост С-реактивного белка.
• Кальцитонин в крови.
• Повышение сахара в крови.
• Существенно увеличивается в мочи количество эластазы, амиластазы, трипсина.

Обзорная позволяет выявить косвенные признаки воспаления. С помощью контрастного вещества визуализируются фистулы. Дополнительно проводится:

• Ультрасонография. Она указывает на наличие камней, увеличение и изменение структуры железы, выявляется очаги некроза.
• позволяет более детально оценить патологические изменения.

В самых сложных случаях проводится лапароскопия. Это наиболее точный способ для постановки диагноза, оценки состояния органа и окружающих тканей.

В процессе диагностики проводится исследования относительно кишечной непроходимости и острыми воспалительными заболеваниями.

Лечение

Лечение проводится с помощью:

• лекарственных средств,
• хирургического воздействия,
• диеты.

Во время болезни запрещены любые физические нагрузки, назначается лечебное голодание. Назначается питание парентерально с использованием нутриентов.

Медикаменты

Прием лекарственных препаратов необходим для уменьшения боли и устранения причины, которая привела к болезни. Обязательно назначаются препараты для восстановления водного баланса.

Для купирования болей вводятся спазмолитические препараты и ненаркотические анальгетики. В крайних случаях допускается примем наркотических обезболивающих средств.

Для снижения секреторной активности панкреатической железы вводятся антиферментные средства, ингибиторы протоновой помпы. Если нет , назначаются желчегонные препараты для разгрузки протоков.

При асептическом некрозе и для подавления патогенной микрофлоры при инфицированном виде назначаются антибиотики. Обычно используются цефалоспорины с фторхинолонами в сочетании с метронидазолом.

Операции

Самым эффективным методом лечения является хирургический. Он позволяет удалить воспалительно-геморрагический экссудат, остановить кровотечения и сделать дренаж забрюшинного пространства.

Проведение такого лечения возможно после купирования острого процесса и стабилизации состояния пациента.

Экстренное хирургическое вмешательство показано при тотальном или субтотальном некрозе, а также при развитии гнойного перитонита. Если инфицированный деструктивный процесс поражения железы, используется лапаротомическая операция, обеспечивающая хороший доступ и к другим органам.

Часто приходится удалять и соседние органы: желчный пузырь, селезенку . Врачи отмечают, что иногда требуется проведение повторного хирургического лечения, если железа продолжает разрушаться.

Диета при панкреонекрозе: примерное меню

При обострении заболевания, перед и после операции назначается голодание. Для предотвращения истощения организма вводится искусственное питание. Питательные вещества входят сразу в кровь, минуя ЖКТ. После этого на протяжении недели необходимо придерживаться диеты №5.

Непосредственно после операции разрешено пить чай, минеральную воду и отвар шиповника. При стабильном состоянии через неделю постепенно начинают вводиться продукты с небольшим содержанием калорий, соли и жира. Продукты готовятся на пару или варятся. При этом они тщательно измельчаются и протираются.

Из фруктов разрешается есть мягкие сорта яблок и груш. В сутки можно съедать не больше 10 гр. сливочного масла. Утро можно начинать с омлета, но готовить его следует только из белка. Разрешены сухари, печенье.

Для поддержания необходимого количества кальция разрешено съедать небольшое количество творога и пить нежирное молоко.

Противопоказаны супы на грибном, рыбном и мясном бульоне. Придется отказаться от хлеба и других мучных изделий. Нельзя пить виноградный сок, кофе и какао. Мясо, рыба жирных сортов, виноград, бананы, финики и инжир находятся под строгим запретом.

Прогноз

Шанс выздороветь после панкреонекроза велик, но он зависит от возраста, количества осложнений и тяжести заболевания. Смерть наступает в 40-70% случаев.

Чаще всего летальный исход связан с поздним обращением за медицинской помощью. Если некрозом задета большая часть железы, то велика вероятность неблагоприятного исхода. При выживаемости человек становится инвалидом.