Способствующая регенерации пораженной ткани и поддержанию баланса в иммунорегуляции достаточно широко применяется в комплексном лечении больных PC. Применение стандартных схем метаболических препаратов разных групп (ноотропов, антиоксидантов, адаптогенов, витаминов и др.) широко распространено, хотя их эффективность при PC и не доказана в контролируемых исследованиях.
В связи с этим, большой интерес представляет поиск новых средств метаболической терапии PC (в том числе препаратов традиционной восточной медицины, еще не получивших в России и странах Запада широкого распространения).
Нами проведено пилотное исследование аюрведического фитопрепарата Стресском у больных рассеянным склерозом (Ильвес А.Г., Столяров И.Д. 2001). Стресском представляет собой капсулы, содержащие по 300 мг сухого экстракта корней ашвагандха (Withania somnifera), высокую биологическую активность которой связывают с высоким содержанием фитостероидов, лигнанов, флавоногликозидов, а также особых азотистых соединений, называемых витанлоидами (сомниферином и витаноном). По представлениям аюрведической медицины, ашвагандха обладает широким спектром действия на человеческий организм и может использоваться как расаяна, то есть растение с выраженным омолаживающим эффектом (адаптоген, ноотроп, антиоксидант, анаболик, иммуномодулятор). Препараты на основе ашва-гандхи в последние годы прошли клинические испытания и разрешены к применению в России, США и ряде стран Западной Европы.
Целью нашего исследования была оценка переносимости и безопасности препарата у лиц, страдающих рассеянным склерозом, а также его эффект на субъективные жалобы больных.
15 пациентов (11 женщин и 4 мужчин) с достоверным PC согласно критериям Позера получали препарат Стресском в суточной дозе 900мг (1 капсула 3 раза в день) ежедневно в течение 20 дней. У всех больных была диагностирована ремиттирующая форма течения заболевания, стадия ремиссии. Средний возраст пациентов составлял 34,3 (5,6) лет. Длительность заболевания от 2 до 14 лет. Инвалидизация по шкале EDSS колебалась от 1,5 до 5,5 баллов.
Переносимость препарата была хорошей. За время наблюдения не было отмечено ни одного случая побочных эффектов. Все больные, получавшие Стесском, отмечали улучшение самочувствия: 13 пациентов – уменьшение утомляемости и повышение работоспособности, 9 больных – улучшение сна и нормализацию настроения, 5 – уменьшение головокружения и шаткости походки, 2 – уменьшение парестезии в руках, одна пациентка отметила значительное урежение императивных позывов и снижение тонуса в нижних конечностях.
Таким образом, применение препарата Стресском у больных рассеянным склерозом сопровождалось уменьшением выраженности субъективных симптомов без наличия каких-либо нежелательных эффектов.
Представляется целесообразным проведение контролируемых клинических испытаний данного препарата, который потенциально может занять важное место в симптоматической терапии рассеянного склероза.
Перспективным направлением метаболической терапии рассеянного склероза является применение высокодозных комбинированных препаратов витаминов группы В. В России наибольшее распространение получил Нейромультивит (производство фирмы Ланнахер – Австрия), в состав одной таблетки которого входят: 100 мг тиамина, 200 мг пиридоксина и 200 мг цианкобаламина. Высокая нейрометаболическая активность нейромультивита связана с комплексным воздействием витаминов, входящих в его состав на различные звенья патогенеза заболеваний нервной системы. Тиамин (витамин В1) в организме превращается в кокарбоксилазу – кофермент многих энзимных реакций. Тиамин препятствует гликозилированию белков, обладает антиоксидантной активностью, регулирует проведение нервного импульса, влияя на передачу возбуждения. Пиридоксин (витамин В6) участвует в биосинтезе нейромедиаторов (дофамин, норадреналин, серотонин, ГАМК и др.), декарбоксилировании, дезаминировании аминокислот, препятствует накоплению аммиака, ускоряет регенеративные процессы в нервной ткани. Цианкобаламин (витамин В12) необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов, участвует в синтезе миелиновой оболочки.
Наиболее часто нейромультивит применяется при лечении полинейропатий различного генеза (иммуноопосредованных, токсических, эндокринных, дефицитарных). При рассеянном склерозе нейромультивит может применяться, как профилактическими курсами – по 4-6 недель весной и осенью (назначается по 1 таблетке 3 раза в день после еды), так и при обострениях заболевания, в комплексе с другими препаратами. По нашим наблюдениям, включение нейромультивита в схему лечения PC, приводит к быстрому улучшению субъективного состояния пациентов, регрессу неврологической симптоматики и уменьшению длительности обострения. К достоинствам препарата относятся также отличная переносимость, пероральный способ применения, сравнительно невысокая курсовая стоимость лечения.

Анализ частоты назначений различных лекарственных средств в Украине в последние годы демонстрирует уверенную тенденцию к лидерству так называемых метаболических препаратов, то есть средств, влияющих на метаболические процессы в организме (усвоение глюкозы и кислорода тканями, перекисное окисление липидов и др.). На самом деле при детальном анализе оказывается, что нет, пожалуй, ни одного препарата, который не влиял бы прямо или косвенно на метаболизм клетки.

Антигипертензивные средства, вазоактивные ноотропы, венотоники, антиагреганты оптимизируют кровообращение в органах и тканях, препятствуют сладжу эритроцитов в капиллярном русле, устраняют венозную дисциркуляцию и таким образом способствуют активизации обменных процессов, улучшению усвоения кислорода из перфузирующей орган крови. Кроме того, многим препаратам свойственны дополнительные негемодинамические (плейот- ропные) свойства, также отражающиеся на состоянии обмена веществ, трофики тканей и пластических процессах в них. Классический пример - ингибиторы АПФ и сартаны, которые проявляют кардио-, нефро-, церебропротекторные эффекты даже у нормотензивных лиц.

Широта спектра и разноплановость метаболических влияний не позволяют создать более или менее последовательную классификацию метаболических средств, поэтому большинство из них рассматривается в соответствии с преимущественным влиянием на тот или иной орган - гепатопротекторы, кардиопротекторы, ноотропы, или по преимущественному механизму действия - антиоксиданты, антигипоксанты, анаболики. Существуют и препараты комплексного действия, в состав которых входит целый ряд биологически активных веществ, влияющих на различные звенья клеточного мета-болизма. К таким лекарствам можно отнести депротеинизирован- ные диализаты крови (солкосерил, актовегин), дериваты эмбрио-нальной ткани и ткани мозга. Многокомпонентность этих лекарственных средств затрудняет конкретизацию механизма действия и ориентирует врача исключительно на клинические эффекты их применения.

Дилемма метаболической терапии заключается в том, что, с одной стороны, практически отсутствует доказательная база улучшения прогноза при использовании этих препаратов, а с другой, клинический эффект в отношении симптомов целого ряда заболеваний, обусловленных хронической гипоксией и ишемией, отчетливо фиксируется врачами. Поэтому, несмотря на критику в научных статьях излишней увлеченности наших медиков метаболической терапией, врачи продолжают широко ее назначать. Чего же мы ждем от метаболической терапии?

Беседы с врачами позволили нам выделить следующие ожидаемые эффекты метаболических препаратов (ответы врачей):

• улучшение переносимости ишемии без гемодинамических ре-акций (устранение или уменьшение ишемических симптомов);
• улучшение показателей функционального состояния сердца (увеличение фракции выброса, устранение ишемических измене-ний на ЭКГ, уменьшение числа экстрасистол);
• улучшение общего состояния больного и качества жизни;
• устранение вегетативного дисбаланса;
• уменьшение проявлений астении;
• уменьшение выраженности тревожно-депрессивных расстройств;
• улучшение функции печени (нормализация ферментных пока-зателей, билирубина, устранение горечи во рту, чувства тяжести в правом подреберье);
• повышение эффективности базовой патогенетической терапии (главным образом антигипертензивных препаратов).
• Получение доказательной базы для метаболических средств существенно осложняется тем, что практически невозможно выделить конкретную патологию, при которой они показаны. Фактически, это все состояния (состояния, а не только нозологические формы), связанные с нарушением обмена веществ и гипоксией:
• артериальная гипертензия;
• атеросклероз и его клинические проявления в виде ишемических синдромов (ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая ишемия мозга, нарушение кровообращения в нижних конечностях);
• хроническая сердечная недостаточность;
• нарушение функции щитовидной железы (в том числе, субклинические формы гипотиреоза);
• анемия (вследствие хронических заболеваний, железодефицитная);
• латентный дефицит железа;
• хроническая почечная недостаточность;
• заболевания печени (гепатит, жировой гепатоз, цирроз);
• дисгормональные расстройства у женщин в период менопаузы;
• сахарный диабет (СД) и метаболический синдром;
• естественное старение.

В клинических исследованиях метаболических препаратов практически невозможно установить конечные точки эффективности, поскольку ожидаемые эффекты такой терапии далеко не всегда можно объективизировать. Это улучшение общего состояния со слов больного, уменьшение тревожности, вегетативных расстройств, астении, увеличение переносимости физических нагрузок. Метаболическая терапия — это терапия, которая преимущественно влияет на симптомы, но именно купирования симптомов заболевания в первую очередь ждет от врача больной. Важность симптоматической терапии наряду с этиотропной и патогенетической отмечена в ряде клинических руководств. Например, парциальные ингибиторы окисления жирных кислот включены в европейские рекомендации по лечению стабильной стенокардии как средства, влияющие на клинические симптомы и выраженность ишемии.

Проанализируем более детально типичные ситуации, в которых врачи применяют средства метаболической терапии.

Естественное старение и возрастные изменения, способствующие хронической ишемии тканей и органов

Нельзя не согласиться с тем, что чаще всего метаболическая терапия назначается пациентам старших возрастных групп. И именно в пожилом и старческом возрасте такое симптоматическое лечение, назначенное в дополнение к базовой терапии основного заболевания, оказывает значимые клинические эффекты. Связано это с тем, что сами по себе возрастные изменения организма создают условия для хронической гипоксии и ишемии тканей и органов.

Старение - закономерно протекающий разрушительный процесс, ведущий к ограничению адаптационных возможностей орга-низма, повышению вероятности смерти, сокращению продолжительности жизни и развитию возрастзависимой патологии. Обычной проблемой для пожилых пациентов является полиморбидность - одновременно отмечаемые несколько заболеваний, часто патогенетически связанные между собой (АГ и ишемическая болезнь сердца и мозга). Основу для полиморбидности создают возрастные изменения стареющего организма, которые могут усугублять друг друга и с течением времени проявляться в виде клинически значимой патологии. Наиболее типичным патологическим процессом, сопутствующим старению является хроническая гипоксия и ее следствие - ишемия органов и тканей организма. Известные геронтологи (И.В. Давыдовский, Д.Ф. Чеботарев, В.В. Фролькис, О.В. Коркушко, А.В. Токарь) описывают целый ряд возрастных изменений сосудистого русла, реологических свойств крови, которые лежат в основе развития возрастзависимой патологии.

По мере старения организма уменьшается жизненная емкость легких на фоне возрастного пневмосклероза и эмфиземы; развивается атеросклероз крупных сосудов и нарушается регуляция их тонуса; наблюдается обеднение микроциркуляторного русла, запустевание части капилляров, их облитерация; уменьшается эластичность эритроцитов, наблюдается сладж-феномен в капиллярном русле; снижается активность ферментных систем, в том числе ферментов дыхательной цепи митохондрий, а также антиоксидантных ферментов (суперксиддисмутазы, каталазы), глутатиона. Все перечисленное создает условия для развития нарушений микроциркуляции, хронической гипоксии и ишемии, что способствует развитию новых и прогрессированию уже имеющихся у пожилого человека хронических заболеваний.

Хроническое кислородное голодание тканей приводит к активации энергетически невыгодного анаэробного гликолиза с накоплением молочной кислоты и развитием метаболического ацидоза. Наблюдается активация перекисного окисления липидов, оксидативное повреждение клеточных мембран с нарушением функции ионных каналов. В органах, подверженных гипоксии, увеличивается содержание соединительной ткани, что также приводит к снижению их функциональной активности.

ИБС, цереброваскулярные заболевания и облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей

Наиболее распространенные и социально значимые заболевания, обусловленные гипоксией, ишемией и нарушением микроциркуляции, - это ИБС, цереброваскулярные заболевания и облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. В патогенезе СД эти факторы также играют немаловажную роль. Неудивительно, что наряду с базисной терапией врачи пытаются применять при данных заболеваниях метаболические средства, механизмы действия которых направлены на повышение устойчивости органов-мишеней к гипоксии и ишемии.

Одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний в украинской популяции является ИБС, которая в этом отношении практически не уступает артериальной гипертензии (В.Н. Коваленко, 2005, 2010). Хронические формы ИБС существенно ухудшают качество жизни больных, не только ограничивая их физическую и социальную активность, но и создавая постоянную угрозу фатальных осложнений, требующих длительного, активного и, как следствие, дорогостоящего лечения. Именно при ИБС на сегодняшний день в Украине чаще всего назначаются препараты метаболического действия. Положительные черты метаболических средств - почти полное отсутствие нежелательных гемо- динамических эффектов, хорошая переносимость больными всех возрастных групп, направленность действия на глубинные метаболические механизмы развития ишемии и кардиомиоцитопротек- торное действие (C. Lu, 1998; H. Szwed, 1999; В.К. Серкова и соавт., 2003; В.А. Визир и соавт., 2006).

Не менее важной является проблема цереброваскулярных заболеваний. В Украине ежегодно регистрируется до 110 тыс. инсультов, а хроническая недостаточность церебрального кровообращения отмечается неврологами практически повсеместно у пациентов с АГ пожилого и старческого возраста. В целом в Украине зарегистрировано более 2 млн лиц с различными цереброваскулярными заболеваниями.

Частым спутником ИБС (в 42% случаев) и хронической ишемии мозга (в 36% случаев) является облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (ОАНК), который проявляется симптомом перемежающейся хромоты. ОАНК поражает до 11% мужского населения развитых стран. Среди больных моложе 70 лет преобладают мужчины (соотношение заболевших мужчин кженщинам 3:2), среди пациентов старше 70 лет гендерных различий не наблюдается (соотношение 1:1).

В связи с общностью патогенеза перечисленных заболеваний у пожилых пациентов очень часто наблюдаются их сочетания (P. Poredos, B. Jug, 2007; R. Sukhija, et al., 1998). У 42% больных ИБС диагностируются облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. У 36% больных с проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии также имеется ОАНК. У 24% больных с атеросклерозом можно выявить одновременно ИБС, хроническую ишемию головного мозга и облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей.

Среди пациентов с ОАНК II стадии по Фонтейну 15-20% составляют больные СД, а в группе III и IV стадий по Фонтейну доля больных СД повышается до 40-50%. Наличие облитерирующего атеросклероза нижних конечностей является серьезным фактором риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний: 70% больных ОАНК умирают от ИБС, 5% - вследствие ишемического инсульта. Более чем 50% больных ОАНК подвержены стенозу почечных сосудов, что может привести к развитию резистентной АГ и почечной недостаточности.

Современный врач имеет широкие фармакологические и немедикаментозные возможности влияния на ишемию как для улучшения прогноза, так и для коррекции симптомов.

Увеличение притока артериальной крови к ишемизированному органу за счет вазодилатации:

• антигипертензивные препараты при АГ;
• простагландины при ОАНК;
• нитраты и сиднонимины при ИБС;
• вазоактивные ноотропы (винпоцетин, ницерголин) при хронической ишемии мозга.

Увеличение просвета сосуда и предотвращение сосудистого ремоделирования:

• статины, фибраты;
• антигипертензивные препараты (ингибиторы АПФ, БРА, антагонисты кальция);
• хирургическая реваскуляризация.

Нормализация реологических свойств крови, ликвидация сладж-феномена и подавление тромбообразования в микроцирку- ляторном русле:

• антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель и др.);
• антикоагулянты (гепарины и пероральные антикоагулянты).

Стимуляция венозного оттока:

• венотоники (рутины, эсцины, диосмин) при хронической ишемии мозга, варикозе вен нижних конечностей;
• лечебная гимнастика при заболеваниях сосудов нижних ко-нечностей (одновременная стимуляция притока и оттока крови).

Уменьшение потребности ишемизированного органа в кислороде:

• ограничение физических нагрузок при ИБС и ОАНК;
• бета-адреноблокаторы при ИБС;
• другие антигипертензивные препараты (уменьшение постнаг-рузки на миокард);
• нитраты при ИБС (уменьшение преднагрузки на миокард).

Метаболическая терапия:

• антигипоксанты (улучшение переносимости ишемии, устранение метаболического ацидоза);
• антиоксиданты (уменьшение последствий окислительного стресса на фоне ишемии);
• энергетические субстраты (обеспечение ишемизированных тканей энергией).

Физиологический смысл метаболической терапии при заболеваниях, связанных с гипоксией и ишемией

При хронической гипоксии (у стареющего человека на фоне распространенного атеросклероза) страдают все органы и системы, что существенно ухудшает качество жизни больного . Состояние можно улучшить, увеличив содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (кислородные подушки) или увеличив объемный кровоток в органе (больше крови за единицу времени - больше доставка кислорода). Увеличение объемного кровотока ограничено морфологическими изменениями в сосудах (выраженный коронарный атеросклероз), которые могут расшириться в ответ на прием лекарств лишь до определенного предела. В таком случае необходимо приспосабливаться к недостатку кислорода, поддерживая жизнеспособность в условиях гипоксии. Уменьшения потребности органа в кислороде можно достичь путем снижения его функциональной активности. Так, бета-адреноблокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения частоты и силы сердечных сокращений. Но этот путь тоже имеет определенные ограничения - нельзя снижать активность настолько, чтобы это привело к функциональной недостаточности органа. Поэтому постоянно идут поиски веществ, способных повысить эффективность использования поступающего кислорода в ишемизированных тканях, образно говоря, «приучить» орган довольствоваться малым, сохраняя при этом высокую функциональную активность. В условиях, когда сосудорасширяющие средства уже исчерпали свой потенциал (неконтролируемая вазодилатация чревата нарушениями ауторегуляции кровотока в жизненно важных органах), а дальнейшее снижение функциональной активности органов может привести к их функциональной недостаточности (брадикардия при сердечной недостаточности сопровождается снижением сердечного выброса), существенную помощь в поддержании жизнеспособности ишемизированных органов могут оказать именно метаболические средства, повышающие эффективность использования кислорода, переключающие метаболизм клеток на более экономные пути, защищающие ткани от последствий оксидативного стресса.

Различные метаболические средства и их комбинации предо-ставляют широкие возможности влияния на обменные процессы в клетках и тканях:

• повышение чувствительности тканей к инсулину;
• стимуляция усвоения глюкозы тканями, не опосредованная рецепторами к инсулину;
• увеличение поступления кислорода в клетку;
• катализация цикла Кребса путем введения энергетических субстратов и коферментов;
• уменьшение клеточной нагрузки кальцием и предотвращение связанной с этим эксайтотоксичности;
• связывание свободных радикалов, антиоксидантное действие;
• ликвидация лактатацидоза как следствия избыточной актив-ности анаэробного гликолиза в условиях ишемии;
• торможение процессов апоптоза.

Все эти механизмы реализуются во всех тканях, где происходят обменные процессы, поэтому не существует специфической для конкретного органа метаболической терапии. Коррекция метаболизма — это всегда влияние на организм в целом. Поэтому применение метаболических средств сопровождается улучшением общего состояния больных даже при отсутствии объективных изменений функциональной активности органов и тонуса сосудов.

Астенический синдром и неспецифические жалобы

Наряду с ишемическими состояниями частым поводом для назначения метаболической терапии является астенический синдром. Астения и связанные с ней общие, неспецифические жалобы встречаются у большинства пациентов, которые обращаются за помощью к специалистам внутренней медицины, чаще всего у лиц пожилого возраста.

Астения характеризуется состоянием нервно-психической и физической слабости, которое проявляется повышенной

утомляемостью, ослаблением или утратой способности к продол-жительному физическому или умственному напряжению. Важно отличать астению от усталости. Усталость - это физиологическая, адекватная реакция организма на нагрузку, в результате которой развивается обратимое снижение активности, проходящее после обычного отдыха и не требующее специального лечения. Усталость развивается постепенно в результате истощения энергетических запасов, тогда как астения является следствием нарушения регуляции использования энергии и в отличие от усталости не исчезает после отдыха.

Астенический синдром отличается многообразием клинических проявлений. Помимо характерной общей слабости и повышенной утомляемости, астения может проявляться головными болями, головокружением, расстройствами сна, снижением памяти, внимания, нарушением аппетита, мышечными болями, сексуальной дисфункцией, лабильностью настроения и нарушениями в волевой сфере: апатией, подавленностью или наоборот, повышенной раздражительностью, возбудимостью, неадекватным реагированием на окружающую обстановку.

Астеническое состояние может иметь функциональную или органическую природу, а чаще всего определенный вклад в ухудшение состояния больного вносят и органические, и сопутствующие им функциональные расстройства. Функциональная астения связана с неврозами, депрессией, ипохондрией, психосоматическими расстройствами.

Астения органической природы наблюдается при различных соматических заболеваниях. Причинами астении метаболического происхождения могут быть гипергликемия, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность при СД или метаболическом синдроме; хроническая почечная недостаточность; гиперкальциемия при гиперпаратиреоидизме и при метастазах миеломы в кости; гипонатриемия при злоупотреблении диуретиками; электролитные расстройства при нервной анорексии. Астения эндокринного происхождения наблюдается при тиреоидной дисфункции и болезни Аддисона; астения вследствие гемодинамических нарушений - при застойной сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, в том числе при передозировке антигипертензивных препаратов. Астения гематологического происхождения характерна для железодефицитной анемии и латентного дефицита железа, а также для хронического лейкоза и миеломной болезни. Астенический синдром всегда наблюдается в клинической картине других онкологических заболеваний. Астения инфекционного происхождения развивается у пациентов с вирусными гепатитами, СПИДом, при инфекционном мононуклеозе и энтеровирусной инфекции. Кроме того, встречается ятрогенная астения, которая может быть побочным эффектом лечения бета-адреноблокаторами (в большей степени неселективными) и другими антигипертензивными препаратами (при избыточном снижении артериального давления), а также при злоупотреблении снотворными, транквилизаторами и анксиолитиками. Мы наблю-дали астеническое состояние у пожилых пациентов, длительно принимавших фиксированную комбинацию атенолола и хлорталидона.

У лиц пожилого возраста астеническое состояние может сопровождать хроническую ишемию мозга. В МКБ-10 представлена рубрика F 06.6 «Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство», для которого характерны церебрастенический синдром в виде физической и психической слабости; выраженная и постоянная эмоциональная несдержанность или лабильность, утомляемость, истощаемость; чрезмерная болезненная чувствительность к внешним раздражителям, непереносимость шума, яркого света и вегетативные нарушения.

В пожилом и старческом возрасте астения может сопровождаться когнитивной дисфункцией. Для состояния под рубрикой ГО6.7 «Легкое когнитивное расстройство» характерно снижение когнитивной продуктивности: негрубые расстройства памяти, внимания, трудности обучения и снижение работоспособности; субъективное ощущение психической усталости при решении умственных задач, попытках обучения новому (даже при объективно успешной деятельности), церебрастенические симптомы, ситуационные колебания настроения.

Астения значительно снижает качество жизни пациентов и всегда требует лечения независимо от ее этиологии. В лечении астении используются как препараты, влияющие на центральную нервную систему (антидепрессанты, анксиолитики, ноотропы), так и средства метаболического действия, оказывающие непосредственный эффект на обменные процессы в тканях.

Типичным представителем группы метаболических средств, которому свойственно комплексное влияние на различные звенья обмена веществ и энергии, является Солкосерил.

Механизмы действия и клинические эффекты Солкосерила

Солкосерил (Meda Pharmaceuticals Switzerland GmbH) - депротеинизированный гемодиализат, получаемый методом ультрафильтрации из крови телят.

Оригинальная технология производства позволяет сохранить в препарате большое количество биологически активных компо-нентов: субстратов пластического и энергетического обмена (аланин, пролин, глутамат, лейцин, орнитин), нейромедиаторов и их предшественников (холин, глутамат, аспартат, аденозин, таурин, глицин), пуриновых и пиримидиновых оснований (аденозин и уридин), ферментных комплексов, а также макро- и микроэлементов (Mg, Na, Ca, P, K, Si, Cu, Se.

Благодаря множественным механизмам действия компонентов Солкосерила повышается энергетический и антиоксидантный потенциал клеток и тканей в условиях хронической ишемии.

Основные метаболические эффекты Солкосерила:

• инсулиноподобное действие - повышение усвоения клетками глюкозы, не опосредованное рецепторами инсулина;
• активация ферментов окислительного фосфорилирования (пируват- и сукцинатдегидрогеназы, цитохром С-оксидазы);
• ускорение распада продуктов анаэробного гликолиза (лактата, Р-гидроксибутирата) и ликвидация метаболического ацидоза;
• стимуляция аэробного гликолиза в клетках сосудистого эндотелия, что способствует высвобождению простациклина и оксида азота (потенцирование сосудорасширяющих реакций);
• поддержка эндогенной антиоксидантной системы.

Основой клинических эффектов Солкосерила при заболеваниях, связанных с хронической ишемией, является улучшение транспорта, утилизации глюкозы и поглощения кислорода клетками и тканями. Олигосахариды Солкосерила активируют транспорт глюкозы внутрь клетки, минуя рецепторы инсулина. В экспериментальных исследованиях, проведенных на гомогенате печени и митохондриях клеток печени, добавление к культуре 0,2 мл Солкосерила увеличивало потребление клетками кислорода на 200% уже на тридцатой минуте после введения (Jaeger et al., 1965).

Антиоксидантное действие обусловлено наличием в составе препарата магния и микроэлементов, входящих в простетическую группу фермента супероксиддисмутазы. Солкосерил снижает активность свободнорадикального окисления на 24-38%.

Входящая в состав Солкосерила серофендиковая кислота оказывает антиагрегантное и антиоксидантное действие. Гексосилкера- мид стимулирует ангиогенез и синтез коллагена, чем объясняются репаративные свойства Солкосерила (Schreier et al., 1993). Благодаря доказанной в эксперименте и клинике способности ускорять репаративные и регенеративные процессы в поврежденных тканях (Y. Yamasaki, 1990; H. Herrschaft, 1997; M. Eckhardt, А. Yaghootfam et al., 2005), солкосерил широко применялся в лечении язв нижних конеч-ностей, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эффективность солкосерила была продемонстрирована немецкими исследователями у больных ОАНК с III-IV стадией по Фонтейну. Препарат вводился внутривенно вначале по 20 мл/сут 10 дней, а затем еще 10 дней по 5 мл/сут. Удалось достичь перевода пациента из III во II стадию по Фонтейну в 75% случаев, и из IV в III стадию по Фонтейну в 30% случаев. Клиническое улучшение сопровождалось снижением уровня лактата в бедренной вене в 3 раза и повышением сатурации О2 в бедренной артерии в 2 раза. При этом больные отметили снижение выраженности болевого синдрома и улучшение всех видов чувствительности (Horsch S., et al 1994). Назначение солкосерила по 20 мл/сут внутривенно на протяжении 3 нед больным со IIb стадией по Фонтейну способствовало увеличению дистанции безболевой ходьбы на 41 м, тогда как в контрольной группе дистанция увеличилась на 13 м. Трехкратное увеличение дистанции безболевой ходьбы позволило перевести больных в стадию 11а (S Horsch et al, 1994).

Японские исследователи подробно изучали влияние Солкосерила на состояние больных с хронической ишемией мозга. Так, Солкосерил в дозе 2 мл/сут в течение 24 дней положительно влиял на двигательные функции у больных с церебральным атеросклерозом и хронической ишемией мозга (K. Ito et al., 1974). Авторы отметили улучшение двигательных функций у 80% больных, получавших Солкосерил, по сравнению с 60% на фоне применения стандартной терапии. В исследовании K. Ohara et al. (1987) при назначении Солкосерила в течение 8 нед у 70% больных уменьшились поведенческие расстройства и тревожность, а у 40% улучшились когнитивные функции. Применение Солкосерила по 2 мл/сут в течение 25 дней двумя курсами в год позволило уменшить выраженность астенического синдрома у пожилых больных с хронической ишемией мозга (B. Vidmar et al., 1978).

В последние годы Солкосерилом активно заинтересовались российские ученые (Е.И. Чуканова, А.Н. Боголепова, 2007; Г.Р Табеева, Ю.Э. Азимова, 2010), которые в клинических исследованиях продемонстрировали существенное уменьшение выраженности различной симптоматики у пациентов старших возрастных групп с хронической ишемией мозга.

Таким образом, метаболические препараты комплексного действия в терапевтической и, особенно, гериатрической практике позволяют существенно уменьшить выраженность астении и неспецифических симптомов, улучшить качество жизни больных, сохранить их функциональную активность, что чрезвычайно важно для поддержания комплайенса и создает предпосылки для более полной реализации эффектов средств этиотропной и патогенетической терапии.

10.01.2015 5884 Показ

Автор. В.Ю. Приходько, д.м.н.. профессор, кафедра терапии и гериатрии НМАПО имени П.Л.Шупика

Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.сайт

Уважаемые коллеги, несмотря на использование разнообразных препаратов, эффективность которых доказана многочисленными многоцентровыми исследованиями, рано или поздно развиваются клинические ситуации, когда эти результаты использовать невозможно. Эти состояния называются критическими. И в этих случаях необходимо знание патогенетических процессов, происходящих в данный момент в организме пациента. Итак, коснемся только одной важной проблемы.
Причиной критических состояний может быть внезапная болезнь - инфаркт миокарда, инсульт, пневмония, обострение хронических или травматических поражений организма (механическое, эмоциональное). Действие агрессивного фактора вначале вызывает местную специфическую реакцию, характерную для каждого из многочисленных факторов агрессии: воспаление в ответ на инфекцию, гемостаз - на повреждение сосуда, отек или некроз - на ожог и пр., а в дальнейшем, в зависимости от степени агрессии, развивается постагрессивная реакция, включаются различные функциональные системы организма, обеспечивающие мобилизацию его защитных сил. Фаза постагрессивной реакции одинакова для любой агрессии и начинается стимуляцией гипоталамо-гипофизарной, а через нее симпатико-адреналовой системы. Происходит усиление вентиляции, кровообращения, активируется работа печени, почек, стимулируют- ся иммунные реакции, меняются окислительно-восстановительные процессы в тканях, растет потребление (или расход) углеводов и жиров. Одновременно нарушается водно-электролитный баланс, кислотно-основное равновесие, развивается гиперкоагуляция. Все это приводит к уменьшению образования энергии и выраженному катаболизму, в основе которого лежит попытка организма сохранить свою жизнедеятельность.
В тех случаях, когда общая постагрессивная реакция гармонична и адекватна, ауторегуляция функций сохранена и действуют компенсаторные механизмы, в клинической картине болезни или повреждения преобладают специфические явления, характерные для той или иной агрессии. В этих ситуациях оптимально проведение этиологической и патогенетической терапии. Слишком «сильная» или длительная агрессия, несовершенная реактивность организма, существующая патология каких-либо функциональных систем делают общую постагрессивную реакцию негармоничной и неадекватной. К этому же приводит и возможное истощение какой-либо из перечисленных систем организма (иногда даже не вовлеченной в ответ на агрессию). В этих случаях наступает «поломка» и общая постагрессивная реакция превращается из защитной в убивающую - патогенез становится танатогенезом.
Полезная раньше гипервентиляция ведет к респираторному алкалозу и снижению мозгового кровотока, централизация гемоди-намики нарушает реологические свойства крови и сокращает ее объем. Гемостатическая реакция превращается в диссеминирован- ное внутрисосудистое свертывание (ДВС) с опасным тромбообра- зованием или неуправляемой кровоточивостью. Компенсаторная тахикардия истощает обменные процессы в миокарде с развитием его несостоятельности.
В этот период сгорают не только резервы энергетических субстратов, но и структурные белки, липопротеиды, полисахариды, сокра-щая тем самым функциональные возможности не только органов- мишеней, но и всего организма.
Когда патогенез превращается в танатогенез, специфика клини-ческой картины и физиологических механизмов патологии исчезает. Этиологический фактор отодвигается на второй план, и требуется единообразное последовательное или параллельное замещение жизненно важных функций до тех пор, пока они не восстановятся до такой степени, что компенсаторные механизмы, т.е. ауторегуляция функций, заработают снова.
Концептуальной основой лечения тяжелых больных или больных (пострадавших), находящихся в критическом состоянии, является коррек-ция нарушенных функций, а иногда и их протезирование.
Ключевым понятием в интенсивной терапии является состояние больного. Состояние пациента складывается из пяти характеристик: анатомических, физиологических, психических, социальных и нравственных. В своей клинической работе врач всегда стоит перед необходимостью все их учитывать. Но при неотложных состояниях главенствующее значение приобретают анатомические и физиологические характеристики, и при этом необходимо учесть не только действительное состояние всех органов и систем на данный момент, но и их ограниченные, к сожалению, ресурсы.
В рамках одной лекции невозможно остановиться на всех нюансах развития и протезирования нарушений функций органов и систем. Поэтому мы остановимся на одной из ключевых проблем - нарушении энергетики и гипоксии.
Гипоксия - одна из основных причин нарушений метаболизма и функции клетки при критических состояниях, связанных с болезнью или повреждением организма. Необходимо напомнить, что гипоксия достаточно многогранна и в клинической практике представлена следующими синдромами и их сочетаниями:
синдром артериально-гипоксической гипоксии (синдромы экзогенной гипоксии, синдромы респираторной гипоксии, синдромы гипоксии венозного примешивания);
синдром гемической гипоксии (синдромы анемической гипоксии, синдромы гемоглобинтоксической гипоксии, синдромы дезок- сигемоглобиновой гипоксии);
синдром гемодинамической гипоксии (синдромы гипоксии малого сердечного выброса, синдромы гипоксии повышенного сосудистого сопротивления);
синдром гипоксии периферического шунтирования (синдромы капиллярно-клеточной гипоксии, синдромы гипоксии артериального сброса, синдром оксигемоглобиновой гипоксии).
Независимо от вида гипоксии в основе всех характерных для нее нарушений лежит недостаточность главной клеточной энергообразующей системы митохондриального окислительного фосфорилирова- ния. В самом общем виде гипоксию (любой ее вид) можно определить как состояние клетки (органа, организма в целом), развивающееся при несоответствии продукции энергии в ходе окислительного фос- форилирования энергетическим потребностям клетки. Относительная недостаточность окислительного фосфорилирования при его первично не измененной мощности возникает на фоне резко усиливающихся энергозатрат, в частности при интенсивной мышечной дея-тельности, так называемая двигательная гипоксия.
Дефицит энергии, а точнее аденозинтрифосфата (АТФ), лежащий в основе любого вида гипоксии, приводит к качественно однотипным метаболическим и структурным сдвигам в различных органах и тканях. Уменьшение концентрации АТФ в клетке вызывает ее ингибирующее влияние на ключевой фермент гликолиза фосфофруктокиназу. Активирующийся в результате анаэробный гликолиз частично компенсирует недостаток АТФ, однако быстро вызывает накопление лактата, раз-витие ацидоза и прогрессирующее собственное ингибирование. Ацидоз нарушает течение многих ферментативных реакций и вместе с тем активирует некоторые фосфолипазы и протеазы, что ведет к усилению распада фосфолипидов и белков, деструкции клеточных структур. Распад фосфолипидов и ингибирование их ресинтеза ведут к повышению концентрации ненасыщенных жирных кислот и усилению их перекис- ного окисления. Перекисное окисление липидов (ПОЛ) усиливается и в результате подавления и истощения антиоксидантной системы из-за активации распада и торможения ресинтеза белковых компонентов данной системы, и в первую очередь супероксиддисмутазы, каталазы и др. Продукты ПОЛ, в свою очередь, усугубляют нарушение структуры и функции мембран. Возникает кальциевый парадокс.
Другими словами, недостаточная энергопродукция в митохондриях при гипоксии/ишемии обусловливает развитие многообразных неблагоприятных сдвигов, нарушающих функции митохондрий и приводящих к еще большему энергодефициту, что в конечном итоге может вызывать и вызывает необратимые повреждения и гибель клеток (органа), системы.
Ниже приводим несколько иллюстративных схем, характеризующих гипоксическое повреждение.
По однотипности реакций организма гипоксию можно сравнивать со стрессорным повреждением.
В середине прошлого века было введено в клиническую практику понятие гипоэргоз, или энергодефицитное состояние.
Гипоэргоз - это несоответствие между потребностью организма (органа-мишени) в энергии и тем ограниченным количеством АТФ, которое может в данный момент использоваться для поддержания структурной целостности и функциональной активности организма или органа.
Одна из главных основ функционирования организма - адекватная доставка энергии к клеткам Здоровый ^ Индивидуум ^ Больной Производство энергии соответствует потребностям:
мобилизации ЖК
их активированию - доставке кислорода
Синтез карнитина 1
Транспорт ЖК через клеточную мембрану 1
Окисление ЖК в присутствии достаточного количества О2 12 р-окисление и образование АТФ Гипоксия/ишемия В клетках накапливаются недоокис- ленные активные формы ЖК Ацилкарнитин
Ацилкоэнзим А ^
Разрушение клеточных
мембран - уменьшение выработки АТФ - блокада его доставки к клеткам - активация ПОЛ
кальциевый парадокс
^
Поражение клетки
Нарушение функции органов и систем
Рисунок 1. Обмен жирных кислот (ЖК - жирные кислоты)
Гипоксия Стресс
РАСК I ПОЛ-СРО^ САС I
^ ^ ^
Повреждение сосудистого эндотелия, тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов, цитокиновый взрыв
I
Снижение окислительных процессов
I
Уменьшение выработки энергии (АТФ)
I
ГИПОЭРГОС
I
Нарушение функций органов-мишеней
Рисунок 2. РАСК - регуляция агрегатного состояния крови; ПОЛ-СРО - перекисное окисление липидов, свободнорадикальное окисление; САС - симпатоадреналовая система
В течение многих десятилетий, если не больше, ученые, практические врачи, фармакологи пытаются разработать лекарственные препараты, которые бы стабилизировали нарушенные функции организма независимо от этиологического фактора, естественно не подменяя этим лекарством определенную специфическую терапию. Основой реализации их терапевтической активности является модуляция обменных процессов, что проявляется усилением адаптационных процессов организма. В основе создания этой группы препаратов лежит принцип: метаболические средства в той или иной степени должны быть естественными субстратами или модулировать их синтез de novo и, естественно, что действие средств метаболической направленности должно реализовы- ваться в условиях патологического состояния. Другими словами, указанная группа препаратов («метаболики»; протекторы; антигипоксанты; антиоксиданты) должны в условиях стресса (повреждения, заболевания) предупредить или уменьшить повреждающее действие гипоксии, сохра-нить целостность окислительного фосфорилирования (выработку АТФ) ^ сохранить орган-мишень и/или организм в целом.
Метаболическая терапия дает возможность поддерживать или за-мещать некоторые жизненные функции организма до восстановления их ауторегуляции, когда долгий путь выздоровления будут контролировать уже сами восстановленные ауторегулируемые функции.
В далекие годы прошлого столетия в качестве «метаболика» использовалась с определенным успехом 40% глюкоза, вводимая внутривенно, потом она сочеталась с введением витаминов группы В, и клиницисты тех времен для лечения истощающих заболеваний использовали большие, а иногда и мегадозы указанных витаминов. И нужно признать, что эти меры действительно значимо улучшали состояние пациентов при инфаркте миокарда, пневмониях, тяжелых стрессах. Не менее интересным и действенным метаболическим препаратом был кагор, настоящее церковное вино. Оно обладало высокой энергетической ценностью, и его использовали еще в дореволюционной России. Мы предвидим скептические и негодующие возгласы приверженцев доказательной медицины, но это работало, и за этими назначениями лежит практический опыт многих тысяч врачей, тысячи спасенных жизней. К этому нужно относиться с уважением!
Необходимо вспомнить и о научных исследованиях алхимиков, которые многие столетия назад в качестве «эликсира жизни» использовали янтарную кислоту, которая в XXI столетии становится ведущим метаболическим препаратом.
Несколько десятилетий назад, учитывая патофизиологические про-цессы, протекающие при гипоксии, Лабори предложил применение поляризующей смеси при критических состояниях. То есть сочетание глюкозы, инсулина, калия и магния значительно уменьшает поврежда-ющее действие гипоксии за счет энергетического субстрата глюкозы, за-пасы которой быстро истощаются при тяжелых заболеваниях и травмах; восстановление полярности клетки - закачка в нее К+ и Mg+ - способствует нормальному функционированию мембраны, предупреждает/ уменьшает развитие кальциевого парадокса. Плюс анаболическое действие малых доз инсулина... Этот список можно продолжать и дальше.
Но давайте, не отвергая и применяя в дальнейшем опыт наших учителей, вернемся в сегодняшний день.
Одним из самых эффективных и перспективных путей профилактики и терапии гипоксических/ишемических повреждений, следовательно, лечения различной тяжелой патологии в практике интенсивной терапии представляется применение антигипоксантов - фармакологических средств, ослабляющих или ликвидирующих гипоксические нарушения (гипоэргоз) путем поддержания и повышения энергопродукции в системе митохондриального окислительного фосфорилирования. Ро-доначальником этого направления был В.М. Виноградов, под руковод-ством которого были созданы первые «истинные» антигипоксанты - гутимин и амтизол, которые с успехом применялись при критических состояниях с ишемическими и гипоксическими расстройствами. Эти препараты и препараты, которые применяются сейчас в клинической практике, подавляют или ослабляют активацию ПОЛ-СРО, что также способствует улучшению энергетического потенциала клетки.
Очевидно, вам, дорогие коллеги, понятна суть проблемы, и мы пред-ставляем классификацию антигипоксантов и приводим краткую харак-теристику наиболее широко используемых в практике препаратов.
Классификация антигипоксантов
Препараты с поливалентным действием.
Производные амидинотиомочевины. Эндогенные соединения: гутимин, амтизол.
Ингибиторы окисления жирных кислот: триметазидин (предуктал), ранолазин, милдронат, пергексилин, этомоксир, карнитин (карнитен).
Сукцинатсодержащие и сукцинатобразующие средства: реамбе- рин, мексидол (мексикор, мексифин), оксибутират натрия, цитофла- вин, мафусол.
Естественные компоненты дыхательной цепи: цитохром С (цитомак), убихинон (убинон), идебенон.
Искусственные редокс-системы: олифен (гипоксен).
Макроэргические соединения: кислота аденозинтрифосфорная (АТФ), креатинфосфат (неотон).
Еще раз вернемся к механизму противогипоксического действия гутимина и амтизола на молекулярном уровне. Он обусловлен оптимизацией функций митохондрий. При гипоксии они стабилизируют митохондриальные мембраны, уменьшают угнетение дегидрогеназ цикла Кребса, предотвращают разобщение окисления и фосфорили- рования, увеличивая тем самым продукцию АТФ на единицу потре-бляемого дефицитного кислорода.
Определенный вклад в антигипоксическое действие гутимина и амтизола вносит их способность снижать кислородный запрос тканей благодаря ингибированию нефосфорилирующих видов окисления микросомального и свободнорадикального. В результате кислород экономится для потребления в энергопродуцирующих окислительных реакциях в митохондриях.
Четко установленным компонентом антигипоксического действия гутимина и амтизола является активация гликолиза с увеличением анаэробного образования АТФ. Данные антигипоксанты помимо уменьшения образования лактата усиливают его утилизацию в реакциях глюко- неогенеза, обеспечивая тем самым и ресинтез углеводов, запасы которых в организме невелики. Таким образом, активируя энергопродукцию в процессе гликолиза, гутимин и амтизол не только не усугубляют метаболический ацидоз при гипоксии, но, напротив, ослабляют его проявления и обеспечивают восстановление углеводных источников энергии.
В большом числе экспериментальных и клинических исследований получены доказательства высокой эффективности этих препаратов при шоке различного генеза, инфаркте миокарда, гипоксии и ишемии сердца, почек и печени при хирургических операциях на этих органах, инсуль-тах, внутриутробной гипоксии плода и слабости родовой деятельности, дыхательной недостаточности разной природы, включая хирургические вмешательства на легких, кровопотере, в том числе во время операции, послеоперационных парезах кишечника, менингококковой инфекции.
Средствами, близкими по фармакологическим свойствам (но не по строению) к гутимину и амтизолу, являются препараты - ингибиторы окисления жирных кислот. Среди них особого внимания заслуживает парциальный ингибитор окисления жирных кислот (милдронат).
Милдронат обратимо ограничивает скорость биосинтеза карнитина из его предшественника - гамма-бутиробетаина. Вследствие этого нарушается карнитинопосредованный транспорт длинноцепочеч- ных жирных кислот через мембраны митохондрий без воздействия на метаболизм короткоцепочечных жирных кислот. Частичная блокада окисления жирных кислот включает альтернативную систему произ-водства энергии - окисление глюкозы, которая значительно эффек-тивнее использует кислород для синтеза АТФ.
В настоящее время с успехом применяются препараты янтарной кислоты.
Основные элементы механизма действия янтарной кислоты

Рисунок 3. ЦТК - цикл трикарбоновых кислот; ЯК - янтарная кислота; НАД+ - коферменты дегидрогеназ; ГАМК - гамма-аминомасляная кислота
Одним из препаратов, созданных на основе янтарной кислоты, является реамберин - 1,5% раствор для инфузий, представляющий собой сбалансированный полиионный раствор с добавлением смешанной натрий-К-метилглюкаминовой соли янтарной кислоты. Осмолярность этого раствора приближена к осмолярности плазмы человека. В/в ин- фузия реамберина сопровождается повышением рН и буферной емкости крови. В дополнение к антигипоксантной активности реамберин обладает дезинтоксикационным и антиоксидантным действием.
Механизм действия реамберина (В.В. Афанасьев, 2008)
Биохимические основы действия реамберина
Входящий в состав реамберина сукцинат является естественным эндогенным субстратом клетки. Назначение экзогенного сукцината сопровождается двумя основными изменениями, которые происходят в углеводном обмене веществ и окислительном фосфорилировании.
Янтарная кислота (ЯК) ускоряет оборот дикарбоновой части ЦТК (сукцинат - фумарат - малат) и снижает концентрации лакта- та, пирувата (в меньшей степени) и цитрата, которые накапливаются в клетках во время гипоксии. Таким образом, она повышает кругооборот ЦТК, следовательно, увеличивает объем энергии, необходимой для синтеза АТФ (и других химических синтезов, например ГАМК).
Увеличение количества субстрата (сукцината) позволяет осуществлять фосфорилирование белков вследствие активации субстратом тропного ему фермента.
ЯК увеличивает потребление кислорода тканями и улучшает тканевое дыхание за счет усиления транспорта электронов в митохондриях, воссоздания протонного градиента на их мембранах и смещения кривой диссоциации оксигемоглобина вправо (Розенфельд А.Д., 1983), т.е. усиливает отдачу кислорода тканям.
Интенсивность окисления сукцината зависит от его концентрации в клетке, а также от присутствия активаторов биотрансформации ЯК (Нарциссов Р.П., 1997), т.е. от наличия предшествующих сукцинату и следующих после него биохимических субстратов. Это очень важное положение для практического применения реамбе- рина в сочетании с препаратами других фармакологических групп. При низких и средних концентрациях сукцината восстанавливается пул НАД+, при высоких - возникает сукцинатоксидазное окисление, возрастает антиоксидантная функция системы глютатиона (Ивниц- кий Ю.Ю., 1998).
В условиях гипоксии экзогенно вводимый сукцинат (входящий в состав реамберина) может поглощаться через альтернативный метаболический путь сукцинатоксидазной системы с последующим потреблением ЯК в дыхательной цепи митохондрий.
Участие в ресинтезе эндогенного ГАМК через а-кетоглютаровую кислоту и янтарный полуальдегид (в нервной ткани). Здесь ЯК обес- печивает кругооборот ЦТК, выход а-КГ из митохондрий, при наличии которого возможен ресинтез ГАМК. Как холинореактивные системы эволюционно призваны защищать нейроны головного мозга от избытка катехоламинергических воздействий, так ГАМК противодействует НМДА-рецепторам, возбуждение которых сопровождается эксайтотоксичностью. Это свойство ЯК расширяет возможности применения реамберина, так как создает основу для его назначения в терапии хронических дегенеративно-дистрофических неврологических заболеваний, постабстинентных синдромов, в основе которых лежит эксайтотоксичность (таких как демиелинизирующие процессы, сирингомиелия, рассеянный склероз и т.д. или адренергический синдром при алкогольном абстинентном синдроме).
Системные эффекты реамберина
Улучшение микроциркуляции в органах и тканях, которое проявляется:
снижением зоны некроза в миокарде (Клигуленко Е.Н., 2004);
редукцией зоны пенумбры при ЧМТ (Цивинский А.Д., 2004);
сокращением зоны «ишемической» пенубры при инсульте (Румянцева С.А., 2001);
восстановлением моторной функции кишечника; снижением интенсивности эндогенной интоксикации (Клигуленко Е.Н., 2004);
снижением интенсивности ацидоза по метаболическим показателям кислотно-основного состояния (КОС), таким как ВВ и BE (Оболенский С.В., 2003).
Введение реамберина сопровождается незначительным ростом центрального венозного давления (ЦВД) (через 12 ч после начала лечения) без признаков гиперволемии (Челнов И.Г., 2002). Среди других явлений отмечают:
положительную динамику воспаления, которая проявляется улучшением показателей «белой» крови (снижение лейкоцитоза с нормализацией палочкоядерного сдвига в среднем на 5-е сутки от момента введения препарата, нарастание числа лимфоцитов, снижение СОЭ и концентрации провоспалительных цитокинов) (Кули-кова О.Д., 2002; Челнов И.Г. с соавт., 2002);
повышение антитоксической функции печени в виде снижения интенсивности гиперферментемии (АЛТ, ACT), билирубинемии; повышение уровня сульфгидрильных групп (Оболенский С.В., 2003);
редукцию адренергических проявлений абстинентного синдрома (Афанасьев В.В., 2002) - антистрессорное действие (Ро- манцов М.Г., 2002);
улучшение функциональной активности головного мозга (при лечении энцефалопатии) (Румянцева С.А., 2001), положительная динамика спектрограмм ЭЭГ (Оболенский С.В., 2003), ускоренное восстановление высшей нервной деятельности (ВНД) за счет снижения клинических проявлений астеновегетативного синдрома (Корнилова Н.Н., 2002), инициацию и поддержание адаптогенных реакций организма (Высочина И.В., 1997; Гаркави Л.Х., 1997);
диуретическое действие (максимально выраженное через 6-12 ч от начала лечения, сопровождающееся повышением рН мочи (Оболенский С.В., 2003);
улучшение транспорта кислорода, сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево и повышение потребления кислорода раз-личными тканями, включая кожный покров (Розенфельд А.Д., 1983; Куликова О.Д., 2002);
повышение пула естественных антиоксидантов и торможение процесса пероксидации собственных липидов, улучшение равновесия системы ПОЛ/АОС;
снижение уровня глюкозы крови в интервале от 48 до 72 ч от начала лечения.
Разнообразие системных эффектов реамберина вытекает из молекулярных механизмов его действия, обобщающими компонентами которого служат антигипоксический и антиоксидантный эффекты препарата. Перечисленные молекулярные и системные эффекты реамберина сопровождаются отчетливым положительным клиническим действием препарата: снижением летальности и сокращением сроков пребывания больных в ОРИТ, в т.ч. наиболее тяжелых пациентов с перитонитом и полиорганной несостоятельностью (ПОН) (Оболенский С.В., 2003; Клигуненко Е.Н., 2004). Эти благоприятные стороны действия реамберина открывают новые возможности интенсивной терапии тяжелых больных.
Мексидол, мексикор - оксиметилэтилпиридина сукцинат - представляет собой комплекс сукцината с антиоксидантом эмоксипином, обладающим относительно слабой антигипоксической активностью, облегчает транспорт сукцината через мембраны, что проявляется анти- гипоксическим эффектом. Подобно эмоксипину, мексидол является ингибитором свободнорадикальных процессов, но оказывает более выраженное антигипоксическое действие. Клинические испытания подтвердили эффективность мексидола при расстройствах ишемиче- ского генеза: острых нарушениях мозгового кровообращения, дисцир- куляторной энцефалопатии, вегетососудистой дистонии, атероскле- ротических нарушениях функций мозга, абстинентном синдроме при алкоголизме и наркомании, при инфаркте миокарда, ИМТ, сепсисе и множестве других состояний, сопровождающихся гипоксией тканей.
Препаратом комплексного метаболического действия является цитофлавин (рибоксин 200 мг, янтарная кислота 1000 мг, рибофлавин 20 мг, никотинамид 100 мг). Он стимулирует процессы клеточного дыхания и образования энергии, улучшает утилизацию кислорода тканями головного мозга, восстанавливает антиоксидантную активность. Цитофлавин активирует внутриклеточный синтез белка, способствует утилизации глюкозы, жирных кислот и ресинтезу гамма-аминомасляной кислоты в нейронах через шунт Робертса. Препарат обладает оптимальным противогипоксическим эффектом. Наш клинический опыт свидетельствует о высокой клинической эффективности указанных препаратов при различных состояниях, ассоциированных с гипоэргозом.
Со способностью превращаться в сукцинат в цикле Робертса связано, очевидно, и противогипоксическое действие оксибутирата натрия, хотя оно и не очень выражено. Трансаминирование ГАМК с альфа- кетоглутаровой кислотой является основным путем метаболической деградации ГАМК. Образующийся по ходу нейрохимической реакции полуальдегид янтарной кислоты с помощью семиальдегиддегидроге- назы при участии NAD окисляется в мозговой ткани в янтарную кислоту, которая включается в ЦТК. Такое дополнительное действие весьма полезно при использовании оксибутирата натрия в качестве общего анестетика. В условиях тяжелой циркуляторной гипоксии оксибутират в очень короткие сроки успевает не только запустить клеточные адаптационные механизмы, но и подкрепить их перестройкой энергетического обмена в жизненно важных органах. Поэтому не стоит ожидать сколько-нибудь заметного эффекта от введения малых доз анестетика. Средние дозы для натриевой соли оксибутирата составляют 70- 120 мг/кг (до 250 мг/кг, в этом случае антигипоксическое действие будет выражено максимально). Мононаркоз оксибутиратом натрия представляет собой минимально токсичный вид общей анестезии и поэтому имеет наибольшую ценность для больных в состоянии гипоксии различной этиологии (тяжелая острая легочная недостаточность, кровопотеря, гипоксические и токсические повреждения миокарда), показан пациентам с различными вариантами эндогенной интоксикации (в состоянии оксидативного стресса).
Регенерация
коферментов
дегидрогеназ
(НАД*;ФАД"), "
пополнение
фонда малата,
усиление
ОФ (реамберин,
цитофлавин,
мафусол)

Растормажи ванне гликолиза «изнутри» (оксигенация, устранение метаболического ацидоза, замещение субстратов ЦТК)
Рисунок 4. Способы воздействия на гликолиз и ЦТК в практике интенсивной терапии. Место цитофлавина (В.В. Афанасьев)
Примечания: расчетная эффективность использования глюкозы в обмене углеводов составляет 38 АТФ, а реальная - 25 АТФ (цит. по М.Я. Малаховой, 2005):
три реакции субстратного фосфорилирования (№ 7; № 10 и одна в ЦТК) = 3 АТФ;
пять реакций дегидрирования: акцептор НАД+ = 15 АТФ;
одна реакция дегидрирования: акцептор убихинон = 20 АТФ. Условные обозначения: ЦТК-цикл трикарбоновыхкислот; ПВК -
пировиноградная кислота; МК - молочная кислота; ЛК - липоевая кислота; ОФ - окислительное фосфорилирование; НАД+; ФАД+ - коферменты дегидрогеназ.
1,2,3,4 - точки приложения действия цитофлавина.
Мафусол содержит один из компонентов цикла Кребса - фума- рат, хорошо проникающий через мембраны и легко утилизируемый в митохондриях. При глубокой гипоксии терминальные реакции цикла Кребса начинают протекать в обратном направлении, и фума- рат превращается в сукцинат с накоплением последнего. При этом обеспечивается сопряженная регенерация окисленного НАД из его восстановленной при гипоксии формы и, следовательно, возможность энергопродукции в НАД-зависимом звене митохондриально- го окисления. При уменьшении глубины гипоксии направление тер-минальных реакций цикла Кребса меняется на обычное, при этом накопившийся сукцинат активно окисляется в качестве эффективного источника энергии. Антигипоксическое действие мафусола при различных критических состояниях (кровопотеря, шок, травма, интоксикация, острые нарушения мозгового кровообращения по ишемическому и геморрагическому типу) подтверждено в ходе кли-нических испытаний. Мафусол вводится внутривенно и внутриар- териально; вначале вводят струйно, а при нормализации гемодина- мических показателей - капельно. При состоянии средней тяжести вводят 2-3 литра, при тяжелом состоянии препарат комбинируют с кровью или коллоидными кровезаменителями, при этом доза мафу- сола должна быть не менее 1 литра. В случаях кровопотери, не пре-вышающей 15 % объема циркулирующей крови (ОЦК) у взрослых и детей, может быть использован в качестве единственной инфузион- ной среды. Мафусол можно применять вместо других солевых инфу- зионных растворов.
Практическое применение в лечении критических состояний нашли и антигипоксанты, представляющие собой естественные для организма компоненты дыхательной цепи митохондрий, участвующие в переносе электронов - цитохром С (цитомак). Данный препарат, в сущности, выполняет функцию заместительной терапии, поскольку при гипоксии из-за структурных нарушений митохондрии теряют часть своих компонентов, включая переносчики электронов. В экспериментальных исследованиях доказано, что экзогенный цитохром С при гипоксии проникает в клетку и митохондрии, встраивается в дыхательную цепь и способствует нормализации энергопродуцирующего окислительного фосфорилирования. Цитохром С может быть полезным средством комбинированной терапии критических состояний. Показана высокая эффективность препарата при отравлении снотворными средствами, окисью угле- рода, при токсических, инфекционных и ишемических повреждениях миокарда, пневмониях, нарушениях мозгового и периферического кровообращения.
Антигипоксантом, созданным на основе естественного для организма макроэргического соединения - креатинфосфата, является препарат неотон. В миокарде и в скелетной мышце креатинфосфат выполняет роль резерва химической энергии и используется для ресинтеза АТФ. Действие как эндогенного, так и экзогенно вводимого креатинфосфата состоит в непосредственном фосфорили- ровании АДФ и увеличении тем самым количества АТФ в клетке. Кроме того, под влиянием препарата стабилизируется сарколем- мальная мембрана ишемизированных кардиомиоцитов, снижается агрегация тромбоцитов и увеличивается пластичность мембран эритроцитов. Наиболее изучено нормализующее влияние неотона на метаболизм и функции миокарда. При повреждении миокарда существует тесная связь между содержанием в клетке высоко-энергетических фосфорилирующих соединений, выживаемостью клетки и способностью к восстановлению функции сокращения. Основными показаниями к применению креатинфосфата являются острый инфаркт миокарда, интраоперационная ишемия миокарда, хроническая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения...
Таким образом, современная фармакология располагает достаточным арсеналом лекарственных препаратов метаболической направленности, способных обеспечить эффективную защиту организма и реализовать адаптогенные возможности систем жизнеобеспечения в критической ситуации.
Пути реализации:
Оксигенотерапия, неинвазивная и инвазивная вентиляция легких.
Стабилизация центральной гемодинамики и ликвидация микро- циркуляторных нарушений.
Устранение анемии.
Коррекция кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса.
Дезинтоксикационная терапия.
В далеко зашедших случаях проводятся общеизвестные мероприятия сердечно-легочно-церебральной реанимации в соответствии с ее стадиями и этапами.
В настоящее время для лечения гипоксии критических состояний все чаще используют препараты метаболического действия, к которым относятся антиоксиданты и антигипоксанты. Адаптация клетки к изменяющимся вследствие патологии условиям существования заключается в перестройке обмена веществ и энергии. Улучшить энергоструктурный статус клетки в условиях гипоксии, обусловленной критическими нарушениями витальных функций, возможно следующим образом:
Ограничением процессов свободнорадикального окисления.
Повышением эффективности использования митохондриями дефицитного кислорода вследствие предупреждения разобщения окисления и фосфорилирования, стабилизации мембран митохондрий.
Ослаблением ингибирования реакций цикла Кребса, особенно поддержанием активности сукцинатоксидазного звена.
Возмещением утраченных компонентов дыхательной цепи.
Формированием искусственных редокс-систем, шунтирующих перегруженную электронами дыхательную цепь.
Экономизацией использования кислорода и снижения кислородного запроса тканей, либо ослаблением дыхательного контроля в митохондриях, либо ингибированием путей его потребления, не являющихся необходимыми для экстренного поддержания жизнедеятельности в критических состояниях (нефосфорилирующее ферментативное окисление - терморегуляторное, микросомальное и др., неферментативное окисление липидов).
Увеличением образования АТФ в ходе гликолиза без увеличения продукции лактата.
Снижением расходования АТФ клеткой на процессы, не определяющие экстренное поддержание жизнедеятельности в критических ситуациях (различные синтетические восстановительные реакции, функционирование энергозависимых транспортных систем и т.д.).
Введением извне высокоэнергетических соединений.
Представленные вашему вниманию различные препараты и патогенетические подходы для коррекции гипоэргоза позволят вам в той или иной ситуации протезировать некоторые обменные процессы, возникающие при «поломке», но нет универсального «спасателя», и поэтому прежде всего необходима адекватная оценка тех процессов, которые происходят в данный момент в организме, знание клинической фармакологии, и тогда вы сможете помочь, иногда...

БАД к пище «Гепагард®» способствует:

Повышению сопротивляемости организма к воздействию токсических веществ

Защите клеточных мембран от окисления

Поддержанию функциональной деятельности нервной системы

Метаболическая терапия – современная концепция. Профилактика преждевременного старения. Индивидуальные оптимальные корригирующие нутритивно-метаболические программы

Исаев В. А.
|

Метаболическая терапия – современная концепция

Согласно формирующейся современной медицинской концепции, традиционные лечебно-профилактические рационы питания, функциональные пищевые продукты, нутрицевтики и фармаконутриенты с полным правом можно отнести к метаболической терапии, включающей в себя три взаимосвязанных составляющих:

• дезинтоксикационную терапию – использование различных сорбентов для нейтрализации и выведения из организма продуктов, ксенобиотиков, эндотоксинов и пр.;
• редукционную терапию – восполнение недостающих организму эссенциальных микронутриентов (витаминов и минералов), выполняющих кофакторные функции ферментов для восстановления их функциональной активности, с одной стороны, и оптимизации работы нейроэндокринных и иммунных механизмов регуляции, с другой;
• аддитивную терапию – восполнение дефицитных продуктов промежуточного метаболизма (аминокислот, ферментов. ПНЖК омега- 3, пре- и пробиотиков и т.п.) для оптимизации обмена веществ и нормализации функционального состояния органов и систем организма человека.

Основными критериями для включения тех или иных метаболических средств в реабилитационно-профилактические программы должны быть следующими:
во-первых, метаболическое средство (продукт) должно обладать системным физиологическим действием, то есть способствовать восстановлению нарушенных функций нескольких органов и систем организма;
во-вторых, должно оказывать на организм оптимальные метаболические эффекты, то есть обладать детоксикационными, редукционными и аддитивными свойствами;
в-третьих, должно быть безопасными, то есть соответствовать эпидемиологическим и гигиеническим требованиям, предъявляемым к данной категории продуктов;
в-четвертых, способствовать достижению и поддержанию достигнутых положительных оздоровительных эффектов, на фоне снижения или полной отмены аналогичных по терапевтическим эффектам синтетических фармакологических препаратов.

В настоящее время приходится признать, что тот опыт и знания, которые были накоплены человечеством в отношении понимания процесса питания, то есть процесса взаимодействия организма с пищей, и те методы, способы и подходы которые применялись для оптимизации процесса питания, в целом оказались не состоятельны.

Какие бы системы питания мы не рассматривали (будь то раздельное питание, вегетарианство, белковые, низкокалорийные, сбалансированные, обезжиренные, разгрузочные, витаминизированные, микроэлементные, очистительные диеты и т.д.), ни одна из этих систем даже в комплексе не может претендовать на универсальность, то есть не может быть успешно применена любым человеком. Более того, большинство известных дефицитных систем питания к которым наиболее часто прибегают люди с целью оздоровления, часто впоследствии приводят к прямо противоположному эффекту. Это означает, что мы должны искать и разрабатывать новые подходы к оптимизации питания современного человека, тем более что постоянно ухудшается экобиосфера, в которой живет человек.

Профилактика преждевременного старения

В настоящее время в России население в возрасте 50 лет и старше условно подразделяют на четыре возрастные группы: зрелый возраст (50-60 лет), пожилой (61-74 года), старческий возраст (75 лет и старше) и долгожители (90 лет и старше). Среди жителей нашей страны, чей возраст превышает 60 лет, женщин насчитывается в 2,5 раза больше чем мужчин. Это возрастное различие связывается не только с особенностями трудовой деятельности мужчин, но также с большей подверженностью последних таким факторам риска, как курение, злоупотребление алкоголем, с нарушением характера и режима питания.

Старение – это закономерный, то есть неизбежный, нарастающий по времени биологический процесс. Этот процесс постепенно ведет к сокращению и снижению адаптивных, то есть приспособительных возможностей организма, что в конечном итоге может привести к смерти. Вместе с тем процесс старения сопровождается не только угасанием обмена веществ и функциональных возможностей организма. Одновременно происходит и формирование защитных механизмов, направленных на сохранение основных жизненных функций.

По мнению геронтологов, смерть человека из-за полной утраты жизненных сил чрезвычайно редка. Обычно прекращение жизни – это следствие нарастания патологических изменений.

В проблеме увеличения продолжительности жизни известный геронтолог Фролькис выделяет две задачи: тактическую и стратегическую. Тактическая – увеличение продолжительности жизни до верхнего видового предела, стратегическая – увеличение самой видовой продолжительности жизни. Первая задача может быть достигнута каксредствами, которые предупреждают развитие заболеваний (питание, физкультура, фитотерапия, применение биологически активных добавок к пище, физиотерапия и пр.), так и прямыми воздействиями на темп старения. Вторая – область деятельности генетиков и на настоящем этапе пока неосуществима.

Одним из важнейших факторов в продлении человеческой жизни является борьба с накоплением повреждающих факторов, в частности токсических веществ, продуктов обмена (холестерина, свободных радикалов, пуринов, продуктов распада бактерий и лекарственных веществ и пр.), которые могут приводить к возникновению эндотоксикоза. Это метаболическая или аккумуляционная модель (по В.М. Дильману) возникновения основных неинфекционных заболеваний, ускоряющих преждевременное старение.

Использование методов энтеросорбции в профилактике и лечении заболеваний, по образному выражению академика Ю.П. Лисицина, получило название «медицины выведения». Современная наука и практика убедительно доказала возможность проведения различных детоксикационных мероприятий с использованием самых разных методик (гемо- и лимфосорбция, колоногидротерапия и пр.) и различных сорбентов (на основе активированного угля, микрокристаллической целлюлозы, глинозема, пектинов и хитозана из панциря морских ракообразных, альгинатов и маннитов из морских водорослей). Причем в настоящее время получены сорбенты с заданными и программированными воздействиями на организм – сочетание в одном препарате сорбента и иммуномодулятора или сочетание в одном препарате сорбента и источника витаминно-минерального комплекса. Это значительно расширяет лечебно-профилактические возможности «медицины выведения».

Вместе с тем, обращая внимание на важность «медицины выведения», следует обратить внимание на то, что это лишь один из элементов интегративной медицины, в которой имеется место и для массы других подходов к проблеме оздоровления человека.

В первую очередь, надо говорить о необходимости питания организма всеми нутриентами органической и минеральной структуры, восприятия организма как живого существа, помещенного в соединительнотканную массу, воздействующую на организм в целом и каждую его макро- и микрочастицу комплексно с учетом их состояния.

Это можно назвать «медициной введения», то есть профилактика и коррекция нарушений с помощью веществ, предназначенных или для компенсации недостающих (диета, фитотерапия, БАДы и пр.), или для блокирования, подавления вредных веществ, или для воздействия на какой-либо патологический признак (боль, сердцебиение, повышенное АД, гипертермия и т.д.). К «медицине введения» относится питание. По словам академика Д.Ф.Чеботарева, питание – практически единственное средство, пролонгирующее видовую продолжительность жизни на 25-40 %.

В качестве средства, защищающего печень, большой интерес в последние годы вызывает ограничение питания, главным образом по калорийности пищи. Существуют различные варианты диет, продлевающих жизнь, но главное должно выражаться в следующем – пища должна быть качественно полноценной, но количественно недостаточной, то есть она должна содержать все необходимые биологически активные вещества, но по калорийности – уступать обычному рациону. Этот метод показал удивительные результаты. Оказалось, что ограниченная диета, по данным разных авторов, продлевала жизнь подопытных животных на 30-80%. При этом, чем в более раннем возрасте ее начинали применять, тем большей была прибавка. Было установлено, что использование этой диеты и во второй половине жизни приводит к тем же результатам. Однако в настоящее время в рационе большинства людей преобладает пища, богатая жирами животного происхождения, употребляется много сладких и мучных блюд. В то же время овощи, фрукты, зелень растительные масла употребляются в явно ограниченных количествах.

В основе построения рациона лиц пожилого и старческого возраста лежит принцип энергетической сбалансированности между калорийностью потребляемой пищи и фактическими энерготратами организма. Интенсивность обмена у пожилых и старых людей снижается в прямом соответствии с увеличением возраста. В старческом организме снижаются энерготраты и основной обмен, уменьшается физическая активность, сокращается мышечная масса тела. Это ведет к закономерному снижению потребности в пищевых веществах и энергии. Рекомендуемая калорийность составляет 1900-2000 ккал для женщин старше 60 лет и 2000-2500 ккал для мужчин того же возраста. В стареющем организме снижен биосинтез гормонов, белковых структур, ресинтез тканей, замедлены процессы энзимообразования, в том числе синтез ферментов, расщепляющих белково-липидные комплексы. Одновременно с этим распад белка и потеря его организмом возрастают. Вместе с тем установлено, что ограничение питания, в том числе снижение белкового состава рациона, понижающее иммунную активность в молодом возрасте, у пожилых людей вызывает обратное действие – активность факторов клеточного и гуморального иммунитета возрастает.

Поэтому в старческом возрасте целесообразно снизить физическую норму белка до 1 г на 1 кг массы тела. Важно обеспечить оптимальную пропорцию между животным и растительными белками в рационе 1:1. При этом из белков животного происхождения следует отдать предпочтение белкам рыбы и молочнокислых продуктов, но только пониженной жирности. Мясо и, в меньшей степени, рыба, богаты пуриновыми основаниями – источником образования в организме мочевой кислоты, способствующей возникновению гиперурикемии с формированием мочекислого диатеза и подагры.

Кроме того, процесс переваривания и усвоения белков животного происхождения наиболее сложен, в то же время активность ферментов в старости снижена. Наряду с этим мясо и птица являются источниками экзогенного холестерина. Эти соображения заставляют рекомендовать ограниченное использование мясных блюд и блюд из птицы, отдавая предпочтение рыбе. Белок рыбы значительно легче переваривается и усваивается, в сравнении с белками мяса и птицы, а выделенные из пелагических рыб омега-3 жирные кислоты способствуют снижению уровня триглицеридов и холестерина низкой плотности, активизируют функцию иммунной системы и восстанавливают целостность клеточных мембран.

Индивидуальные оптимальные корригирующие нутритивно-метаболические программы

Оптимальное питание подразумевает, прежде всего, использование рациональных, сбалансированных по нутриентному составу пищевых рационов, включающих разнообразные традиционные продукты питания, дополненные, при необходимости, специализированными (функциональными) пищевыми продуктами, нутрицевтиками и фармаконутриентами, которые являются незаменимыми факторами питания.

Включение специализированных пищевых продуктов, нутрицевтиков и фармаконутриентов в рационы питания с целью их оптимизации этиопатогенетически оправдано, так как они имеют декларированный, сбалансированный состав по основным эссенциальным макро- и микронутриентам, отличаются на фоне минимальных ферментативных и энергетических затрат быстротой приготовления и оптимальностью усвоения. Это позволяет:

• достаточно легко и быстро, не повышая калорийность рациона, ликвидировать повсеместно обнаруживаемый у большинства населения России дефицит витаминов, минеральных веществ и других микронутриентов;
• индивидуализировать питание конкретного человека в зависимости от его индивидуальных потребностей, существенно отличающихся не только по полу, возрасту, интенсивности физической нагрузки, но и в связи с генетически обусловленными особенностями биохимической конституции.

Эпидемиологические исследования, проведенные сотрудниками института Питания РАМН в различных регионах России, свидетельствуют о том, что более чем у 50% больных, госпитализированных в хирургические и терапевтические стационары, имеют выраженные нарушения пищевого статуса в результате недостаточности питания или вследствие хронических заболеваний, особенно желудочно-кишечного тракта.

Существенное значение в недостаточности питания и усвоении диетического рациона имеет и состояние пациента, особенно в период снижения аппетита, диспепсических расстройств и т.п., что приводит к уменьшению фактического потребления пищи или отказу от ее приема, особенно при сопутствующих дисфункциях системы пищеварения, когда пациент не может не только нормально переварить, но и усвоить состав предложенного пищевого рациона питания. Кроме того, учитывая то, что витамины и минералы выполняют кофакторную и коферментную функции энзимов, при их круглогодичных дефицитах в рационах питания естественно предположить одновременные отклонения функциональной активности многих органов и систем организма, то есть формирования полисистемных дисфункций. При отсутствии своевременного медицинского вмешательства данное состояние может реализоваться в полисистемный патологический симптомокомплекс, например, метаболический синдром.

Подтверждением этого служат данные медицинской статистики, подтверждающие рост полисистемной патологии у пациентов. Одновременные отклонения в системе метаболического гомеостаза при проживании в состоянии нарушенной адаптации, при хронических неинфекционных заболеваниях, а также критических состояниях определяют многокомпонентность программы коррекции метаболических нарушений и нутритивной поддержки.

В период, когда естественный путь восполнения прогрессирующих дефицитов основных питательных веществ исключен или значительно ограничен, особое значение в комплексе лечебных и реабилитационно-профилактических мероприятий приобретает включение специализированных продуктов питания, а также натуральных продуктов на основе гидробионтов, продуктов пчеловодства, лекарственных и пищевых растений и пр. (нутрицевтиков и фармаконутриентов) в лечебные и реабилитационнопрофилактические пищевые рационы. При составлении индивидуальных оптимальных коррегирующих нутритивно-метаболических программ необходимо учитывать пол и возраст пациента, характер его профессиональной деятельности, национальную принадлежность, регион проживания, наличие диагностированной патологии, степень компенсации патологического процесса, сопутствующее фармакологическое сопровождение и т.п.

Выбор тех или иных специализированных продуктов питания, нутрицевтиков и фармаконутриентов для включения в реабилитационные и профилактические программы в каждом конкретном случае должен носить строго индивидуальный характер, что позволит в максимально возможной степени:

• легко и быстро, не повышая калорийность рациона, ликвидировать дефицит витаминов, минеральных веществ и других микронутриентов, индивидуализировать
• питание конкретного здорового человека в зависимости от потребностей, существенно отличающихся не только по полу, возрасту, интенсивности физической нагрузки, но и в связи с генетически обусловленными особенностями биохимической конституции,
• удовлетворить измененные физиологические потребности в пищевых веществах человека с нарушенным гомеостазом,
• одновременно с восполнением недостаточного поступления с пищей необходимых для жизнедеятельности макро- и микронутриентов, парафармаконутриенты могут быть использованы в качестве вспомогательных средств в реабилитационых и профилактических программах таких широко распространенных состояний, как ожирение, атеросклероз, заболевания системы пищеварения, ИНСД, иммунодефицита и пр.

Под оптимальным питанием следует понимать правильно организованное и соответствующее физиологическим ритмам (завтрак, обед, ужин) снабжение хорошо приготовленной, питательной и вкусной пищей, содержащей адекватное количество незаменимых факторов питания, необходимых для развития и функционирования.

Оптимальное питание подразумевает прежде всего использование сбалансированных по составу рационов, включающих разнообразные традиционные продукты питания, специализированные (функциональные) пищевые продукты, нутрицевтики и фармаконутриенты.

Кроме того, при составлении индивидуальных реабилитационно-профилактических нутритивных программ, включающих оптимальное питание, нутрицевтики и фитофармаконутриенты для восстановления нарушенных функций органов и систем организма, возможно комбинировать специализированные пищевые продукты, нутрицевтики и фармаконутриенты, не опасаясь негативных взаимодействий, снижения эффективности ребилитационно-профилактических мероприятий или увеличения токсичности.

Более того, именно комбинация данных компонентов позволяет обеспечить адекватную индивидуальную оптимизацию рационов питания, повысить их терапевтический эффект. Кроме того, такая тактика в организации нутрициологической поддержки пациентов позволяет снижать дозу и сроки использования синтетических фармакологических средств при их совместном применении, минимизирует негативные эффекты синтетических лекарственных средств на органы и системы организма. Это особенно оправдано в восстановлении нарушенных функций органов и систем организма при сочетанной патологии, которая все чаще диагностируется у пациентов, обращающихся за медицинской помощью, так как комбинация нескольких синтетических фармакологических средств, в данной ситуации, способствует полипрагмазии.

Не отрицая приоритетной роли белковой обеспеченности индивидуального оптимального рациона питания, а также индивидуального назначения специализированных пищевых продуктов (метаболически направленные смеси, сбалансированные смеси и т.п.), необходимо учитывать обеспеченность реабилитационно-профилактических схем и другими эссенциальными веществами, играющими важную роль в регуляции метаболизма, поддержании оптимального гомеостаза и высокого адаптационного потенциала организма: пищевыми волокнами, витаминами, минералами, полиненасыщенными жирными кислотами, особенно класса омега-3, продуктами обладающими пре- и пробиотической активностью и т.п. Важно в данной ситуации, выбирать натуральные продукты, которые оказывают системные биологические и физиологические эффекты на организм, способствующие не только восстановлению нарушенной функциональной активности его органов и систем, но восполняющие дефицит эссенциальных пластических и энергетических веществ, приводя к повышению функциональныхрезервов организма и антистрессового потенциала. Кроме того, выбор таких «универсальных» продуктов не только минимизирует и упрощает составление реабилитационных и профилактических программ, но и делает их более понятными и привлекательными не только с физиологической, но с экономической стороны.

С учетом этого наиболее аргументированным видится включение в реабилитационно-профилактические программы метаболически направленных и сбалансированных белково-витаминно-минеральных смесей, которые включаются в рационы питания при уже диагностируемой патологии, то есть имеют четкий «адрес» воздействия – определенную систему организма или орган, на срок достижения компенсации патологического процесса, например, специализированные (функциональные) продукты и сбалансированные смеси.

Функциональные пищевые продукты могут назначаться дополнительно к основному рациону питания при дефицитах веса или у больных с нарушением функции желудочно-кишечного тракта, часто сопровождающихся нарушением процессов переваривания пищи и ассимиляции нутриентов после оперативных вмешательств, тяжелых травм, инсультов и пр. Эти продукты могут приниматься вместо 2 или 3 приемов пищи основного рациона при коррекции избыточной массы тела, метаболическом синдроме и т.п.

При необходимости в рационы питания с целью их оптимизации в условиях нормальной жизни здоровых людей наряду со специализированными пищевыми продуктами могут включаться нутрицевтики (витаминно-минеральные комплексы, ПНЖК класса ω-3, пищевые волокна и т.п.) и фармаконутриенты, изготовленные из натурального и природного сырья (лекарственные и пищевые растения, продукты пчеловодства, морепродукты, пре- и пробиотики, органы животных – цитамины и др.).

Решение проблем адаптации к агрессивным для организма условиям окружающей среды, а так же информационного прессинга, должно выглядеть в качестве масштабных программ, базирующихся на применении безопасных продуктов, обладающих защитным действием по отношению к неблагоприятным факторам среды обитания.

1 октября 2011 г.

Отчет о научно-исследовательской работе

Основным патологическим состоянием, возникающим при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в частности при ишемической болезни сердца (ИБС), является гипоксия. Клинические данные свидетельствуют о том, что перспективным направлением в борьбе с гипоксией является использование фармакологических средств, уменьшающих гипоксию и повышающих устойчивость организма к кислородной недостаточности.

Особый интерес представляют лекарственные средства метаболического действия, целенаправленно влияющие на обменные процессы при гипоксии. Это препараты различных химических классов, их действие опосредуется различными механизмами: улучшением кислород-транспортной функции крови, поддержанием энергетического баланса клеток, коррекцией функции дыхательной цепи и метаболических нарушений клеток тканей и органов . Подобными свойствами обладают антигипоксанты (Актовегин, Гипоксен, Цитохром С), антиоксиданты (Убихинон композитум, Эмоксипин, Мексидол) и цитопротекторы (триметазидин), которые широко используются в клинической практике .

Антигипоксанты

Антигипоксанты — препараты, способствующие улучшению утилизации организмом кислорода и снижению потребности в нем органов и тканей, суммарно повышающие устойчивость к гипоксии.

Актовегин — мощный антигипоксант, активирующий метаболизм глюкозы и кислорода. Антиоксидантное действие Актовегина обусловлено высоко супероксиддисмутазной активностью, подтвержденной атомно-эмиссионной спектрометрией . Суммарный эффект всех этих процессов заключается в усилении энергетического состояния клетки, особенно в условиях исходной ее недостаточности.

Накопленный клинический опыт отделений интенсивной терапии позволяет рекомендовать введение высоких доз Актовегина: от 800-1200 мг до 2-4 г для профилактики синдрома реперфузии при остром инфаркте миокарда, после проведения тромболитической терапии или балонной ангиопластики, при тяжелой хронической сердечной недостаточности (ХСН) .

Гипоксен — антигипоксант, улучшающий переносимость гипоксии за счет увеличения скорости потребления кислорода митохондриями и повышения сопряженности окислительного фосфорилирования. Его применение возможно при всех видах гипоксии.

Цитохром С — ферментный препарат, является катализатором клеточного дыхания. Железо, содержащееся в Цитохроме С, обратимо переходит из окисленной формы в восстановленную, в связи с чем применение препарата ускоряет ход окислительных процессов. При применении препарата возможны аллергические проявления.

Антиоксиданты

Антиоксиданты — соединения различной химической природы, способные обрывать цепь реакций свободнорадикального перекисного окисления липидов или непосредственно разрушать молекулы перекисей. Антиоксиданты участвуют в уплотнении структуры мембраны, что уменьшает доступность кислорода к липидам.

Убихинон (коэнзим Q10) — эндогенный антиоксидант и антигипоксант с антирадикальным действием. Он защищает липиды биологических мембран от перекисного окисления, предохраняет ДНК и белки организма от окислительной модификации.

Защитная роль коэнзима Q10 при ИБС обусловлена его участием в процессах энергетического метаболизма кардиомиоцита и антиоксидантными свойствами. Клинические исследования последних десятилетий показали терапевтическую эффективность коэнзима Q10 в комплексном лечении ИБС, артериальной гипертензии, атеросклероза и синдрома хронической усталости . В терапии больных ИБС Убихинон композитум может сочетаться с бета-адреноблокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Накопленный клинический опыт позволяет рекомендовать применение коэнзима Q10 и как средство профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Лечебные дозы Убихинона составляют 30-150 мг/сут, профилактические — 15 мг/сут.

Препарат малоэффективен у больных с низкой толерантностью к физической нагрузке, при наличии высокой степени стенозирования коронарных артерий.

Эмоксипин является синтетическим антиоксидантным средством, обладающим широким спектром биологического действия. Он ингибирует свободнорадикальное окисление, активно взаимодействует с перекисными радикалами липидов, гидроксильными радикалами пептидов, стабилизирует клеточные мембраны. Может комбинироваться с изосорбида-5-мононитратом, что позволяет достичь большего антиангинального и противоаритмического эффектов, предотвратить развитие сердечной недостаточности.

Мексидол — оксиметилэтилпиридина сукцинат. Подобно Эмоксипину, Мексидол является ингибитором свободнорадикальных процессов, но оказывает более выраженное антигипоксическое действие.

Основные фармакологические эффекты Мексидола: активно реагирует с перекисными радикалами белков и липидов; оказывает модулирующее действие на некоторые мембрансвязанные ферменты (фосфодиэстеразу, аденилатциклазу), ионные каналы; обладает гиполипидемическим действием, снижает уровень перекисной модификации липопротеидов; блокирует синтез некоторых простагландинов, тромбоксана и лейкотриенов; оптимизирует энергосинтезирующие функции митохондрий в условиях гипоксии; улучшает реологические свойства крови, подавляет агрегацию тромбоцитов.

Клинические исследования подтвердили эффективность Мексидола при расстройствах ишемического генеза, в том числе при различных проявлениях ИБС.

Цитопротекторы

В последнее время возрос интерес к метаболическому направлению в лечении стабильных форм ИБС. Метаболически действующие препараты потенциально могут сохранить жизнеспособность миокарда (гибернирующий миокард) до проведения операции по восстановлению коронарного кровотока. Метаболическая терапия направлена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. Нормализация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах является важным и перспективным подходом к лечению больных ИБС.

Возможные пути цитопротекции:

Торможение окисления свободных жирных кислот (триметазидин, ранолазин);

Усиление поступления глюкозы в миокард (раствор глюкоза-натрий-инсулин);

Стимуляция окисления глюкозы (L-Карнитин);

Восполнение запасов макроэргов (фосфокреатин);

Улучшение трансмиокардиального транспорта NAD+/NADH (аминокислоты);

Открытие К+-АТФ-каналов (Никорандил).

Из известных в настоящее время миокардиальных цитопротекторов наиболее изученным препаратом с доказанными антиангинальным и антиишемическим действиями является триметазидин, реализующий свое действие на клеточном уровне и воздействующий непосредственно на ишемизированные кардиомиоциты. Высокая эффективность триметазидина в лечении ИБС объясняется его прямым цитопротекторным антиишемическим действием. Триметазидин, с одной стороны, перестраивает энергетический метаболизм, повышая его эффективность, с другой — уменьшает образование свободных радикалов, блокируя окисление жирных кислот .

Механизм действия триметазидина связан:

С ингибированием 3-кетоацил-КоА-тиолазы, приводящим к снижению бета-окисления жирных кислот и стимуляции окисления глюкозы;

Оптимизацией функции миокарда в условиях ишемии за счет снижения продукции протонов и ограничения внутриклеточного накопления Na + и Ca 2+ ;

Ускорением обновления мембранных фосфолипидов и защитой мембран от повреждающего действия длинноцепочечных ацильных производных.

Таким образом, противоишемическое действие триметазидина осуществляется на уровне миокардиальной клетки за счет изменения метаболических превращений, что позволяет клетке повысить эффективность использования кислорода в условиях его сниженной доставки и таким образом сохранить функции кардиомиоцита.

Триметазидин на российском фармацевтическом рынке представлен такими препаратами, как «Предуктал» (Франция), «Триметазид» (Польша), «Триметазидин», «Римекор» (Россия).

В многочисленных исследованиях убедительно продемонстрирована высокая антиангинальная и антиишемическая эффективность триметазидина у больных ИБС как при монотерапии, так и в комбинации с другими лекарственными средствами . Препарат не менее эффективен в лечении стабильной стенокардии, чем бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция, однако наибольшую эффективность он проявляет в сочетании с основными гемодинамическими антиангинальными препаратами. К преимуществам триметазидина относится отсутствие гемодинамических эффектов, что позволяет назначать препарат независимо от уровня артериального давления, особенностей сердечного ритма и сократительной функции миокарда.

Триметазидин может быть назначен на любом этапе лечения стенокардии в составе комбинированной антиангинальной терапии для усиления эффективности бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и нитратов у следующих категорий больных:

С впервые выявленной стенокардией напряжения;

У которых не удается достичь терапевтического эффекта гемодинамическими антиангинальными препаратами;

У лиц пожилого возраста;

С дисфункцией левого желудочка;

• С сахарным диабетом;

  С синдромом слабости синусового узла;

  У которых традиционные антиангинальные препараты вызывают побочные эффекты;

  У лиц с выраженными побочными эффектами на фоне лечения антиангинальными препаратами.

Триметазидин позволяет уменьшить дозу препаратов, оказывающих побочные действия, улучшая общую переносимость лечения.

Важными моментами являются отсутствие противопоказаний, лекарственной несовместимости, а также его хорошая переносимость. Нежелательные реакции возникают очень редко и всегда слабо выражены. Это позволяет применять препарат лицам пожилого возраста, при наличии сахарного диабета и других сопутствующих заболеваний.

Данных о влиянии триметазидина на отдаленные исходы и сердечно-сосудистую смертность у больных ИБС пока нет, поэтому целесообразность его назначения в отсутствие стенокардии или эпизодов безболевой ишемии миокарда не установлена.

Нормализация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах является важным и перспективным подходом к лечению больных ХСН. Метаболическая терапия у таких больных должна быть нацелена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. Однако работ, посвященных изучению особенностей действия триметазидина у больных ХСН, крайне мало .

В связи с этим на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова было проведено исследование с целью определить пределы и возможности триметазидина в комплексной терапии больных ХСН, осложнившей течение ИБС.

В исследование было включено 82 больных ХСН II-III функциональных классов по NYHA, осложнившей течение ИБС. В их числе было мужчин — 67, женщин — 15, средний возраст составил 62,2 ± 7,3 года. Перед включением в исследование у всех пациентов была достигнута стабилизация состояния на фоне терапии сердечными гликозидами, диуретиками, бета-адреноблокаторами в индивидуально подобранных дозах. Все больные были распределены в две группы: в первую (основную) группу вошли 40 больных, которым к комплексной терапии был добавлен триметазидин в дозе 60 мг/сут и ИАПФ эналаприл в дозе 5-10 мг/сут; вторую (контрольную) группу составили 42 больных, которым к комплексной терапии был добавлен только эналаприл без триметазидина. Между группами не было достоверных различий по возрасту, полу, давности заболевания, ФК ХСН. Длительность наблюдения составила 16 нед.

Клиническую эффективность терапии оценивали по динамике функционального класса ХСН. Всем больным проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ с оценкой среднесуточной частоты сердечных сокращений (ЧСС), общего количества эпизодов депрессии сегмента ST, максимальной величины депрессии сегмента ST. Тренды сегмента ST расценивались как ишемические при его горизонтальном снижении не менее чем на 1 мм относительно точки J продолжительностью 1 мин и более. Антиишемический эффект считали достоверным, если количество эпизодов ишемии миокарда уменьшалось на 3 и более и/или суммарная депрессия сегмента ST сокращалась на 50% и более. Также оценивался характер нарушений ритма сердца: количество изолированных желудочковых экстрасистол (ЖЭ), парных ЖЭ, наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ), эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ), пробежек наджелудочковой тахикардии (НЖТ). Критериями антиаритмического эффекта считали уменьшение изолированных ЖЭ на 50%, парных ЖЭ — на 90% при полном устранении эпизодов ЖТ.

Для оценки толерантности к физической нагрузке больным проводился тредмил-тест. Критериями положительной пробы являлись типичный приступ стенокардии и/или стойкая горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм и более. При анализе результатов тредмил-теста оценивались максимальная мощность выполненной нагрузки и общая продолжительность нагрузки.

С целью оценки состояния внутрисердечной гемодинамики пациентам проводилось эхокардиографическое исследование с оценкой следующих морфофункциональных параметров сердца: размер левого предсердия (ЛП), см; конечно-диастолический размер (КДР)Я, см; конечно-систолический размер (КСР), см; фракция выброса (ФВ) левого желудочка, %.

Клинические и инструментальные исследования проводили до и через 16 недель непрерывной терапии.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием стандартных методов статистики, включая вычисление непарного критерия t Стьюдента. Все данные представлены в виде средних стандартных отклонений (М ± m).

Анализ динамики ФК ХСН показал, что через 16 недель лечения у 28% больных первой группы и у 26% больных второй группы было достигнуто улучшение клинического состояния и переход в более низкий ФК ХСН. Количество больных III ФК уменьшилось в первой группе с 50 до 27,5%, во второй — с 64,3 до 30,9%. Количество больных II ФК увеличилось до 67,5 и 66,7% соответственно. На фоне лечения в обеих группах появились больные I ФК: 5% — в первой группе и 2,4% — во второй. В целом ФК ХСН снизился на 11% (р < 0,05) и 10% (р < 0,05) соответственно (табл.).

По данным холтеровского мониторирования ЭКГ исходно у больных, включенных в исследование, были получены следующие данные: НЖЭ зарегистрированы у всех больных в обеих группах; у 9 больных первой группы и у 7 больных второй группы были зарегистрированы пробежки НЖТ. У всех больных регистрировались изолированные ЖЭ, в том числе потенциально опасные для жизни ЖЭ высоких градаций: парные ЖЭ и эпизоды неустойчивой ЖТ.

Через 16 недель лечения в первой группе количество парных ЖЭ уменьшилось на 57,6% (р < 0,05), во второй — на 28,8% (р < 0,05), количество эпизодов неустойчивой ЖТ — на 58,3% (р < 0,05) и 36,8% (р < 0,05) соответственно, количество изолированных ЖЭ — на 23,6% (р > 0,05) и 6,9% (р > 0,05) соответственно, количество НЖЭ — на 26,4% (р 0,05) и 10,8% (р > 0,05) соответственно.

Ни у одного больного, получавшего терапию триметазидином, не было зарегистрировано вновь появившихся парных ЖЭ или эпизодов неустойчивой ЖТ.

По данным холтеровского мониторирования ЭКГ отмечено и достоверное уменьшение суточного количества эпизодов депрессии сегмента SТ в первой группе на 55,5% (р < 0,05), во второй — на 23,3% (р < 0,05).

Улучшение клинического состояния больных сопровождалось улучшением морфофункциональных параметров сердца, более выраженным у больных первой группы, получавших триметазидин. Через 16 недель непрерывного лечения отмечено уменьшение КДР в первой группе на 4,7% (р < 0,05), во второй — на 2,1% (р < 0,05); КСР — на 7,5% (р < 0,05) и 4,8% (р < 0,05) соответственно; ФВ возросла в первой группе на 13,7% (р < 0,05), во второй группе — на 10,4% (р < 0,05).

Результаты тредмил-теста дают объективное подтверждение высокой антиангинальной и антиишемической активности триметазидина: максимальная мощность нагрузки у больных первой группы возросла на 12,3% (р < 0,05), у больных второй группы — на 6,7% (р < 0,05), общая продолжительность нагрузки возросла на 16,8% (р < 0,05) и на 8,2% (р < 0,05) соответственно.

Таким образом, четкое представление о патофизиологических механизмах повреждения миокардиальных клеток в условиях ишемии и гипоксии, в основе которых лежат метаболические нарушения, обусловливают необходимость включения антиоксидантов и антигипоксантов в комплексную терапию стабильных форм ИБС.

Нормализация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах также является чрезвычайно важным и перспективным подходом к лечению больных ИБС, осложнившейся развитием хронической сердечной недостаточности. Добавление к традиционной терапии больных ХСН метаболического препарата триметазидина позволяет добиться более выраженной динамики клинических проявлений заболевания и более выраженного улучшения морфофункциональных параметров сердца. Наряду с антиангинальными и антиишемическими эффектами, триметазидин оказывает также положительное влияние на сократительную функцию миокарда левого желудочка и снижает эктопическую активность сердца за счет уменьшения электрической нестабильности ишемизированного миокарда.